OBERLANDESGERICHT KOBLENZ URTEIL

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1 Geschäftsnummer: 10 U 1437/07 16 O 186/04 LG Koblenz Verkündet am 11. Juli 2008 B. Schäfer, Justizbeschäftigte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle des Oberlandesgerichts OBERLANDESGERICHT KOBLENZ IM NAMEN DES VOLKES URTEIL in dem Rechtsstreit E M, Kläger und Berufungskläger, - Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte g e g e n Krankenversicherung AG, Beklagte und Berufungsbeklagte, - Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte

2 2 Der 10. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Koblenz hat durch den Vorsitzenden Richter am Oberlandesgericht Weiss, die Richterin am Oberlandesgericht Schwager- Wenz und die Richterin am Oberlandesgericht Zeitler-Hetger auf die mündliche Verhandlung vom 6. Juni 2008 für R e c h t erkannt: Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil der 16. Zivilkammer des Landgerichts Koblenz vom 25. Oktober 2007 abgeändert und wie folgt neu gefasst: Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 8.826,47 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21. Januar 2003 zu zahlen. Die Beklagte hat die gesamten Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

3 3 G R Ü N D E : I. Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten einer Heilbehandlung. Der Kläger ist bei der Beklagten seit 1991 krankenversichert. Im Dezember 2002 unterzog er sich wegen eines Prostatakarzinoms einer Behandlung nach der HIFU- Methode, bei welcher mit hochfrequentem focussiertem Ultraschall das Tumorgewebe durch Hitze zerstört wird. Die Behandlung erfolgte ambulant und wurde dem Kläger von den behandelnden Ärzten mit insgesamt 8.826,47 in Rechnung gestellt. Die Parteien streiten darüber, ob es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen gehandelt hat und die Kosten deshalb dem Kläger von der Beklagten zu erstatten sind. Von einer weiteren Darstellung des Sach- und Streitstandes wird abgesehen und insoweit auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie auf das erstinstanzliche Urteil Bezug genommen. Das Landgericht hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens die medizinische Notwendigkeit der Behandlung, welcher sich der Kläger unterzogen hat, verneint und die Klage abgewiesen. II. Die zulässige Berufung ist begründet. Der Kläger kann von der Beklagten aufgrund des zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrages über die Krankenversicherung die Erstattung der Kosten für die Prostatabehandlung, welcher er sich unterzogen hat, verlangen, da es sich bei der Behandlung seines Prostatakarzinoms mit hoch focussiertem Ultraschall nach der HIFU-Methode um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des 1 Abs. 2 AVB (= 1 Abs. 2 MB/KK) gehandelt hat, deren Kosten die

4 4 Beklagte gemäß dem Versicherungsvertrag zwischen den Parteien dem Kläger zu erstatten hat. Nach 1 (2) Satz 1 MB/KK 94 ist Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung, der die Leistungspflicht des Versicherers auslöst, die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Steht es wie hier außer Streit, dass die ärztliche Behandlung wegen einer Krankheit im Sinne dieser Klausel durchgeführt worden ist, muss der Versicherungsnehmer darlegen und im Bestreitensfall beweisen, dass es sich bei der Behandlung um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt hat (BGH VersR 1996, 1224). Der Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung umfasst jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleich zu achten, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist. Bei der Prüfung, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig im Sinne des 1 (2) MB/KK 94 anzusehen ist, ist ein objektiver Maßstab anzulegen (BGH a.a.o). Die objektive Anknüpfung bedeutet, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommt. Gegenstand der Beurteilung können vielmehr nur die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung sein. Demgemäß liegt eine medizinisch notwendige Heilbehandlung dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung wird im Allgemeinen dann auszugehen sein, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken (BGH a.a.o.; Senatsurteile vom 9. Februar U 604/99-; VersR 2001, 1417 und vom 17. Februar U 664/05 -; VersR 2007, 680).

5 5 Die Frage, ob eine Behandlung nach diesen Grundsätzen als medizinisch notwendig anzusehen ist, kann nur im Einzelfall unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilmethode entschieden werden. Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, die mit der Anwendung einer neuen, noch nicht allgemein eingeführten Methode verbunden ist, kann entgegen der Auffassung des Landgerichts nicht mit der Begründung verneint werden, dass es bereits eine andere, allgemein anerkannte und geeignete Behandlungsmethode zur Behandlung der vorliegenden Erkrankung gibt. Durch diese Auffassung würde jeglicher medizinischer Fortschritt unterbunden. Es ist vielmehr für die angewandte neue Methode zu prüfen, ob diese zur Heilung, Linderung und Verhinderung der Ausbreitung der in Rede stehenden Erkrankung geeignet ist, so dass es medizinisch vertretbar war, sie anzuwenden. Der Annahme einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung steht nicht entgegen, dass eine Behandlungsmethode noch nicht in der wissenschaftlichen Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist. Liegen solche Veröffentlichungen vor, können sie zwar für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung von Bedeutung sein; andererseits wird auf eine bisher fehlende Veröffentlichung die Verneinung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung nicht gestützt werden können. Bedeutsam für die Beurteilung der Behandlungsmethode kann es schließlich sein, ob diese vor dem Zeitpunkt ihrer Durchführung beim Versicherungsnehmer bereits anderweitig erprobt worden ist. Haben Behandlungen schon zuvor in einer Anzahl stattgefunden, die Aussagen jedenfalls darüber zulässt, ob die Behandlung die mit ihr erstrebte Wirkung wahrscheinlich zu erreichen geeignet ist, kann darin ein besonders aussagekräftiger Umstand für die Beurteilung der Notwendigkeit der Heilbehandlung zu erkennen sein (BGH a.a.o.). Das Landgericht hat bei seiner Entscheidung die dargelegten Grundsätze nicht beachtet und insbesondere auch nicht dem beauftragten Sachverständigen die rechtlichen Kriterien für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit vorgegeben. Es hat weiterhin nicht hinreichend berücksichtigt, dass die Wahl der Behandlungsmethode grundsätzlich vom Versicherungsnehmer und seinem behandelnden Arzt zu treffen ist, wenn mehrere als vertretbar in Betracht kommende Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen. Der Versicherer darf in diesem Fall die Erstattung der Kosten nicht deshalb ablehnen, weil er und seine beratenden Ärzte

6 6 eine andere Behandlung für angezeigt gehalten haben, sondern lediglich dann, wenn die gewählte Behandlungsmethode nicht geeignet ist, das angestrebte Behandlungsziel zu erreichen. Unter Auswertung des vom Landgericht eingeholten Gutachtens des Sachverständigen PD Dr. S... sowie unter Berücksichtigung der vom Kläger vorgelegten Unterlagen ergibt sich, dass die vom Kläger gewählte Behandlungsmethode zur Behandlung eines Prostatakarzinoms grundsätzlich im Sinne einer Heilung dieser Erkrankung geeignet ist, so dass sie eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellt, deren Kosten nach den Versicherungsbedingungen zu erstatten sind. Der Sachverständige PD Dr. S... selbst legt in seinem Gutachten zur Wirkungsweise der HIFU-Methode dar, dass der focussierte Ultraschall zu einer intensiven Erhitzung im Zielbereich und zu einer direkten Zerstörung des dortigen Gewebes führe, ohne das umgebende Gewebe zu schädigen. Aus dieser Darlegung folgt, dass die Methode grundsätzlich geeignet ist, eine Zerstörung und Beseitigung der Krebszellen zu erreichen und damit zu einer Heilung des Prostatakarzinoms zu führen. Dies wird dadurch weiter gestützt, dass der Sachverständige selbst ausführt, dass dieses Therapieverfahren vielversprechende Ergebnisse zeigt. Schon aus dieser kurzen Stellungnahme wird deutlich, dass die HIFU-Methode auf einem wissenschaftlich nachprüfbaren Behandlungsansatz beruht, also in den Bereich der Schulmedizin gehört, und dass sie ebenso wie die nach Auffassung des Sachverständigen vorzuziehende Operation oder die Strahlenbehandlung eine kurative, d. h. heilende Behandlungsmethode ist. Soweit er sie als alternative Behandlungsmethode ansieht und der Auffassung ist, dass für alternative Behandlungsmethoden eine Pflicht zur Kostentragung seitens des Versicherers nicht besteht und dass eine Behandlung nur dann medizinisch notwendig ist, wenn sei allgemein anerkannt ist, verkennt er den Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung im Sinne des Versicherungsrechts, wie er oben dargelegt ist, der ihm allerdings fehlerhaft vom Landgericht weder vor Erstattung des schriftlichen Gutachtens noch im Rahmen seiner Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung vorgegeben und erläutert worden war. Gleiches gilt, soweit er ausführt, dass er für notwendig nur die Behandlung halte, die durch Studien gesichert sei. Aus der oben angeführten

7 7 Entscheidung des Bundesgerichtshofs ergibt sich, dass dies nicht erforderlich ist, um die medizinische Notwendigkeit zu bejahen. Auch der Umstand, dass der Sachverständige die HIFU-Therapie als experimentelles Verfahren ansieht, vermag nicht zu widerlegen, dass es sich hierbei um eine medizinisch notwendige und damit erstattungsfähige Heilbehandlung handelt. Im Übrigen hat der Kläger durch eine Vielzahl von wissenschaftlichen Veröffentlichungen belegt, dass diese Behandlungsmethode intensiv erforscht wird. Weiterhin hat der Sachverständige selbst in seiner Anhörung vor dem Landgericht dargelegt, dass es im Zeitpunkt der Behandlung des Klägers im Jahr 2002 bereits etwa Verfahren (d.h. durchgeführte Behandlungen) gegeben habe. Auch dies spricht dafür, dass diese Behandlung in Bezug auf den Kläger als geeignet und vertretbar und somit als medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen angesehen werden kann. Da somit der Anspruch des Klägers auf Erstattung der Kosten für die von ihm gewählte Behandlungsmethode begründet ist, ist auf seine Berufung das landgerichtliche Urteil abzuändern und seiner Klage stattzugeben. Die Nebenentscheidungen beruhen auf 91, 708 Nr. 10, 713 ZPO. Die Revision wird nicht zugelassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen gemäß 543 Abs. 2 ZPO n. F. nicht gegeben sind. Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 8.826,47 festgesetzt. Weiss Schwager-Wenz Zeitler-Hetger