Adjuvante Strahlentherapie

Transkript

1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Version D Adjuvante Strahlentherapie

2 Adjuvante Radiotherapie (RT) Versionen : Souchon / Blohmer / Friedrichs / Göhring / Janni / Möbus / Seegenschmiedt Version 2015: Thomssen / Kühn / Untch Budach / Wenz / Souchon

3 Vorbemerkung Diese Empfehlungen zur adjuvanten Strahlentherapie bei Brustkrebs basieren auf einer Konsensusdiskussion zwischen Experten der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) und Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) Für technische Details zur Durchführung der Strahlentherapie verweisen wir auf die entsprechenden aktualisierten Leitlinien der DEGRO 2014

4 Postmastektomie-Bestrahlung (PMRT)* der Thoraxwand Oxford / AGO LoE / GR >3 positive Lymphknoten 1a A positive Lymphknoten (hohes Risiko) 1a A positive Lymphknoten (niedriges Risiko*) 5 D +/- T3 / T4 1a A ++ pt3 pn0 R0 (ohne zusätzliche Risikofaktoren) 2b B +/- R0-Resektion nicht erreichbar (bei invasiven Tumoren) 1a A ++ Bei jungen Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko 2b C ++ Nach primärer systemischer Therapie (NACT): RT basierend auf dem prätherapeutischen Stadium vor NACT: cn+, ct3/4a-d 2a A + Verzicht auf RT bei ypt0 ypn0 nach PST (NACT)** 3b C +/- Die Indikationen zur PMRT und regionalen RT sind unabhängig von der adjuvanten systemischen Therapie 1a A * Zur Definition niedriges Risiko siehe FURTHER INFORMATION **Studienteilnahme empfohlen

5 Möglich Definiton pn1a mit niedrigem Risiko Kyndi et al. Radiother Oncol 2009: Risk for lokoregional recurrence <10%, If at least 3 out of 4 favourable criteria are present: Hormone receptor status positive Grad I Her2 negative tumor <2 cm Truong et al. IJROBP 2005: Risk for lokoregional recurrence <10%, if all or of the following 3 criteria are present: age >45 years <25% of resected LN involved Hormone receptor status positive

6 Adjuvant radiotherapy after mastectomy EBCTCG update 2014 Only patients with adequate axllary disection included Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, Lancet 2014

7 Adjuvant radiotherapy after mastectomy EBCTCG update 2014 Adjuvant RT also in case of 1 positive nodes also beneficial Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, Lancet 2014

8 Radiotherapie (RT) nach brusterhaltenden Operationen (BEO; invasive Karzinome): - Bestrahlung der Brust - < 40 Jahre J. > 65 Jahre LoE 1b B AGO ++ Konventionelle RT (25-28 Fraktionen) mit integriertem oder sequentiellem Boost Konv. RT mit integriertem oder sequentiellem Boost, oder hypofraktionierte RT mit sequentiellem Boost Niedriges Risiko: hypofraktionierte RT ohne Boost erwägen (15-16 Fraktionen) Hohes Risiko: RT wie für Jahre Ältere Pat. Individuelle Beratung einschließlich Verzicht auf RT je nach individuellem Risiko und geriatr. Einschätzung Jedes Alter (Lymphabflusswege) Bei zusätzlicher Bestrahlung der Lymphabflußwege konventionell fraktionierte RT (25-28 Fraktionen) Studienteilnahme empfohlen

9 Which hypofrationation schedule is optimal? The START B 5x 2.66 Gy/we. to 40 Gy

10 Teilbrustbestrahlung nach BEO beim invasiven Karzinom Boost-RT des Tumorbettes (verbesserte lokale Kontrolle, kein Überlebensbenefit) 1b B + < 40 Jahre 1b B Jahre 1b B ++ > 60 Jahre, G3 oder >pt1 2b B +/- Intraoperative Radiotherapie (IORT/IOERT) Als Boost-Bestrahlung vor Ganzbrust-RT 2a B + Als alleinige Radiotherapie-Massnahme (pt1pn0r0g1-2, non-lob., >50 J., kein extensives DCIS, HR+) Oxford / AGO LoE / GR IORT während Erst-Op. 50 kv 1b B +/-* IOERT während Erst-Op. 1b B +/-* Postoperative Teilbrustbestrahlung als alleinige Radiotherapie-Massnahme (bei selektionierten Pat., ASTRO Konsens) Interstitielle Brachytherapie 1b B +/-* Intrakavitäre Ballontechnik 1b B -* APBI (IMRT) 1a B -* *Studienteilnahme empfohlen

11 Boost vs no Boost: EORTC yrs (95% C.I.) Overall Survival ( =-1.4%) Boost (n=2.661) 59.7% ( ) No boost (n=2.657) 61.1% ( ) Cumulative Risk of Ipsilateral Breast Tumour Recurrence All patients 12.0% ( ) 40 years ( =11.6%) years ( =5.9%) years ( =2.96%) >60 years ( =3.0%) (Median F/U 17.2 y) 24.4% ( ) 13.5% ( ) 10.3% ( ) 9.7% ( ) 16.4% ( ) 36.0% ( ) 19.4% ( %) 13.2% ( ) 12.7% ( ) Hazard Ratio (95% C.I.) HR 1.05 ( ) n.s. HR=0.65 ( ); p< HR=0.56 ( ); p=0.003 HR=0.66 ( ); p=0.007 HR=0.69 ( ); p=0.020 HR=0.66 ( ); p=0.019 nach: Bartelink et al. Lancet Oncol 2015; 16: 47 56

12 Partial breast irradiation (IORT) vs. whole breast radiotherapy: TARGIT randomized trial all patients subgroups subgroups Vaidya et al. Lancet 2013

13 Partial breast irradiation (IOERT 21 Gy) vs. whole breast radiotherapy (WBI 50 Gy / 2 Gy) ELIOT randomized trial (n=1305) In breast recurrence Overall survival Multivariate: Risk for IBTR (suggesting WBI) Factor HR 95% CL >2 cm tumor > 3 positive LN G triple-negative Veronesi et al. Lancet Oncol 2013

14 Radiotherapie der Axilla Oxford / AGO LoE / GR Tumorresiduen nach axillärer Dissektion 5 D ++ Sentinel-Lymphknoten negativ 1 B - - Axilladissektion nicht indiziert (z.b. cn0 mit pos. SLN; s. operat. Therapie) 2a B - - Extrakapsulärer Tumorwachstum (ECS) 2b B - - Axilläre Mikrometastasen oder isolierte Tumorzellen in regionalen Lymphknoten 1b B - -

15 Axillary Dissektion oder Radiotherapie (RT) der Axilla 1-2 pos SLN: BET: keine weitere Behandlung der Axilla Oxford / AGO LoE / GR (Kriterien gemäß ACOSOG Z011) 1b B +/-* BET: Axilläre Dissektion 1b B +/-* BET: Radiotherapie der Axilla 1b B +/-* Mastektomie: Wenn eine RT der Thoraxwand indiziert ist, Axilläre Dissektion oder RT der Axilla 1b B + Kein Behandlung der Axilla (ACOSOG Z011-Krit.) 5 D +/- Wenn eine RT der Thoraxwand nicht geplant ist >=3 positive SLN Axilläre Dissektion oder RT der Axilla 5 D ++ Axilläre Dissektion 1b B ++ Radiotherapie der Axilla 1b B + *Studienteilnahme empfohlen

16 1-2 positive sentinal nodes Axillary dissection vs. axillary RT Axillary dissection vs. no (all tangential breast RT Donker et al. Lancet Oncol 2004 Giuliano et al. JAMA 2011

17 Radiotherapie (RT) der übrigen lokoregionalen Lymphabflussregionen RT der supra-/infraklavikulären Lymphregion: pn2a 1b A ++ Level III befallen 1b A ++ pn1a high risk 2b B + pn1a low risk* 2b B +/- pn0 high risk, wenn eine RT der A. mammaria interna-lnn. Indiziert ist (s. unten) 2a B +/- After NACT/NAT bei cn+(indikationen wie für PMRT) 2b B + RT der A. Mammaria-interna-Lymphabflussregion (IMC) Oxford / AGO LoE / GR pn1-pn2 und HR-positiv, wenn eine adjuvante systemische Chemotherapie erfolgt ist 1b a B + pn0 high risk mit zentral/medial gelegenen Tumoren und HR-positiv, wenn eine adjuvante systemische Chemotherapie erfolgt ist 1b a B +/- IMC-RT, wenn kardiale Risikofaktoren vorliegen oder wenn Trastuzumab gegeben wird 2b A - - * Zur Definition niedriges Risiko siehe FURTHER INFORMATION

18 Meta-analysis: whole breast (WBI)/chest wall (CW) RT vs. WBI/CWI + regional lymph nodes N+ or medial/central tumor location Comparison I: (MS+IM)+(WBI/CWI) vs. (WBI/CWI) MA.20 [16]: n=1832; HR 0.76 (95% CL ) EORTC [17]: n=4004; HR 0.87 (95% CL ) Subtotal*: n=5836; HR 0.85 (95% CL ) Comparison II: IM+(WBI/CWI+MS) vs. (WBI/CWI+MS) French [15]: n=1334; HR 0.94 (95% CL ) Subtotal: n=1334; HR 0.94 (95% CL ) Comparison I+II Total**: n=7170; HR 0.88 (95% CL ) Overall Survival p=0.011 p=0.80 p=0.012 *= fixed effect model ** = random effect model MS = medial supraclavicular LN IM = internal mammary LN Hazard Ratio LN RT better no LN RT better W. Budach et al. Radiat Oncol 2013

19 ECCO Amsterdam 2013

20 Multivariate Analysis of Overall Survival: Effect of Radiotherapy of the Internal Mammaria Lymph Nodes Adjuvant treatment n* No adjuvant reported * missing data on 40 patients 625 Chemotherapy 954 Endocrine therapy 1185 Both (endocrine th. and chemotherapy) 1200 Total 4004 (median follow-up 10.9 yrs) Hazard ratio (95%CI) 0.91 ( ) 1.05 ( ) 0.82 ( ) 0.72 ( ) 0.88 ( ) Poortmans et al. ECCO Amsterdam 2013

21 Kombination systemischer Therapien mit simultaner Radiotherapie Oxford / AGO LoE / GR Trastuzumab simultan zur Radiotherapie 2b B + Tamoxifen simultan zur Radiotherapie 2b C + AI (Letrozol) simultan zur Radiotherapie 2a B + *Bei HER2-positiven Tumoren sollte eine parasternale RT generell vermieden werden; keine simultane Trastuzumabtherapie bei parasternaler RT.

22 Radiatio im Alter nach brusterhaltender Operation Oxford / AGO LoE / GR Verzicht auf Radiotherapie der Brust bei Pat. mit niedrigem Rezidivrisiko, wenn eine adjuvante endokrine Therapie (z.b. 5 J. Tamoxifen) konsequent durchgeführt wird* 1b B + Lokalrezidiv erhöht, aber kein Einfluss auf Gesamtüberleben, Verminderung der Toxizität * Alter 70 J., pt1, pn0, HR-pos., G1-2, HER2-negativ, Resektionsrand >1 mm

23 Summary of results: No RT vs. RT in low risk patients (T1N0, ER+) Reference n local recurrence HR p OS eldery Tam Tam+RT Fyles et al. NEJM <0.001 n.s Hughes et al. JCO <0.001 n.s Kunkler et al. Lancet Oncol 2015* n.s postmenopausal Pötter et al. IJROBP <0.001 n.s *=T2 <3cm included

24 Locale recurrence No RT vs. RT in low risk patients (T1-T2<3cm,N0, ER+) Fyles NEJM 2004 Hughes JCO 2013 Pötter IJROBP 2007 Kunkler Lancet Oncol 2015 Years

25 Summary of results: No RT vs. RT in low risk patients (T1N0, ER+) Reference n Mastectomy HR p eldery Tam Tam+RT Fyles et al. NEJM no data. no data no data - Hughes et al. JCO n.s. Kunkler et al. Lancet Oncol 2015* n.s. postmenopausal Pötter et al. IJROBP no data. no data no data - *=T2 <3cm included

26 A randomised controlled trial of post-operative radiotherapy following breast-conserving surgery in a minimum-risk population. Quality of life at 5 years in the PRIME trial Functionality Quality of life Insomia Symptoms Fatique Breast symptoms Williams et al. Health Technology Assessment 2011