Ich hatte zum ersten Mal keine Schmerzen!

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1 Pflegepraxis Expertenstandard Schmerzmanagement implementiert: Ich hatte zum ersten Mal keine Schmerzen! Andrea Besendorfer und Bettina Schmidt Schmerzen beeinträchtigen das physische und psychische Wohlbefinden und schränken so die Lebensqualität erheblich ein. Um die Schmerzen bei einer Behandlung für die Patienten so weit wie möglich zu reduzieren und die Qualität der Pflege zu steigern, hat sich die Chirurgische Abteilung des Klinikums Dortmund an der modellhaften Implementierung des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege beteiligt. Ein Jahr nach der Einführung zieht die Projektgruppe Bilanz. Aufgrund einer körperlichen oder seelischen Beeinträchtigung Schmerzen zu erleiden, ist wohl eine der größten menschlichen Sorgen. Wenn ich nur keine Schmerzen habe!, hört man immer wieder. Man ist bereit, viel auszuhalten, wenn es sein muss aber auf keinen Fall Schmerzen. In einem Akutkrankenhaus wie dem Klinikum Dortmund liegt es in vielen Bereichen aber fast in der Natur der Sache, dass Patienten Schmerzen erleben, sei es bei Untersuchungen oder im Zusammenhang mit therapeutischen oder pflegerischen Maßnahmen. Sie führen zu schmerzhaften Erfahrungen, werden aber oft nicht mit einer adäquaten Schmerztherapie verbunden. Um den Patienten in Zukunft unnötiges Leid zu ersparen, hat das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) vor rund einem Jahr einen Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege herausgegeben. Die Entwicklung dieses dritten von insgesamt fünf nationalen Expertenstandards wird vom Bundesministerium für Gesundheit Tabelle 1 und Soziale Sicherung unterstützt und zwar im Rahmen des Modellprogramms zur Förderung der medizinischen Qualitätssicherung. Den Kern dieses Expertenstandards bilden eine systematische Schmerz-Ersteinschätzung und -erfassung sowie S1a Die Pflegefachkraft verfügt über das notwendige Wissen zur systematischen Schmerzeinschätzung. S1b Die Einrichtung stellt zielgruppen-spezifische Einschätzungs- und Dokumentationsinstrumente zur Verfügung. S1a* Das notwendige Wissen zur systematischen Schmerzeinschätzung wird in Fortbildungen und während der praktischen Anwendung vermittelt. S1b Die Schmerzintensität wird mittels der Numerischen Rangskala der Firma Mundipharma gemessen. Patienten in der Intensivstation, für die diese Skala nicht anwendbar ist, nutzen die Visuelle Rangskala. Zur Schmerzdokumentation werden die Bögen Schmerzeinschätzung und Protokoll der Schmerzeinschätzung genutzt. Die Pflegefachkraft P1 erhebt zu Beginn des pflegerischen Auftrages, ob der Patient Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat. Ist dies nicht der Fall, wird die Einschätzung in individuell festgelegten Zeitabständen wiederholt. führt bei festgestellten Schmerzen oder schmerzbedingten Problemen eine systematische Schmerz-Ersteinschätzung mittels geeigneter Instrumente durch. wiederholt die Einschätzung der Schmerzintensität sowie der schmerzbedingten Probleme in Ruhe und bei Belastung/Bewegung in individuell festzulegenden Zeitabständen. P1* Während des Aufnahmegespräches (innerhalb der ersten vier Stunden nach der Ankunft des Patienten in der Station) wird der Patient nach Schmerzen bzw. schmerzbedingten Problemen gefragt. Hat der Patient keine Schmerzen, wird er direkt nach Übernahme aus dem Operationssaal/dem Aufwachraum/der Intensivstation danach gefragt und im Anschluss daran mindestens einmal pro Schicht bzw. nach individuell festgelegten Zeitabständen. Hat der Patient Schmerzen, werden diese mittels der Numerischen bzw. der Visuellen Rangskala erfasst und diese Werte zusammen mit den Beschreibungen der Schmerzqualität und -dauer dokumentiert. Die Schmerzqualität wird insbesondere bei Patienten mit tumorbedingten chronischen Schmerzen erhoben. Jeder Patient mit Schmerzen wird mindestens einmal pro Dienst oder in individuell festgelegten Zeitabständen nach der Schmerzintensität und -qualität in Ruhe oder bei Belastung (zum Beispiel bei der Mobilisation) befragt. Alle Informationen und daraus abgeleiteten geplanten Maßnahmen werden dokumentiert. E1 Eine aktuelle, systematische Schmerzeinschätzung und Verlaufskontrolle liegen vor. E1* Die Schmerzdokumentation befindet sich in jeder Patientendokumentation und zeigt die aktuelle, systematische Schmerzeinschätzung sowie deren Verlaufskontrolle. * Ab hier wird beschrieben, was in der Chirurgie des Klinikums Dortmund unter dem oben genannten Kriterium verstanden wird. standardisierte Schmerzschemata, die an die Patienten und deren spezielle Situation angepasst sind. Ziel des Schmerzmanagements ist es, bei akuten Schmerzen Schmerzfreiheit und bei chronischen Leiden eine Linderung zu erzielen. Da-

2 rüber hinaus können dadurch die beträchtlichen Kosten verringert werden, die durch schmerzbedingte Komplikationen und eine daraus resultierende längere Verweildauer im Krankenhaus sowie durch die Chronifizierung von Schmerzen entstehen. State of the art Der Entstehungsprozess eines solchen Expertenstandards folgt immer demselben Schema. Zunächst bildet sich zum jeweiligen Thema eine Gruppe aus pflegepraktischen und pflegewissenschaftlichen Fachleuten. Sie erarbeiten gemeinsam mit dem Lenkungsausschuss des DNQP den Standard inhaltlich. Der Aufbau, bestehend aus den Kriterien Struktur, Prozess und Ergebnis, bleibt von Thema zu Thema unverändert. Während einer Konsensuskonferenz wird der Standard der pflegerischen Fachöffentlichkeit vorgestellt. Bevor er jedoch endgültig verabschiedet wird, muss seine Praxistauglichkeit überprüft werden. Dabei gilt es Aufschluss über seine Akzeptanz zu gewinnen und herauszufinden, welche Voraussetzungen für eine dauerhafte Implementierung notwendig sind. Hierzu wählt das DNQP deutschlandweit etwa 20 Modellpflegeeinheiten aus, um das Normenwerk in einem Projekt in der Praxis zu testen. Ein solches Vorgehen ist eine typische Verfahrensweise im Rahmen der Qualitätsentwicklung. Ein weiteres Ziel eines solchen Implementierungsprojektes besteht darin, die Akzeptanz und Verbreitung des Expertenstandards zu forcieren. Seine Inhalte sind zwar in keinem Gesetz verankert, haben aber dennoch Gesetzescharakter. Sie spiegeln das aktuelle nationale und internationale pflegewissenschaftliche Wissen zu dem jeweiligen Thema wider und sind deshalb ein wichtiger ethischer und rechtlicher Maßstab für die Pflege. Die Einführung des Standards stellt einen wichtigen Bestandteil der Qualitätsentwicklung dar. Deshalb hat sich auch das Klinikum Dortmund dafür entschieden, diesen Expertenstandard in die Pflegepraxis zu implementieren. Einstimmiges Ja zum Projekt Bei der Auswahl der Projektstation innerhalb einer Pflegeeinrichtung müssen vor allem zwei Bedingungen beachtet werden: Es gilt nicht nur die Ansprüche des DNQP zu erfüllen, sondern vor allem auch herauszufinden, welche Anliegen und Vorstellungen die Beteiligten in der Klinik hegen, und diese entsprechend zu berücksichtigen. In allen Expertenstandards wird eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Berufsgruppen gefordert: Für das Schmerzmanagement ist diese Zusammenarbeit nicht nur unvermeidbar, sondern bisweilen auch sehr anspruchsvoll. Bei den ersten Diskussionen zur Implementierung des Standards am Klinikum Dortmund wurde die Frage aufgeworfen: Wollen Pflegende sich nun auch noch um die Schmerztherapie kümmern? In Gesprächen mit der Geschäftsführung Pflege, den Chef- und Oberärzten, den Pflegedienst- und Stationsleitungen entstand ein sehr konstruktives Ergebnis: Sowohl der Chefarzt der Chirurgie als auch der Chefarzt der Anästhesieabteilung, deren Oberärzte, die Pflegedienstleitung und die Stationsleitung der Projektstation wollten das Projekt durchführen. Dieser Konsens war entscheidend für die erfolgreiche Umsetzung. Die ausgewählte Projekt-Station gehört zur Allgemeinchirurgie im Klinikzentrum Mitte*. Dort können bis zu 35 Patienten behandelt und gepflegt werden, von denen vier in einem Überwachungsbereich untergebracht werden können. Im Projektzeitraum waren in der Projektstation 12,3 Vollzeitstellen mit Pflegenden und zweieinhalb Vollzeitstellen mit anderen Mitarbeitern besetzt. Die Pflegeorganisation orientiert sich konsequent am System der Bereichspflege. Tab. 2: Einteilung in Schmerzschemata Schwere der Operation Patienten mit kleinen Operationen Patienten mit mittleren Operationen Patienten mit großen Operationen Beispiele für Operationen Struma Leistenhernie laparoskopische Darmresektionen konventionelle Gallenblasenoperationen chirurgische Eingriffe am Ösophagus chirurgische Eingriffe am Pankreas Kasten: Auszug Schmerzschema 1 Einteilung in Schmerzschemata Schmerzschema 1 Schmerzschema 2 Alle Patienten ohne Periduralkatheter erhalten eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA). Für alle Patienten, die keine PCA bekommen können, gilt Schmerzschema 3. Operationstag schmerzfreie Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum (nicht mehr als 2,5 g Novalgin im Aufwachraum) zwei Stunden nach Aufnahme in die Station: - vierstündlich 1 g Novalgin in 100 ml NaCl 0,9 % intravenös oder - 40 Tropfen Novalgin per os (zum Beispiel 15, 19, 23, 3 Uhr) - bei Schmerzen >3/10: 0,2 mg Temgesic sublingual, maximal achtstündlich * Das Klinikum Dortmund verfügt über zwei Standorte: das Klinikzentrum Mitte und das Klinikzentrum Nord. erster postoperativer Tag Option: Entscheidung bei der Visite vierstündlich 40 Tropfen Novalgin per os

3 Pflegepraxis Phasen der Implementierung Die Phasen der modellhaften Einführung eines Expertenstandards sind vom DNQP vorgegeben und haben insgesamt einen zeitlichen Umfang von sechs Monaten. Die Vorbereitungsphase dient lediglich der Organisation und geht der Standardeinführung voraus. Zum eigentlichen Implementierungsprojekt gehören die Phasen Fortbildung, Anpassung des Expertenstandards an die besonderen Anforderungen der Zielgruppe der Modellpflegeeinheit, Einführung/Anwendung des Expertenstandards und Datenerhebung mit einem standardisierten Audit-Instrument. Phase II Anpassung an die Zielgruppe In dieser Phase setzte sich die Projektgruppe intensiv mit den einzelnen Kriterien des Expertenstandards auseinander. Damit eine vergleichende Analyse und eine Qualitätsentwicklung möglich waren, blieben die Kernaussagen des Expertenstandards unverändert, das heißt, alle vorgegebenen Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien wurden umgesetzt. Jedoch wurde der Expertenstandard auf die Struktur und die Patienten der Station abgestimmt und damit beispielsweise im Bereich der Prozesskriterien konkretisiert, ohne das Qualitätsniveau des Standards aufzugeben. Tabelle 1 zeigt ein Beispiel, wie das erste Standardkriterium für die Zielgruppe Abb. 1: Systematische Schmerzeinschätzung und Verlaufskontrolle Abb. 2: Schmerzfreiheit und Schmerzen unter 3/ % 100% 100% % 96,3% 100% 95% P R O Z E N T ,5% P R O Z E N T ,5% E1.1 E1.2 E1.3 E1.4 K R I T E R I E N 0 E2.1 E2.2 E2.3 E2.4 E2.5 K R I T E R I E N = Dokumentationsanalyse = Patientenbefragung = Dokumentationsanalyse = Patientenbefragung = Be Vorbereitungsphase Nach Auswahl der Projektstation gründete sich eine interdisziplinäre Projektgruppe. Beteiligt waren zwei stellvertretende Stationsleitungen, zwei Pflegende, ein Oberarzt und ein Assistenzarzt der Chirurgie, eine Oberärztin und ein Assistenzarzt der Anästhesieabteilung sowie der Leiter der Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie. Die Leitung übernahm eine Pflegewissenschaftlerin. Diese Projektgruppe tauschte sich kontinuierlich, etwa einmal pro Woche, über die verschiedenen Themen des Expertenstandards aus und hatte vorrangig die Aufgabe, die einzelnen Arbeitsschritte vor- und nachzubereiten sowie für die Verbreitung der Teilergebnisse des Projektes innerhalb des Stationsteams zu sorgen. Die Pflegenden und Ärzte der Station erhielten die Ergebnisse per . Phase I Fortbildung In einer Auftakt-Veranstaltung am 30. Januar 2004 ( Kick-off ) wurden die Beteiligten der Station über die Einführung des Expertenstandards informiert. Anhand einer anonymen Liste wurde zunächst der notwendige Fortbildungsbedarf in der Station in Bezug auf die Kriterien des Expertenstandards ermittelt. Auf der Basis dieser Ergebnisse wurden Fortbildungen zu folgenden Themen angeboten: Schmerzeinschätzung, medikamentöse Behandlung, schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen, nicht medikamentöse Therapien sowie Beratung und Schulung von Patienten und Angehörigen. Pro Thema gab es zwei Termine. Die Projektgruppenmitglieder und der Chefarzt der Anästhesieabteilung führten die Fortbildungen zwischen Januar und Mai 2004 durch. der Projektstation konkretisiert worden ist. Mit den anderen Kriterien des Expertenstandards wurde gleichermaßen verfahren. Im Februar und März 2004 erarbeitete die Projektgruppe auch die Schmerzschemata, den Algorithmus und die Schmerzdokumentation. Das Schmerzschema orientiert sich, wie Tabelle 2 zu entnehmen ist, an der Art des operativen Eingriffs. Insgesamt gibt es drei verschiedene Schmerzschemata, in denen jeweils eine standardisierte Anordnung von Medikamenten und auch eine konkrete Bedarfsmedikation für akute Schmerzen festgeschrieben ist. Der Kasten auf S.?? zeigt einen Ausschnitt aus dem ersten der drei Schmerzschemata. Bereits vor einer Operation ordnet der behandelnde Arzt dem Patienten ein solches Schmerzschema zu und legt damit die Schmerztherapie fest. Das hat den großen Vorteil, dass den Pflegenden bei der Übernahme des Patienten, beispielsweise aus dem Aufwachraum, eine schriftliche Anordnung des Arztes vorliegt, was zahlreiche Nachfragen erspart. Durch die Zuordnung zu einem Schmerzschema entfällt auch die Verordnung einer allgemeinen Bedarfsmedikation. Ein systematisches Vorgehen bei der Schmerztherapie anstelle von Einzelanordnungen erleichtert die Abläufe erheblich. Somit kann die Zufriedenheit der Patienten, der Pflegenden und der Ärzte deutlich verbessert werden. Phase III Anwendung des Standards Der Standard wurde drei Monate nach der Auftaktveranstaltung offiziell in der Projektsstation eingeführt. Bis dahin konnten die Mitarbeiter seine Anwendung ausprobieren und

4 75% die neue Schmerzdokumentation auf Praktikabilität überprüfen. Die Dokumentation wurde für brauchbar gehalten und nur in Nuancen geändert. Die Pflegenden baten darum, dass die Projektleitung sie bei den Anamnesegesprächen begleitet und unterstützt, da sie die Patienten dabei über Anwendung und Nutzen der Schmerzeinschätzungsskala informieren wollten. Dies hatte den Vorteil, dass die Informationsinhalte für den Patienten gemeinsam besprochen und intensiviert werden konnten. Außerdem gewannen die Pflegenden dadurch größere Sicherheit im Umgang mit den neuen Maßnahmen. Phase III nahm die Monate April und Mai 2004 in Anspruch. 97,4% E2.6 E2.7 fragung der Pflegenden P R O Z E N T Abb. 3: Angebot von Beratung und Schulung ,5% E5.1 Phase IV Audit Im Juli 2004 führte die Projektleitung ein Audit durch, um zu prüfen, inwieweit die Ergebniskriterien des Expertenstandards in der Praxis erfüllt worden waren. Dafür wurden Daten von 40 Patienten aus der Pflegedokumentation und durch eine Befragung mit einem speziellen Audit-Fragebogen-Patient anonym erhoben. Die Befragung dauerte durchschnittlich ungefähr 25 bis 30 Minuten pro Patient. Ergänzend dazu erhielten alle Pflegenden einen Audit-Fragebogen-Pflegepersonal zur Selbsteinschätzung. Die Erhebungsinstrumente sind vom DNQP vorgegeben, ihre Struktur orientiert sich an denen des Royal College of Nursing. Ergebnisse des Modellprojekts 86,61% E5.2 K R I T E R I E N = Dokumentationsanalyse = Patientenbefragung Die Ergebnisse lassen sich in zwei Bereiche unterscheiden. Zum einen sind es Ergebnisse, die sich auf qualitative Veränderungen in der Pflegepraxis beziehen und aus dem direkten Feedback von Patienten und Pflegenden hervorgehen, zum anderen lassen auch die Ergebnisse der Dokumentationsanalyse und der Patientenbefragung Rückschlüsse auf Veränderungen zu. Veränderungen der Pflegequalität Insgesamt äußerten die Patienten eine hohe Zufriedenheit über die geringen Schmerzen nach den Operationen. Die deutlichen Qualitätsverbesserungen der Pflege sind wohl in erster Linie auf die systematische Schmerzerfassung und -dokumentation zurückzuführen. Bereits während der pflegerischen Anamnese wurden alle Patienten in Bezug auf Schmerzen befragt. Sie erhielten Informationen zum Umgang mit der Numerischen Rangskala (NRS) und dem potenziellen Schmerzschema für ihre postoperative Versorgung. Auffällig und durchaus erfreulich war, dass während des Audits in den direkten Patientengesprächen das Thema Schmerz oftmals, wenn überhaupt, nur am Rande zur Sprache kam. Die Fragen wurden von den Patienten zwar kurz beantwortet, im Anschluss daran erzählten sie aber von vielen anderen Bereichen ihres Lebens, ihrer Erkrankung, ihren Familien oder ihren Erlebnissen im Krankenhaus aber nicht von Schmerzen. Besonders beeindruckend zeigt sich die Verbesserung in der Pflegepraxis am Beispiel einer Patientin, die sich bereits zum achten Mal wegen einer Analfistel operieren lassen musste. Die sieben früheren Operationen waren in anderen Kliniken durchgeführt worden. Die Patientin berichtete von schlimmen Schmerzen während des ersten postoperativen Tamponadenwechsels und hatte dementsprechend Angst vor dieser erneut bevorstehenden Maßnahme. Nach der jetzigen, achten Operation wurde sie nach Schmerzschema 1 behandelt. Einige Tage später, nachdem sie den ersten Tamponadenwechsel hinter sich hatte, berichtete sie glücklich und zufrieden, dass sie zum ersten Mal keine Schmerzen verspürt habe. Auch die Pflegenden äußerten sich sehr zufrieden über die Umsetzung des Expertenstandards und schätzten insbesondere die systematische Anordnung der Schmerzschemata für die Patienten, da es ihnen sehr viel Arbeit erspare. Sie könnten sich nach der Übernahme des Patienten aus dem OP direkt um die Schmerztherapie kümmern und müssten nicht mehr auf eine Anordnung warten. Beispielhafte Ergebnisse der Evaluation Ergänzend zu dieser positiven Resonanz aus der Pflegepraxis sollen beispielhaft auch einige Resultate der Dokumentationsanalyse und der Patientenbefragung dargestellt werden. Erstes Ergebniskriterium Es lautet: Eine aktuelle, systematische Schmerzeinschätzung und Verlaufskontrolle liegen vor (E 1) (DNQP 2004, S. 17). Konkret wurde die Dokumentation zu diesem Kriterium dahingehend überprüft, ob zu Beginn der pflegerischen Versorgung erhoben wurde, ob der Patient Schmerzen oder schmerzbedingte Probleme hat (E 1.1), ob bei festgestellten Schmerzen eine systematische Schmerz-Ersteinschätzung durchgeführt wurde (E 1.2) und ob eine aktuelle und systematische Verlaufskontrolle vorliegt (E 1.3). Die Patienten wurden ebenfalls zu dem Thema befragt. Sie mussten angeben, ob sie regelmäßig nach Schmerzen und schmerzbedingten Problemen (beispielsweise Bewegungseinschränkungen) gefragt wurden (E 1.4). Wie Abbildung 1 zeigt, weicht das Ergebnis in Bezug auf E 1.2 deutlich von den übrigen Resultaten ab. Die systematische Schmerz-Ersteinschätzung ist eine umfangreiche Analyse, die vor allem bei Patienten mit tumorbedingten chronischen Schmerzen wichtig ist. Jedoch ist eine solche Befragung bei Patienten mit akuten postoperativen Schmerzen nicht immer angemessen, da klar ist, wo die Schmerzen herrühren. Dadurch lässt sich erklären, aus welchem Grund dieses Kriterium nicht vollständig erfüllt wurde.

5 Pflegepraxis Zweites Ergebniskriterium Im Kriterium E 2 wird gefordert: Der Patient/Betroffene ist schmerzfrei bzw. hat Schmerzen von nicht mehr als 3/10 analog der Numerischen Rangskala (NRS) (ebd.). Zur Evaluation dieses Ergebnisses wurde die Dokumentation auf folgende Kriterien hin überprüft: E 2.1: Wurde spätestens bei Schmerzen von mehr als 3/10 analog der NRS unverzüglich eine medikamentöse Schmerzbehandlung angeboten? E 2.2: Wurde die Wirkung der medikamentösen Schmerzbehandlung in angemessenen Abständen überprüft? E 2.3: Wurde bei zu erwartenden Schmerzen präventiv ein adäquates Analgesieverfahren eingesetzt? Die Patienten wurden ebenfalls zu dem Thema befragt: E 2.4: Wurde Ihnen bei angegebenen Schmerzen unverzüglich ein Schmerzmedikament angeboten? E 2.5: Waren Sie nach der Einnahme der Medikamente schmerzfrei oder waren die Schmerzen zumindest erträglich? E 2.6: Sind Ihnen vor schmerzhaften Maßnahmen Schmerzmittel angeboten worden? Bei den Pflegenden wurde hier erhoben, ob sie die geltende Verfahrensregel zum Schmerzmanagement umsetzen konnten (E 2.7). Die Ergebnisse der Auswertung zu diesem zweiten Kriterium sind durchaus als sehr gut zu bewerten. Wenig durchgesetzt hat sich allerdings die angemessene Überprüfung der medikamentösen Schmerzbehandlung (E 2.2), wie auch aus Abbildung 2 ersichtlich wird. Laut Expertenstandard soll die Medikamentenwirkung je nach Applikationsform nach einem bestimmten Zeitraum überprüft werden: Zusammenfassung Zu den Autoren Andrea Besendorfer, Master of Science in Nursing, ist Pflegewissenschaftlerin am Klinikum Dortmund und leitete die Projektgruppe für die modellhafte Implementierung des Expertenstandards Schmerzmanagement. Vor rund einem Jahr hat das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) den Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege herausgegeben. 20 Modellpflegeeinheiten sollten die Richtlinien in der Praxis testen darunter auch die Chirurgische Abteilung des Klinikums Dortmund. Sechs Monate nach der Einführung hat die Projektgruppe die Umsetzung evaluiert. Das Fazit ist sehr positiv: Alle Beobachtungen und Daten deuten darauf hin, dass sich durch die neuen Methoden der systematischen Schmerzeinschätzung und durch die Behandlung gemäß einem standardisierten Schmerzschema die Qualität in der Pflege deutlich verbessern lässt. Deshalb soll der Standard nun auch in anderen Stationen eingeführt werden. Schlüsselwörter: Schmerzmanagement, Schmerzassessment, Schmerzschema intravenös: nach 30 Minuten per os: nach 60 Minuten sublingual: nach 30 Minuten transdermal: nach 12 bis 16 Stunden (DNQP 2004, S. 22/64). Es deutet einiges darauf hin, dass die Pflegenden die Überprüfung zwar durchgeführt, dies allerdings nicht dokumentiert haben. Einige Patienten berichteten, dass sie kurz nach der Gabe von Medikamenten erneut nach der Intensität der Schmerzen gefragt worden waren. Die Dokumentation dieser Beobachtung ist folglich noch deutlich zu verbessern. Das Schmerzmittelangebot vor schmerzhaften Interventionen nahmen die Patienten nicht immer bewusst wahr. Oft hatten sie aufgrund der Schmerztherapie sowieso keine Beschwerden, so dass sie Maßnahmen wie Mobilisation und Verbandwechsel nicht als schmerzhaft empfanden. Bettina Schmidt ist Geschäftsführerin Pflege am Klinikum Dortmund und war ebenfalls Mitglied der Projektgruppe. Fünftes Ergebniskriterium Das letzte Ergebniskriterium E 5 lautet: Dem Patienten/Betroffenen sind gezielte Schulung und Beratung angeboten worden, um ihn zu befähigen, Schmerzen einzuschätzen, mitzuteilen und zu beeinflussen (ebd.). Dazu wurde die Dokumentation dahingehend überprüft, ob Beratungen und Schulungen zum Umgang mit Schmerzen angeboten wurden (E 5.1). Die Patienten wurden gefragt, ob sie und ihre Angehörigen über den Umgang mit Schmerzen informiert worden sind. Beim Thema Beratung und Schulung besteht eine Diskrepanz zwischen dem, was von den Patienten wahrgenommen, und dem, was von den Pflegenden dokumentiert worden ist. Das geht auch aus Abbildung 3 hervor. Die Patienten gaben an, ausreichend beraten worden zu sein, die Pflegenden haben diese pflegerische Handlung aber nicht dokumentiert. Die Patienten müssen jedoch informiert worden sein, sonst hätten sie dieses Kriterium nicht so positiv bewertet. Daraus geht hervor, dass die Pflegenden auch solche Leistungen als eine wichtige pflegerische Handlung identifizieren und verstärkt dokumentieren müssen. Rückblick Die modellhafte Implementierung des Expertenstandards in der Projektstation war ausgesprochen erfolgreich. Alle Beteiligten haben mit hoher Motivation an der Umsetzung gearbeitet. Trotz einiger Neuerungen, zum Beispiel der Schmerzdokumentation, waren der Verlauf und die Arbeit in diesem Projekt unproblematisch. Auch wenn Neuerungen immer erst zu einer Steigerung des Arbeitspensums führen, haben sich diese Veränderungen gut in die Abläufe integrieren lassen. Nachdem das Schmerzschema erstellt war, erleichterte es die Arbeitsprozesse durch die rechtzeitige Anordnung der Schmerztherapie. Das war ein wichtiger Schritt, um die Zufriedenheit der Patienten und Pflegenden zu erhöhen. Trotz dieser positiven Erfahrungen sind einige Aspekte in der Umsetzung des Expertenstandards noch verbesserungswürdig, vor allem bei der Dokumentation. Das primäre Anliegen der modellhaften Implementierung des Expertenstandards war, die Praxistauglichkeit zu überprüfen. Durch dieses Projekt konnte diese insgesamt bestätigt

6 werden. Stationsinterne Strukturen und Prozesse wurden dem Standard angepasst und so die Pflegequalität weiterentwickelt. Anzeige Ausweitung auf die gesamte Chirurgie Nachdem der Expertenstandard in der Projektstation erfolgreich implementiert worden war, stellte sich die Frage, wie in der gesamten Chirurgie weiter vorgegangen werden sollte. Neben der Projektstation gibt es noch zwei weitere normale Bettenstationen und eine Intensivstation, in denen insgesamt 121 Betten bereit stehen. Die Pflegenden der anderen Stationen hatten von dem Projekt gehört, waren an dem Expertenstandard sehr interessiert und wollten ihn ebenfalls in ihre Abläufe integrieren. Das weitere Vorgehen wurde gemeinsam geplant. In der Chirurgenkonferenz sprachen sich die Mediziner dafür aus, den Expertenstandard in allen Stationen umzusetzen. Die Stationsleitungen und die Pflegedienstleitung befürworteten die Implementierung ohnehin. Nachdem der Geschäftsführung die Ergebnisse des Modellprojektes vorgestellt worden waren, beschloss sie, den Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege in der gesamten Chirurgie des Klinikums Dortmund einzuführen. Es wurde eine neue Projektgruppe gegründet, die überwiegend aus den ehemaligen Projektgruppenmitgliedern bestand. Hinzu kamen die Leitungen der übrigen Stationen und weitere Assistenzärzte der Chirurgie. Hauptaufgabe der Gruppe war es, den Expertenstandard für alle Patienten der Chirurgie anzupassen, die neuen Dokumentationsbögen in allen Stationen einzuführen, die Schmerzschemata zu modifizieren und als Standard zu implementieren. Die Projektgruppe traf sich durchschnittlich alle 14 Tage. Die Hauptverantwortung für die Umsetzung des Expertenstandards lag bei den Stationsleitungen. Die kontinuierliche Begleitung und auch Kontrolle der Pflegenden durch die Stationsleitungen ermöglichten einen ausgesprochen leichten und komplikationslosen Ablauf dieses Projektes. Fortbildungen wurden entsprechend dem Bedarf der Pflegenden in den Stationen durchgeführt; ihnen wurden darüber hinaus auch schriftliche Informationen, wie Bücher und Manuskripte zur Schmerztherapie, zur Verfügung gestellt. Die gesamte Implementierung des Expertenstandards wird mit dem Auditinstrument des DNQP im Frühjahr 2005 evaluiert. Bis dahin wird sich die Projektgruppe wiederholt treffen, um die inhaltliche Umsetzung des Expertenstandards weiter zu verfeinern. Hier gilt es insbesondere Informations- und Beratungsangebote zu dokumentieren und die noninvasiven Maßnahmen zur Unterstützung der Schmerztherapie vermehrt in die Pflegepraxis zu integrieren. Nach erfolgreichem Projektabschluss wird entschieden, in welchem Bereich des Klinikums die Implementierung des Expertenstandards fortgesetzt wird. Pfizer Andrea Besendorfer, Beurhausstraße 40, Dortmund, Literatur: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP): Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege. Fachhochschule Osnabrück, 2004,