Clinical Document Architecture: Ein Standard mit Zukunft

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1 Clinical Document Architecture: Ein Standard mit Zukunft Generalversammlung der Hausärzte Solothurn vom 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann

2 Inhalt Dokumentation allgemein Definition und Ziel Medizinische Dokumentation Von der Wiege bis zur Bahre Medizinische Dokumente Medizinischen Dokumenten heute: Probleme Medizinischen Dokumenten morgen: Lösung 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

3 Unter Dokumentation versteht man die Nutzbarmachung von Informationen zur weiteren Verwendung. Ziel der Dokumentation ist es, die dokumentierten Objekte gezielt auffindbar zu machen. [ 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

4 Medizinische Dokumentation Aufzeichnung von medizinischen Daten von Kranken (z.b. Diagnosen) und Gesunden (z.b. Impfausweis) Aufzeichnung von medizinischem Wissen (z.b. Behandlungs- Leitlinien) 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

5 Geburt Tod Hyperbilirubinämie Impfungen Di-Te-Per Varizellen Impfungen MMR Appendektomie Impfungen FSME Gewicht, Grösse, Blutdruck Hospitalisation: Pneumonie PSAx PSAy 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

6 Medizinische Dokumente sind einem Patienten zugeordnet enthalten medizinische Daten Beispiele Spitaleinweisungsbrief Spitalentlassungsbrief Verordnung Physiotherapie Resultate externes Labor Impfausweis 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

7 Verlauf Schwangerschaft und Geburt Impfausweis Allergiepass Patient PID, MPI Ambulante Behandlung Spital X Stationäre Behandlung Spital Y Operations- Bericht 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

8 Inhalt Dokumentation allgemein Medizinischen Dokumenten heute: Probleme Verfassen medizinischer Dokumente Transport medizinischer Dokumente Ablage medizinischer Dokumente Wo liegen die Probleme? Medizinischen Dokumenten morgen: Lösung 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

9 Verfassen von medizinischen Dokumenten heute Schreibmaschine Textverarbeitungssystem auf Computer Spracherkennungssystem auf Computer Form: Papierbrief, FAX, Textdatei Weiterverarbeitung in Couvert verpacken frankieren in den Briefkasten einwerfen 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

10 Der Weg von medizinischen Dokumenten heute 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

11 Weiterverarbeitung beim Empfänger Brief öffnen und dem richtigen Empfänger zuordnen Briefinhalt lesen Brief beim richtigen Patienten archivieren Papierdossier hervorholen Papierdossier wieder in Ordnungssystem einlegen oder: Brief einscannen, Bilddatei in der Dokumentenverwaltung dem Patienten zuordnen, Brief vernichten wichtig: keine weitere Verarbeitung der Daten möglich! 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

12 Wo liegt das Problem? Komplexe Behandlungsprozesse erfordern einen engen Datenaustausch: Bsp. Koxarthrose Klinische Untersuchung beim Hausarzt (KG Eintrag) Radiologische Abklärung (Rö-Auftrag, Rö-Bericht) Orthopädisches Konsilium (Überweisung, Bericht) Einweisung Spital (Überweisung) Operation (Bericht) Rehabilitationsklinik (Entlassungsbericht) Weitere Behandlung beim Hausarzt (Entlassungsbericht) 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

13 Wo liegt das Problem? Gezielte Suche nach Daten nur von Hand möglich Weiterverwendbarkeit der Daten nicht möglich Medienbrüche bei Papier- und PDF-Dokumenten Automatische Ablage der Dokumente nicht möglich Papierdokumente werden eingescannt PDF-Dokumente werden händisch dem betreffenden Patienten zugeordnet. Diagnose- und Medikamentenlisten werden händisch ergänzt. 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

14 Inhalt Dokumentation allgemein Medizinischen Dokumenten heute: Probleme Medizinischen Dokumenten morgen: Lösung Statt Doc und PDF: CDA CDA: Header und Body CDA Body: Differenzierungs-Level der klinischen Daten (level 1, level 2, level 3) Transport Weltweit eindeutige Identifikatoren: OID 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

15 Lösung: CDA-Dokument medizinisches Dokument 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

16 Lösung: CDA-Dokument medizinisches Dokument XML Format Besteht aus Header (Dokumenteninformation: Sender und Empfänger, Ereignis mit Akteur und Empfänger) und Body (medizinische Information) human readable: kann mit jedem Browser und einem Style sheet dargestellt werden 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

17 Lösung: CDA-Dokument Arztbriefe werden (halb-) automatisch unter Verwendung der schon vorhandenen Daten erstellt Patientendaten, Dokumentendaten (Header) Klinische Daten (Body): Diagnoselisten Medikamentenlisten Codierung (ICPC-2, ICD-10) Arztbriefe werden automatisch beim richtigen Patienten abgelegt. Daten können extrahiert und weiterverwendet werden. 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

18 Der Arztbrief ist als CDA Dokument von Menschen lesbar. Der Arztbrief wird als HL7 Nachricht maschinell verarbeitet. [HL7: internationaler Standard für den Austausch von Daten zwischen Computersystemen im Gesundheitswesen] 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

19 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

20 <?xml version="1.0" encoding="utf-8"?> <?xml-stylesheet type="text/xsl" href="vhitg-cda-v3.xsl"?> <ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc" xmlns:xsi=" xsi:schemalocation="urn:hl7-org:v3 CDA.xsd"> <!-- ******************************************************** CDA Header ******************************************************** --> <component> <structuredbody> <!-- ******************************************************** CDA Body ******************************************************** --> </structuredbody> </component> </ClinicalDocument> 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

21 Header: Informationen über das Dokument weltweit eindeutiger Identifikator Versionierung Referenzierung (z.b Bezug auf provisorischen Bericht) Absender und Empfänger Verantwortliche Organisation Personendaten des Patienten Ereignis, von dem das Dokument handelt 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

22 Body: Klinische Information level 1 (Freitext, Strukturierung in Abschnitte = Sections) 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

23 Body: Klinische Information level 2 (Gewisse Abschnitte = Sections sind vorhanden und eindeutig bezeichnet: Anamnese) 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

24 Body: Klinische Information level 3 (Eintrag =entry ist genau bezeichnet und codiert) 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

25 Transport der Dokumente Punkt zu Punkt, peer to peer FTP (File Transfer Protocol) A B 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

26 Transport der Dokumente Nabe und Speiche, Hub-and-Spoke : Zwischenlagerung bei einem Intermediär, z.b. TrustX Vorteil: Entflechtung der Teilnehmererreichbarkeit/- administration 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

27 OID, Object Identifier: wozu? Für den Datenaustausch brauchen wir eindeutige Identifikatoren Erstes Beispiel: Patientenidentifikatoren: Name, Vorname, Geburtsdatum sind meist eindeutig, aber keine Garantie. Umständlich. Patienten-Nummern: vom System her eindeutig, aber nur im eigenen System gültig neue 13 digit AHV-Nummer, aber fehlende AHV-Nummer bei Touristen, Asylbewerbern, Gastarbeitern. 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

28 OID, Object Identifier: wozu? Für den Datenaustausch brauchen wir eindeutige Identifikatoren Zweites Beispiel: Laboruntersuchungen Blutzucker im Serum oder im Vollblut? Vitamin D Bestimmung im Serum: Welches Vitamin D bestimmt mein Labor? Ergocalciferol, Cholecalciferol, Dihydroergocalciferol, Mischung von mehreren. 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

29 OID, Object Identifier Def.: Eindeutiger Bezeichner für ein Informationsobjekt nach ISO 2 Arten: Instance Identifier: Die Organisation (Spital, Praxisinformationssystem) vergibt einen eindeutigen Bezeichner, z.b. Patientennummer Concept Descriptor: Codiersysteme (ICPC-2, ICD-10, SNOMED CT...) 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

30 OID, Object Identifier Instance Identifier: Die Organisation (Spital, Arzt- Praxis) vergibt einen eindeutigen Bezeichner, z.b. Patientennummer Die Arzt-Praxis besitzt selber eine OID Zusammen mit der Patientennummer und der Praxis-OID ergibt sich ein weltweit eindeutiger Identifikator für Patienten. 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

31 OID, Concept Descriptor Unser Labor definiert die genaue Methode zur Bestimmung von Vitamin D. Die genaue Methode wird nach dem LOINC System klassifiziert und codiert. Laborresultate unterschiedlicher Herkunft können zusammengeführt und miteinander verglichen werden. 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

32 II (Instance Identifier) root-oid ehealth-switzerland OID der ausgebenden Instanz (Organisation, Spital, Praxissystem): x.x.x.x.xxxx.x eigentlicher Bezeichner: extension-attribut x.x.x.x.xxxx.x ist die root-oid z. B als extension (Patientennummer) <id extension=" " root=" x.x.x.x.xxxx.x"/> 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

33 CD (Concept Descriptor) Kodiersystem durch OID bezeichnet Kodierung im Code-Attribut ist die OID für das Kodiersystem ICD10 z. B. J45.0 ist der Code laut dieser Code-Tabelle für Asthma. <value code="j45.0" codesystem=" "/> 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

34 Schlussfolgerungen CDA Weltweiter Standard von HL7 für klinische Dokumente (über eine Person zu einem Zeitpunkt) Kurzfristig einsetzbar, von Menschen lesbar, verursachen damit keine weiteren Kosten. lässt die direkte Weiterverwendung von Information zu (automatische Dokumentenverwaltung, Extraktion von klinischen Inhalten). CDA-CH Anpassung an Schweizerische Gegebenheiten auf deutsch, franz. und ital. 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,

35 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit Die Einzelheiten unter: [ 5. Juni 2008 Marcel Hanselmann, CDA,