1. Angaben zur Person (die erhobenen Daten werden ausschließlich für Verwaltungsaufgaben der ASH erfasst)

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1 Alice-Salomon-Platz Berlin Tel. 030/ Fax: 030/ StudierendenCenter Immatrikulationsamt Eingangsstempel Ende der Bewerbungsfrist zum Wintersemster 2016/17: (Ausschlussfrist) Berufsbegleitender onlinebasierter Bachelorstudiengang Soziale Arbeit (BASA-online) B.A. Zulassungsantrag für die Sonderquoten: Bewerber/innen nach 11 BerlHG, Bildungsausländer/innen, Zweitstudienbewerber/innen, Härtefallantragsteller/innen Bitte vor dem Ausfüllen des Zulassungsantrages die Informationsbroschüre für Bewerber/innen der v.g. Sonderquoten lesen! Bewerbung zum Wintersemester 2016/17 Hochschulreife Ausland ohne Hochschulreife ( 11 BerlHG) Fachhochschulreife Ausland Zweitstudium Härtefallantrag/Antrag auf Nachteilsausgleich (sind gesondert per anzufordern) 1. Angaben zur Person (die erhobenen Daten werden ausschließlich für Verwaltungsaufgaben der ASH erfasst) Familienname: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: männlich weiblich Staatsangehörigkeit: deutsch EU welche: andere: (wenn staatenlos bitte ebenfalls angeben) Aufenthaltserlaubnis: Aufenthaltsbewilligung: Anschrift Straße und Hausnummer: Postleitzahl: Ort: ggf. zur Untermiete bei: Telefon: Schwerbehinderung (nur bei mindestens 50%) Behindertenausweis Nr.: oder Feststellungsbescheid Versorgungsamt vom:

2 2. Angaben zum gesetzlichen Auswahlverfahren Hochschulzugangsberechtigung (HZB) Art der HZB angeben Hochschulreife Ausland 11 BerlHG ohne HZB Fachhochschulreife Ausland andere, z.b. sonst., von der Senatsverwaltung für Bildung, Jugend u. Sport anerkannte HZB Datum: Durchschnittsnote: Kreis: Kreisfreie Stadt: (bitte ausschreiben, keine Abkürzungen) Ausländische Hochschulzugangsberechtigungen Wo und wann wurde die Hochschulzugangsberechtigung erworben: Land: Datum: Haben Sie eine Deutsche Sprachprüfung erfolgreich abgeschlossen? ja nein Welche Qualifikation: wo: Bisherige Studienzeiten Wichtig: Sie erklären hier an Eides statt, ob Sie bereits als ordentlich eingeschriebene/r Studierende/r in der Bundesrepublik Deutschland studiert haben. Dies gilt auch bei einer vorläufigen Immatrikulation (in Berlin z.b. 11 Berliner Hochschulgesetz). Sind oder waren Sie bereits einmal an einer Hochschule (In- und Ausland) eingeschrieben? Wenn Sie bereits im Diplom- bzw. Bachelorstudiengang Soziale Arbeit immatrikuliert sind/waren, ist mit den Bewerbungsunterlagen eine Unbedenklichkeitsbescheinigung einzureichen. Nein Ja, und zwar: Anzahl Semester Name der Uni/FH Studiengang SS/ WS bis SS/ WS SS/ WS bis SS/ WS SS/ WS bis SS/ WS Urlaubssemester: von: bis: Anzahl der Semester: Exmatrikuliert seit: (Bitte Exmatrikulation bei der Bewerbung mit einreichen, falls Sie schon an einer anderen Hochschule exmatrikuliert sind. Bei noch vorliegender Immatrikulation bitte aktuelle Studienbescheinigung der Bewerbung beifügen Siehe Informationsbroschüre Seite 12.)

3 - 3 - Haben Sie in dem Studiengang Soziale Arbeit (Bachelor-Diplom-Master) an einer Hochschule in der Bundesrepublik Deutschland eine Vor- oder Abschlussprüfung endgültig nicht bestanden, oder haben Sie einen nach der Prüfungsordnung Ihrer Hochschule erforderlichen Leistungsnachweis nach allen Wiederholungen endgültig nicht erbracht? ja nein Für Zweitstudienbewerber: Abgeschlossenes Studium der Anzahl Semester Name der Uni/FH Studiengang SS/WS bis SS/WS Angaben zu Betreuungs- und Pflegezeiten (als Ersatzdienstzeiten) Die Betreuung/Pflege eines pflegebedürftigen Kindes oder sonstigen Angehörigen kann nur dann als Dienst anerkannt werden, wenn sie in ihrem Umfang und ihrer Intensität mit den übrigen Diensten, z.b. Wehrdienst, Zivildienst, Freiwilliges soziales Jahr, Freiwilliges ökologisches Jahr, vergleichbar ist. Wer ein pflegebedürftiges Kind unter 18 Jahren oder einen pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen bis zur Dauer von drei Jahren (mindestens jedoch 15 Monate) betreut bzw. gepflegt hat, muss dies mit einer schriftlichen Versicherung nachweisen, aus der hervorgeht, dass diese viel Zeit beanspruchende Tätigkeit von ihm ausgeübt wurde und keine andere Person zur Verfügung stand. Darüber hinaus sind im Falle der Betreuung/Pflege eines Kindes alle Belege beizufügen, die Aufschluss über die Betreuungsbedürftigkeit geben (z.b. Geburtsurkunde, Meldebescheinigung, ärztl. Attest). Im Falle der Betreuung/Pflege eines sonstigen Angehörigen ist eine ärztliche Bescheinigung beizufügen, die über Grund und Umfang der Pflegebedürftigkeit Aufschluss geben muss sowie eine Meldebescheinigung der pflegebedürftigen Person. Aus den Unterlagen muss die Betreuung bzw. Pflege glaubhaft nachvollziehbar sein. Betreuungs- oder Pflegezeit für ein Kind unter 18 Jahren oder eines pflegebedürftigen sonstigen Angehörigen bis zur Dauer von 3 Jahren, mindestens jedoch 15 Monate: (amtl. Nachweis bitte beifügen) von: bis: Angaben zum Dienst: z.b. Bundesfreiwilligendienst, Zivildienst, Wehrdienst, Freiwilliges Soziales Jahr, Freiwilliges Ökologisches Jahr etc. Art der Dienstzeit: von: bis:

4 Nachweis über eine mindestens 1,5jährige einschlägige berufliche Tätigkeit im Bereich der sozialen/sozialpädagogischen Arbeit (bei Teilzeitbeschäftigung sowie der Bewerbung gemäß 11 BerlHG entsprechend länger) Angaben zur Berufstätigkeit: (Nachweis durch Arbeitszeugnisse, Arbeitsverträge werden nicht anerkannt.) von - bis Wochenstunden als Einrichtung/Träger

5 4. Bescheinigung über eine bestehende Berufstätigkeit im Bereich der sozialen Arbeit mit mindestens der Hälfte der ortsüblichen Vollarbeitszeit und der fachlichen Anleitung gem. 9 Abs. 2 Sozialberufe-Anerkennungsgesetz (SozBAG) Bitte vom Arbeitgeber ausfüllen lassen! Name und Anschrift des Arbeitgebers Hiermit wird bescheinigt, dass Frau/ Herr geboren am in wohnhaft seit mit einer wöchentlichen Stundenzahl von als bei uns beschäftigt ist. Die fachliche Anleitung gem. 9 Abs. 2 Sozialberufe-Anerkennungsgesetz (SozBAG) während der berufspraktischen Tätigkeit wird gewährleistet durch: Name, Vorname und berufliche Qualifikation der fachlichen Anleiterin / des fachlichen Anleiters Datum/ Unterschrift / Dienststelle Stempel/ Dienstsiegel Diese Bescheinigung ist im Original oder als beglaubigte Kopie einzureichen und ist ohne Stempel oder Dienstsiegel ungültig!!! Die zusätzliche Einreichung eines aktuellen Arbeitszeugnisses ist unabdingbar!

6 5. Angaben zum hochschuleigenen Auswahlverfahren gem. der Satzung über die Ausgestaltung des hochschuleigenen Auswahlverfahrens der ASH (siehe Anlage 1 der Infobroschüre) 1 ist nur von Härtefallantragsteller/innen, EU-Ausländer/innen und Deutschen, die ihre Hochschulzugangsberechtigung im Ausland erworben haben, auszufüllen Studienrelevantes Praktikum ab 6 Monaten (Nachweis durch einfaches Zeugnis/ Beurteilung) von - bis: Einrichtung/Träger o d e r Abgeschlossene studienrelevante Berufsausbildung (Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis) Ausbildung als: von: bis: Note: o d e r Studienrelevante Berufstätigkeit in einem einschlägigen Ausbildungsberuf (mindestens 2 Jahre) (Voll- und Teilzeittätigkeit über die Probezeit hinaus, soweit 20 h pro Woche nicht unterschreitend - Nachweis durch Arbeitszeugnisse, Arbeitsverträge werden nicht anerkannt.) von - bis als Einrichtung/Träger Hinweis: Es erfolgt nur die Bepunktung jeweils einer nachgewiesenen Alternative. Bei der Bewerbung wird um Schwerpunktenscheidung gebeten bzw. bei Vorliegen der Nachweise die jeweils höchst bepunktete Alternative gewertet. 1 Bewertung nach Punktekatalog, siehe Informationsbroschüre. Die Punktbewertung kann nur erfolgen, wenn Kopien als Nachweise beigefügt sind.

7 - 7 - Erfolgreich abgeschlossene Vorbildungen eines besonderen studienvorbereitenden Kurses einer Schule oder Hochschule; insbesondere studienrelevante Fort- bzw. Weiterbildungen (studienrelevante Lehrgänge ab 150 Stunden - Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis) von - bis Umfang in Std. Titel Anbieter insgesamt in Stunden: Bilinguale Sprachkompetenz (außer Deutsch), auf dem Niveau des eropäischen Referenzrahmens (mindestens C1) nachgewiesen (qualifizierter Nachweis) Hier gilt als Nachweis nur ein entsprechendes Zertifikat (Link: oder die ausdrückliche Ausweisung des erreichten Levels mindestens C 1 auf dem Zeugnis der Hochschulzugangsberechtigung

8 6. Auswahlkriterien für Bewerber/innen nach 11 BerlHG gemäßzugangs- und Zulassungsordnung gem. 11 BerlHG für den berufsbegleitenden internatbasierten Fernstudiengang BASA Online (Amtl. Mitteilungsblatt 05/2013 siehe Anlage 2 der Informationsbroschüre) ist nur von Bewerber/innen nach 11 BerlHG auszufüllen Note des studienrelevanten Berufsabschlusses Durchschnittsnote Punktwert Berufstätigkeit in einem studienrelevanten Ausbildungsberuf (Nachweis durch Arbeitszeugnis) ab einer Berufstätigkeit von 10 Jahren oder ab einer Berufstätigkeit von 5 Jahren Leitungstätigkeit (Nachweis durch qualifiziertes Arbeitszeugnis) bei einer Leitungstätigkeit ab 3 Jahren oder bei einer Leitungstätigkeit ab 1 Jahr Berufsbezogene Weiterbildungen (Nachweis durch qualifiziertes Zeugnis) studienrelevante Weiterbildungen/Lehrgänge ab 150 Stunden oder studienrelevante Weiterbildungen/Lehrgänge ab 300 Stunden Sonstige studienrelevante Kompetenzen Soziale gesellschaftliche Dienste Kompetenzen im Bereich der migrationsbezogenen Sozialen Arbeit Bürgerschaftliches Engagement, Vereinstätigkeiten, Gemeinwesenarbeit im sozialpädagogischen Arbeitsfeld Sprachkenntnisse außer Deutsch, Erst-/Muttersprache Eidesstattliche Versicherung Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Antrag wahrheitsgemäß gemacht habe und dass ich bei fehlerhaften, unwahren und unvollständigen Angaben gemäß Hochschulzulassungsverordnung Berlin vom Auswahlverfahren ausgeschlossen werden kann. Die Richtigkeit der in diesem Zulassungsantrag gemachten Angaben bestätige ich durch meine Unterschrift. PLZ, Ort, Datum Unterschrift Alle für die Aufnahme des Studiums von Ihnen gemachten Angaben sind durch Nachweise (bedarfsweise in deutscher Übersetzung) zu belegen. Die Form der Nachweise (einfache oder beglaubigte Kopie) finden Sie auf Seite 18 der Informationsbroschüre (Checkliste). Keine Originalunterlagen unaufgefordert einsenden! Bitte beachten Sie: Der Antrag umfasst 8 Seiten.