Warum Zentralisierung der Behandlung des Mammakarzinoms? J.-U. Blohmer Berlin

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1 Warum Zentralisierung der Behandlung des Mammakarzinoms? J.-U. Blohmer Berlin

2 Sektorales System Deutschland Versorgung heute in Deutschland/Berlin ambulant stationär ambulant Mammographie Körperliche Untersuchung OP Psychotherapie Strahlentherapie Mammasonographie Kernspintomographie OP Genetische Beratung Psychologische Beratung Komplementärtherapie Strahlentherapie Chemotherapie Nachsorge Chemotherapie Physiotherapie AHB Allianz gegen Brustkrebs

3 SACHVERSTÄNDIGENRAT für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit Band III Über- Unter- und Fehlversorgung SVR-Gutachten 2000/2001. Sektorales System Mammakarzinom Kette Diagnose-Rehabilitation nicht Qualitäts-gesichert. Schnittstellen greifen nicht ineinander aufgrund der Organisationsstruktur des dt. Gesundheitswesens (KV, KH). Jacobs, AOK, 2002

4 Der Spiegel Politische Lösung: EU Breast Units (EUSOMA) Deutschland DMP Mammakarzinom

5 EUSOMA: Breast Units 1. Kritische Menge: 150 Primäre MC 2. Kern-Team: CME, Direktor 1. Mind. 2 Brust-Operateure (50 MC/a, 1d/Wo. Diagn., 32 h/woche MC, Tumorkonf.), QS 2. Mind. 2 Brust-Radiologen, MG, US, Biopsien, Lokal., 5000 MG/a, Screening- und Assessment-Center 3. Max. 2 Brust-Pathologen (jede Mamma- Pathologie), QS

6 EUSOMA: Breast Units 3. Mind. 2Brust-Schwestern: Information und Emotion, Diskussion, Betreuung, NS Brust-Onkologen: 1 Strahlentherapeut, 1 internistischer Onkologie Mammographie-RTA: QS Datenmanager Qualitäts-Beauftragter EUSOMA: Breast Units 4. Strukturen, Prozesse: 1. Selbständige Klinik, nicht Teil einer chir. Klinik 2. Kapazität für 150 Neue MC und weitere MC Tage max. Warten auf Ther.- Empfehlung, multidiszipl. Diagn.-Team 5. Befundmitteilung: In max. 5 Tage bei MC, Zeit, Raum, Arzt mit Schwester

7 EUSOMA: Breast Units 5. Diagnostische Geräte: + Biopsie 6. Radiotherapie: 2 Hochvolt-Geräte, 1 Afterloading, Simulator, CT-Planung, QM 7. Chemotherapie: adj.+met. MC, Onkologe, QM, NS 8. Nachsorge aller Patientin der BU 9. Benigne Brusterkrankungen 10.Weiteres (Nicht-Kern)-Team: Psychologie, Rekonstruktion, Implantate, Palliation, Lymphödeme, Risikoberatung, SOP, Information, Tumorkonferenzen, Studien EUSOMA: Breast Units

8 EU-Anforderungen an BZ Deutschland: DMP Disease-Management-Programm (DMP) 266 Abs. 7 Nr und 137g Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

9 Anforderungen an DMP-Zentren Dokumentation Zertifizierung Leitlinien Transparenz + Mitsprache Interdisziplinarität Ergebnisqualität Integrierte Versorgung

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11 Strukturqualität Brustzentrum Diagnostik Operationen Chemotherapien, Hormon-, AK-Therapien Bestrahlung Pathologie Med. Psychologie und Psychosomatik Nuklearmedizin Schmerztherapie, Orthopädie, u.a. Sozialarbeiter Rehabilitation Ergebnisqualität

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13 Zertifiziertes Brustzentrum ISO 9000:2001, DKG, DGS -ohne Krankenkassen -ohne ÄK -ohne KV -ohne Politik Vorteile?

14 Bessere Behandlungsergebnisse 598) Richards MA et al. Br J Cancer 1997;76: ) Richards MA et al. Provision of breast services in UK: the advantages of specialist breast units. Report of a working party of the British Breast Group. British Breast Group 1994 Erfüllung gesetzlicher Vorgaben zur Qualitätssicherung 137a SCB V: Verpflichtung zur QS, QM Gesundheitsminister-Konferenz 9./ Zeitplan ab : Qualitätsberichte aller KH ab : Qualitätsmanagement in allen Gesundheitseinrichtungen ab : Vergütung anhand QM

15 Qualitätssicherung QS sind alle Maßnahmen, die darauf abzielen, in einem Sysem Fehler herauszufinden und zu beseitigen. QM ist Prävention, d.h. systematische Vermeidung von Fehlern in allen Prozessen. (Vertretungslösung, Neue Mitarbeiter, Verantwortung der Partner, Katastrophenmanagent) QM im Krankenhaus QM-Verantwortliche/r, QM-Beauftragte/r QM-Handbuch (Arbeitsplatzbeschreibung, interne Schnittstellen, Verhaltensregeln- Verstöße) Befragung Patientinnen (jetzige, potenzielle, ehemalige), Mitarbeiter Befragung anderer Zielgruppen: Einweiser, Lieferanten, KK, Träger, allg. Öffentlichkeit Leitlinien: EBM

16 QMH: Struktur BZ-City QMH: Prozess-Qualität

17 Prozess-Qualität Brustzentrum Patientin Gynäkologe/Allgemeinmed./Radiologe Brustzentrum -Sprechstunden -Diagnostische Radiologie -Histologische Sicherung -Pathologie, Staging Präoperative, interdisziplinäre Tumorkonferenzen des Brustzentrums Ggf. PST oder Therapie des metast. MC Prozess-Qualität Brustzentrum Brustzentrum: -Operationen -Histologische Untersuchungen Tumorkonferenz Adj. Strahlentherapie: (wohnortnah) Adj. Therapien: Klinik/Praxen (wohnortnah) Praxen Nachsorge Brustzentrum

18 QMH:Interdisziplinäre Tumorkonferenz Leitlinien, SOPs bindend u. verfügbar

19 Laufende Messung der Ergebnis-Qualität

20 Vorteile des zertifizierten Brustzentrums Bessere Behandlungsergebnisse Erfüllung gesetzlicher Vorgaben zur QS Laufende Messung der Ergebnis-Qualität Leitlinien, SOPs bindend, verfügbar Planmäßiger Aufbau eines Brustzentrums und laufende Überprüfungen Marketing-Vorteil Marketing-Vorteil

21 Interdisziplinäre Zentren Interdisziplinäres Tumorboard 459 Patientinnen In 6,9% Änderung der Diagnose durch Pathologen In 4,6% Änderung der Therapie Santoso et al., Int J Gynecol Cancer 2004; 14: Das Container-Modell + DMP Tool Niedergelassene Brustkrebs- Akte für Patientin Patient Arzt Export LifeSensor Containerbahnhof Import ODSeasy in Klinik 1 ODSeasy in Klinik 2

22 Kritik an der Zentralisierung DMP, EUSOMA, Zertif. -Politische Lösung

23 Hölzel D, Engel J, Schubert-Fritschle G: Disease-Management- Programm Brustkrebs. Versorgungsrealität, Konzeptkritik und Perspektiven. Deutsches Ärzteblatt 101/25, 18.Juli 2004: - Angebliche Versorgungsdefizize in Deutschland - DMP ist kein erfolgreich erprobter Ansatz - DMP ist nicht erforderlich - Früherkennung, nicht DMP wird Mortalität senken - Brustkrebs ist keine chronische Erkrankung - DMP-Leitlinien sind superbürokratisch - DMP entmündigt Brustkrebspatientinnen - DMP wird vom Zentralisierungswahn getragen - DMP subventioniert Zertifizierungsindustrie - DMP ist ein Kostentreiber im Gesundheitssystem - DMP ist unwissenschaftlich - DMP verschlechtert die Versorgung - DMP-Dokumentation ist unzureichend - DMP steht für überbordende Bürokratie - DMP blockiert notwendige Entwicklungen - DMP ist Produkt illusionärer Vorstellungen - DMP ist ein Indikator für Reformunfähigkeit DISEASE MANAGEMENT Prävalenz der Erkrankungen Prävalenz in der Altersklasse (%) Diabetes KHK Âsthma Mamma-CA Alter (Jahre) Nach A. Schneider 2004

24 S. Jegodzinski Der Radiologe 01/03 Brustkrebs in Deutschland: Häufigkeit und Sterblichkeit Robert Koch Inst. 2002

25 Brustkrebs-Häufigkeit in New South Wales : Häufigkeit und Sterblichkeit nach Einführung des Mammographie-Screenings Kricker et al. Int J Cancer 1999 Kommunizierte Ziele des DMP Disease Management als ein Weg zur Analyse der Kosten von Krankheiten Bündelung von Produkten und Leistungen Festlegung von Risikoaufteilungen zwischen den Anbietern Innovationsförderung Neupositionierung der pharmazeutischen Industrie Nach A. Schneider 2004

26 Beispiel: ökonomische Evaluierung in einem italienischem Brustzentrum (BZ) EUSOMA-Guideline : > 150 Primärkarzinome / BZ Ziel der Studie: Bestimmung des Aktivitätslevels, ab dem das BZ in Bezug auf operierte Patientinnen wirtschaftlich arbeitet E. Pagano et al.: Economic evaluation of the optimal workload in treating surgical patients in a breast Unit. EJC 2002 Nach A. Schneider 2004 Beispiel: ökonomische Evaluierung in einem italienischem Brustzentrum (BZ) E. Pagano et al. EJC 2002 Nach A. Schneider 2004

27 Kosten des DMP Sondervergütungen im Rahmen des DMP Aufklärung und Einschreibung 25,00 Begleitgespräch mit Folgedokumentation 70,00 Intensives Aufklärungsgespräch 30,00 Im ersten Jahr bei Frauen Nach A. Schneider 2004 Kosten des DMP Sondervergütungen im Rahmen des DMP Im fünften Jahr bei Frauen pro Jahr Für die jährige Kohorte Für die 4 vorjährigen Kohorten Gesamt pro Jahr Nach A. Schneider 2004