Die duale Finanzierung aus volkswirtschaftlicher und versorgungspolitischer Sicht

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1 Gerecht, nachhaltig, effizient Perspektiven für eine Reform der Krankenversicherung - Tagung am 13. Mai 2013, Berlin - Die duale Finanzierung aus volkswirtschaftlicher und versorgungspolitischer Sicht Prof. Dr. Jürgen Wasem unter Mitwirkung von Dr. Sarah Mostardt, Dr. Anke Walendzik und Dr. Rebecca Jahn Alfried Krupp von Bohlen und Halbach- Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement Universität Duisburg-Essen 1

2 Eine mir wichtige Vorbemerkung 2

3 Überblick: 1. Was soll unter dualem System verstanden sein? 2. Kriterien zur Beurteilung des dualen Systems 3. Anwendung der Beurteilungskriterien auf das duale System 4. Schlussbemerkungen 3

4 1. Was soll unter dualem System verstanden sein? Geltung der heutigen Spielregeln für GKV und PKV bei versichertem Personenkreis, Rechtsformen, Beitragskalkulation, Leistungsgewährung, Vergütungssystemen etc. Insbesondere darunter auch: dauerhafte Option für die freiwillig in der GKV-Versicherten, zur PKV wechseln zu können und ihrer Pflicht zur Versicherung mittels einer PKV-Vollversicherung nachzukommen 4

5 Überblick: 1. Was soll unter dualem System verstanden sein? 2. Kriterien zur Beurteilung des dualen Systems 3. Anwendung der Beurteilungskriterien auf das duale System 4. Schlussbemerkungen 5

6 2. Kriterien zur Beurteilung des dualen Systems Finanzielle Ergiebigkeit Nachhaltigkeit Verteilungsgerechtigkeit in der Finanzierung Verteilungsgerechtigkeit in der Versorgung Gewährleistung der Versorgungssicherheit Innovationen in der Versorgung Steuerungsfähigkeit der Versorgung Wettbewerbswirkungen im Krankenversicherungssystem 6

7 Überblick: 1. Was soll unter dualem System verstanden sein? 2. Kriterien zur Beurteilung des dualen Systems 3. Anwendung der Beurteilungskriterien auf das duale System 4. Schlussbemerkungen 7

8 Finanzielle Ergiebigkeit Der GKV-Teil des dualen Systems leidet bekanntlich unter einem systematischen Lag der Einnahmenbasis (s. nächste Folie) Dieser ist partiell auf die Dualität zurückzuführen In welchem Umfang er bei Abschaffung der Dualität geschlossen würde, hängt von der Ausgestaltung in einem einheitlichen Versicherungssystem ab voraussichtlich würde nur eine teilweise Schließung hierdurch möglich 8

9 Index Determinanten des strukturellen Finanzierungsproblems der GKV GKV-Leistungsausg. je M. BIP je Einwohner BPE je Mitglied Jahr

10 Nachhaltigkeit Kontroverse Positionen aufgrund einer heterogenen Konzeptualisierung von Nachhaltigkeit und streitiger Analyse der Wirkungen des Kapitaldeckungsverfahrens In der PKV praktiziertes Kapitaldeckungsverfahren kann u.u. zu höherer Kapitalbildung in der dt. Volkswirtschaft als beim Umlageverfahren führen und aufgrund des offenen Charakters der Volkswirtschaft ggfs. eine reale Lastenverschiebung in die Zukunft ermöglichen insofern wohlfahrtssteigernder Effekt Von anderen werden diese möglichen Effekte des Kapitaldeckungsverfahrens in der nationalen und internationalen ökonomischen Diskussion bestritten; teilweise wird vielmehr auf die Risiken der Kapitalmärkte und potentiell wohlfahrtsmindernde Effekte verwiesen 10

11 Verteilungsgerechtigkeit in der Finanzierung Die individuelle Wahlmöglichkeit eines Teils der GKV-Versicherten zwischen einem System mit einkommensabhängigen Beiträgen und Familienversicherung und einem System mit risikoabhängigen Beiträgen und Individualprinzip (geringfügig modifiziert durch Annahmezwang für den Basistarif) verletzt die Prinzipien der horizontalen und vertikalen Gerechtigkeit in der Finanzierung Das in der PKV im Grundsatz angewendete Äquivalenzprinzip kann eo ipso im Rahmen bestimmter ethischer Ansätze durchaus als verteilungsgerecht interpretiert werden, nicht aber in der Verbindung mit der Wahlmöglichkeit zwischen beiden Systemen Insoweit die Kapitaldeckung in der PKV eine intertemporale Lastenverschiebung ermöglicht (was wie gesagt umstritten ist), ist ein höheres Maß an intergenerationeller Gerechtigkeit realisiert als im Umlageverfahren der GKV 11

12 Verteilungsgerechtigkeit in der Versorgung Operationalisiert sich insbesondere als Zugangsgleichheit und Orientierung des Zugangs und der Versorgung am Bedarf Bezüglich der Kapazitäten ist im niedergelassenen Bereich eine hohe Korrelation zwischen kleinräumiger Angebotsdichte und Anteil der PKV- Versicherten gezeigt Bezüglich der Terminvergabe ist eine Bevorzugung von (besser vergüteten) PKV-Versicherten gezeigt, allerdings wurden bislang nicht sehr zeitkritische Behandlungsanlässe untersucht Bezüglich der Interventionen ist eine höhere Durchdringung der PKV- Versicherten mit neuen Medikamenten (keine Budgets!) und eine höhere Invasivität bei ärztlichen Maßnahmen (finanziell attraktiv!) gezeigt, Ergebnisse bezüglich des Outcomes sind m.w. nicht untersucht 12

13 Gewährleistung der Versorgungssicherheit Die höhere Vergütung für die Behandlung von PKV-Versicherten führt zu erheblichen Mehrumsätzen, insbesondere (aber nicht nur) in der ambulanten ärztlichen Versorgung Die Mehrumsätze sind sehr ungleich zwischen Regionen und Arztgruppen verteilt In einigen Bereichen sind diese Mehrumsätze wohl bei Investitionsentscheidungen zwingend einkalkuliert Bei Abschaffung des dualen Systems und Übergang zu Vergütung auf GKV- Niveau würden diese Mittel c.p. fehlen Entscheidet sich der Gesetzgeber zur Kompensation der Mehrumsätze, wird er insbesondere zu regeln haben, ob die Kompensationsmittel den individuellen Honorarverlust ausgleichen sollen oder in der interregionalen Verteilung nach dem bisherigen Vergütungsvolumen in der GKV bzw. nach dem Versorgungsbedarf im einheitlichen Versicherungssystem eingesetzt werden sollen 13

14 Innovationen in der Versorgung Neue Arzneimittel und neue ärztliche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden diffundieren aufgrund des dualen Systems rascher im deutschen Gesundheitswesen Bewertung ist ambivalent: Garant für Innovationen? oder Erschwerung der Steuerung durch Diffusion auch solcher Innovationen, die keinen nachgewiesenen Zusatznutzen bzw. keine nachgewiesene Kosteneffektivität haben? 14

15 Steuerungsfähigkeit der Versorgung In GKV und PKV stoßen unterschiedliche Idealtypen zur Steuerung der Versorgung aufeinander: Sachleistungsprinzip mit Steuerung über Verträge zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern in der GKV Steuerung über Risikoselektion bei der Geschäftsanbahnung und über Kostenerstattung mit Steuerung über die Ausgestaltung der Versicherungspolice im Verhältnis Versicherer Versicherter in der PKV Begrenzte Wirksamkeit des PKV-Steuerungsinstrumentariums daher auch der Ruf nach dem Gesetz-/Verordnungsgeber Gegenseitiges Lernen im dualen System? 15

16 Wettbewerb im Krankenversicherungssystem Der System-Wettbewerb an der Schnittstelle GKV-PKV ist überwiegend dysfunktional, da ihm verzerrte Preissignale zugrunde liegen Ob die Existenz des Abwanderungsrisikos im politischen Prozess einen umfangreicheren Leistungskatalog der GKV beschert hat als bei Abschaffung der Dualität kann kontrovers diskutiert werden; für die Entscheidungen der Kassen über ihre Nutzung der Spielräume im Leistungsrecht gilt dies vermutlich Ablösung des dualen Systems durch ein einheitliches Versicherungssystem ist nicht identisch mit Einheitsversicherung Ausgestaltung des Wettbewerbs im einheitlichen Versicherungssystem hängt von zahlreichen Faktoren ab, die (überwiegend auch unabhängig von der Dualität) gesetzgeberischer Gestaltung zugänglich sind 16

17 Überblick: 1. Was soll unter dualem System verstanden sein? 2. Kriterien zur Beurteilung des dualen Systems 3. Anwendung der Beurteilungskriterien auf das duale System 4. Schlussbemerkungen 17

18 4. Schlussbemerkungen Die Bewertung des dualen Systems und des System- Wettbewerbs ist nicht schwarz-weiß Auf der grünen Wiese würde allerdings wohl niemand ein System so ausgestalten Die Idee Kein duales System keine 2-Klassen-Medizin springt vermutlich zu kurz Dass es allerdings möglich ist, sich aus der GKV und ihren verteilungspolitisch cum grano salis als gerecht angesehenen interpersonellen vertikalen und horizontalen Verteilungswirkungen zu verabschieden, um zu (zumindest zum Wechselzeitpunkt) niedrigeren Beiträgen einen bevorzugten Zugang im Versorgungssystem zu erfahren, will nicht so recht einleuchten 18

19 Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit und freue mich auf eine anregende Diskussion Kontakt: Prof. Dr. Jürgen Wasem Universität Duisburg-Essen Tel.: /-4537 Fax: