Fragebogen. Ananmnese. Besteht im Moment oder bestand vor kurzem ein grippaler Effekt? Ja O Nein O

Transkript

1 Fragebogen Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße, Hausnummer: Postleitzahl: Ort: Telefon: Beruf: Körpergröße: Gewicht: Alter: Versicherung: Ananmnese Besteht im Moment oder bestand vor kurzem ein grippaler Effekt? Ja O Nein O Beschreiben sie bitte ihre aktuellen Beschwerden: Wann traten die Beschwerden das erste Mal auf? Wann kommen die Beschwerden am häufigsten vor? (Beispiele: Morgens, Mittags, Abends, unregelmäßig, ständig, unter Anstrengung, in Ruhe) Haben sich die Beschwerden: Verbessert? Wenn Ja, seit wann? Verschlechtert? Wenn Ja, seit wann? Sind bei ihnen akute oder chronische Erkrankungen bekannt? Ja O Nein O - 1 -

2 Sind ihre Beschwerden von bestimmten Faktoren abhängig? Ja O Nein O Wetter Ja O Nein O Aufregung/Stress Ja O Nein O Aufenthaltsort Ja O Nein O Körperliche Belastung Ja O Nein O Schadstoffkontakt Ja O Nein O Sonstiges: Klagen ihre Mitbewohner bzw. Arbeitskollegen über ähnliche Beschwerden? Ja O Nein O Vermuten Sie Schadstoffe als Ursache ihrer Beschwerden? Ja O Nein O Vermuten Sie Elektrosmog (Magnetfelder, Handymasten usw.) als Ursache? Ja O Nein O Wenn Ja, wie und wann geraten sie mit diesen in Kontakt? Wurden durch labormedizinische Messungen/Untersuchungen bei ihnen Schadstoffe oder negative Umweltfaktoren festgestellt? Ja O Nein O Wurden Entgiftungen oder entgiftende Maßnahmen durchgeführt? Ja O Nein O Jetzige Medikamenteneinnahme: Cortison Präparate? Ja O Nein O Immunsupressiva? Ja O Nein O Blutverdünnende Mittel? Ja O Nein O Blutdrucksenkende Mittel? Ja O Nein O Lipidsenker? Ja O Nein O Cholesterin senkende Präparate? Ja O Nein O Schmerzmittel? Ja O Nein O Beruhigungs- bzw. Schlafmittel? Ja O Nein O Vitaminpräparate? Ja O Nein O Abfuhrmittel? Ja O Nein O - 2 -

3 Mineralien? Ja O Nein O Haben sie besondere Ernährungsgewohnheiten (z.b. vegan) Bestenn bei ihnen Nahrungsmittelunverträglichkeiten? Ja O Nein O Haben sie normalen Appetit? Ja O Nein O Haben sie schmerzen beim Wasserlassen? Ja O Nein O Ist ihr Stuhlgang normal? Ja O Nein O Wenn Nein, was für Beschwerden haben sie? Wie viel trinken sie am Tag? Wie viel davon ist Wasser? Wie oft trinken sie Kaffee, Tee, oder Cola-Getränke? Kaffee: Tee: Cola Getränke: Nehmen sie alkoholische Getränke zu sich? Ja O Nein O Wenn Ja, wie oft und welche? Rauchen sie? Ja O Nein O Ex-Raucher seit: Wie viele Zigaretten rauchen sie/haben sie täglich geraucht? Sind sie oft (passiv) Zigarettenrauch ausgesetzt? Ja O Nein O - 3 -

4 Treiben sie Sport oder Bewegungsausgleich? Ja O Nein O Wenn Ja, welchen und wie oft? Haben sie empfindliche Zähne? Ja O Nein O Wurden Entgiftungstherapien durchgeführt? Ja O Nein O Wenn Ja, wann und welche? Wurden bei ihnen Laboruntersuchen durchgeführt? Ja O Nein O Sind Kauen und Mundöffnung behindert? Ja O Nein O Muskelschmerzen im Kopfbereich? Ja O Nein O Knirschen oder pressen Sie? Ja O Nein O Lippenpressen / Zungenpressen? Ja O Nein O Beobachten Sie Kiefergelenkknacken? Ja O Nein O Kiefergelenkschmerzen? Ja O Nein O Kieferknochenschmerzen? Ja O Nein O Haben / hatten Sie Probleme mit Betäubungsspritzen? Ja O Nein O Wenn Ja, welches Betäubungsmittel? Gab es Operationen im Kieferbereich? Ja O Nein O Wenn Ja, wann und wo? Haben Sie Füllungen, Kronen, Brücken aus: Ja O Nein O Gold? Ja O Nein O Legierung? Ja O Nein O Keramik? Ja O Nein O Welche? - 4 -

5 Amalgam? Ja O Nein O Kunststoff? Ja O Nein O Welcher? Haben Sie einen herausnehmbaren Zahnersatz? Ja O Nein O Wenn Ja, seit wann und aus welchem Material? Leiden Sie unter Metallgeschmack im Mund? Ja O Nein O Wurde eine Zahnimplantation durchgeführt? Ja O Nein O Wenn Ja, wann und welches System? Wurden Knochenersatzmaterialien oder Regenerationsmembranen eingesetzt? Ja O Nein O Wenn Ja, wann und welche? Haben Sie einen Unfall oder Verletzungen im Gesicht / am Kiefer erlitten? Wenn Ja, wann und welche? Besteht / bestanden: Zahnfleischblutungen? Ja O Nein O Tendenz zur Bildung von Beläge auf Zähne? Ja O Nein O Tendenz zur Bildung von Beläge auf Zunge? Ja O Nein O Tendenz zur Bildung von Beläge auf Schleimhäute? Ja O Nein O Beobachten Sie Zahnwanderungen, Verschiebungen? Ja O Nein O Ist Zahnverlust durch Zahnlockerung eingetreten? Ja O Nein O Wurde bereits eine Zahnfleischbehandlung durchgeführt? Ja O Nein O Wenn Ja, wann? Hatten Sie eine kieferorthopädische Behandlung? Ja O Nein O Wenn Ja, wann? Wann war ihre letzte Röntgenuntersuchung: CT: Kernspin: DVT: Panoramaröntgenbild: Einzelzahnröntgen: - 5 -

6 Waren Sie schon mal bei uns in Behandlung? Ja O Nein O Wenn ja wann: Wer hat Sie empfohlen? Sind in Ihrer Familie folgende Erkrankungen aufgetreten? Asthma Ja O Nein O Chronische Bronchitis Ja O Nein O Allergien / Neurodermitis Ja O Nein O Diabetes mellitus Ja O Nein O Herzerkrankungen Ja O Nein O Nervenerkrankungen Ja O Nein O Neurologische Erkrankungen Ja O Nein O Krebserkrankungen Ja O Nein O Welcher Tumor? Litten oder leiden Sie unter folgenden Erkrankungen? Augenerkrankungen (z.b.: Beeinträchtigung der Sehfähigkeit, Star,Lichtempfindlichkeit)? Ja O Nein O Ohrenerkrankungen (z.b.: Ohrenschmerzen, Hörsturz, Schwerhörigkeit, Tinnitus)? Ja O Nein O Infektionskrankheit (z.b.: Nasennebenhöhlenentzündungen, Otitis, Rhinitis, Pharyngitis)? Ja O Nein O Hauterkrankungen? Ja O Nein O Allergien? Ja O Nein O Diabetes mellitus? Ja O Nein O Wenn Ja, spritzen Sie Insulin? Ja O Nein O eingestellt mit Tabletten? eingestellt mit Diät? - 6 -

7 Blutgerinnungsstörung? Ja O Nein O Schilddrüsenerkrankungen? Ja O Nein O Neurologische (Nerven-)Erkrankungen? Ja O Nein O Epilepsie Ja O Nein O Lungenerkrankungen (z.b.: Asthma)? Ja O Nein O Herzerkrankungen? Ja O Nein O Angeborene oder erworbene Herzfehler? Ja O Nein O Klappenfehler? Ja O Nein O Kappenprothese? Ja O Nein O Herzschrittmacher? Ja O Nein O Herzoperationen? Ja O Nein O Herzinfarkt? Ja O Nein O Wenn Ja, wann? Hohen Blutdruck? Ja O Nein O Niedriger Blutdruck? Ja O Nein O Gefäßerkrankungen (Thrombosen, Embolie, Krampfader, arterielle Verschlusskrankheit)? Ja O Nein O Magenerkrankungen? Ja O Nein O Darmerkrankungen? Ja O Nein O Lebererkrankungen? Ja O Nein O Gallenerkrankungen? Ja O Nein O Bauchspeicheldrüsenerkrankungen? Ja O Nein O Nieren und Harnwegerkrankungen? Ja O Nein O Immunerkrankungen? Ja O Nein O Skelett-, Gelenk- und Muskelerkrankungen? Ja O Nein O Geschlechtserkrankungen? Ja O Nein O Psychische Erkrankungen? Ja O Nein O Krebserkrankungen? Ja O Nein O Metastasen? Sind Sie operiert worden? Ja O Nein O Wenn Ja, wann und woran? Leiden oder litten sie an einer Pilzerkrankung? Ja O Nein O Wenn Ja, wann? Sind diese Pilze bekannt? Ja O Nein O - 7 -

8 Wurden bei ihnen therapeutische Maßnahmen gegen Krebs unternommen? Ja O Nein O Durchgemachte Kinderkrankheiten: Sind sie gegen bestimmte Krankheiten geimpft worden? Ja O Nein O Hatten sie Nebenwirkungen? Haben sie Fernreisen durchgemacht (z.b. Asien, Afrika) Ja O Nein O Hatten sie einen Sport oder Autounfall? Ja O Nein O Hatten sie ein Schleudertrauma? Ja O Nein O Wenn Ja, wann? Haben sie Beschwerden an der Wirbelsäule? Ja O Nein O Wurden bei ihnen Implantate oder künstliche Gelenke eingesetzt? Ja O Nein O Gynäkologie: Nur von Frauen auszufüllen Erste Periode im Alten von wie viel Jahren? Letzte Periode: Sind / waren die monatlichen Blutungen regelmäßig? Ja O Nein O Wenn Nein, was für Unregelmäßigkeiten gab es? Waren die monatlichen Blutungen von großen Schmerzen begleitet? Ja O Nein O Hatten sie wiederkehrende bakterielle Entzündungen (z.b. pseudomonas aeruginosa) Ja O Nein O Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft? Ja O Nein O Wie viele schwangerschaften hatten sie? Ja O Nein O Erkrankungen der Gebärmutter? Ja O Nein O Erkrankungen der Brustdrüse? Ja O Nein O - 8 -

9 Soziale Fragen: Sind sie verheiratet? Ja O Nein O Wenn Ja, seit wann? Leben sie alleine? Ja O Nein O Wenn Ja, seit wann? Haben sie Geschwister? Ja O Nein O Haben sie Kinder? Ja O Nein O Wenn Ja, nennen sie Geschlecht und Alter: Welche Arbeitsplatzbelastungen kommen bei ihren Tätigkeiten in Frage? Mit welchen Schadstoffen bzw. Arbeitsstoffen hatten bis jetzt Kontakt? Vermuten sie Schimmelpilzbefall in ihrer Wohnungs? Ja O Nein O Wann wurde die letzte große Wohnungssanierung ausgeführt? Kommen sie in ihrer Freizeit mit Schadstoffen in Kontakt? Ja O Nein O Wenn Ja, mit welchen? Besitzen sie Haustiere? Ja O Nein O Werden in ihrem Wohn- oder Arbeitsumfeld Pestizide oder Insektenvernichter versprüht? Ja O Nein O Wenn Bekannt, welche? Sind in ihrer Nähe: Tankstellen? Ja O Nein O ` Funkwellenübertragungsmasten? Ja O Nein O Kläranlagen/Fabriken/Müllverbrennunganlagen? Ja O Nein O Bauernhöfe und Landwirtschaftliche Anbaugebiete? Ja O Nein O - 9 -

10 Bisherige Behandlungen und Krankenhausaufenthalte Immunologic Dental Clinic Ort, Datum und Unterschrift