Teil 10. Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 1

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1 Teil 10 Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 1

2 X. Sozialversicherung Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 2

3 1) Gegenstand Gegenstand des Sozial(versicherungs-)rechts ist es die wirtschaftlichen Folgen von Schicksalsschlägen, die jeden einzelnen treffen können abzumildern Der einzelne soll weiter existieren können Abwälzung bestimmter Kosten auf die Allgemeinheit Am meisten bedrohliche Risiken: Krankheit, Tod, Erwerbslosigkeit, Pflegebedürftigkeit Auch Nutzen für die Allgemeinheit Sozialprinzip, Versicherungsprinzip,... Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 3

4 1) Sozialversicherung <> Privatversicherung Gesetzliche Pflichtversicherung. (Pflichtmitgliedschaft) öffentliches Recht Sozialversicherungsträger sind öffentlichrechtliche Körperschaften Behördenweg, ev Gericht keine individuelle Risikoauslese Abschluss freiwillig (Freiwilligkeit) Privatrecht Private Versicherungsgesellschaften Gericht Individuelle Risikoauslese nur Einheitsleistungen Prinzip des sozialen Ausgleichs Versicherungsbeitrag richtet sich nach Einkommenshöhe Leistungen je nach Interessen, Möglichkeiten und Risiken zusammengestellt Äquivalenzprinzip Versicherungsprämie richtet sich nach Versicherungsrisiko Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 4

5 1) Klassische Risken, die durch die Sozialversicherung abgedeckt werden Krankheit (inkl. Leistungen f.kinder) Unfall Pension Arbeitslosigkeit, Insolvenzentgelt Pflegebedürftigkeit Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 5

6 1) Gesetzliche Regelungen Insb. ASVG daneben noch zahlreiche besondere Sozialversicherungsgesetze. allgemeines Pensionsgesetz (APG) Arbeitslosenversicherungsgesetz (AlVG) Beamten-Kranken- und Unfallversicherungsgesetz (B-KUVG) Insolvenz-Entgeltsicherungsgesetz (IESG) Bauern-Sozialversicherungsgesetz (BSVG) Gewerbliches Sozialversicherungsgesetz (GSVG) Bundespflegegeldgesetz (BPGG) Kinderbetreuungsgeldgesetz (KBGG) Zwischenstaatliche Sozialversicherungsabkommen insbesondere die Verordnung (EWG) 1408/71, verschiedene Verordnungen sowie die Satzungen der Sozialversicherungsträger und die Krankenordnungen der Krankenversicherungsträger von Bedeutung. Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 6

7 1) Beispiel: ASVG Das ASVG regelt die allgemeine Sozialversicherung der im Inland beschäftigten Personen, also solcher, deren Beschäftigungsort im Inland liegt ( 1). Versicherung in KV, UV und PV Vollversicherung ( 2) Sonderbereiche: Pflegevorsorge, Kinderbetreuungsgeld, Arbeitslosenversicherung, Insolvenzentgelt Arbeitnehmer ist binnen drei Tagen bei der SozVersA zu melden, bzw. nach Ende der Beschäftigung abzumelden Leistungen über Antrag Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 7

8 2) Sozialversicherungsträger Insgesamt bestehen in Österreich 27 verschiedene Sozialversicherungsträger. Sie sind teils territorial, teils berufsständisch geordnet Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 8

9 2) Krankenversicherung (dzt) wichtigste Anstalten GKK (Gebietskrankenkassen) 70% der Bevölkerung Jedes Bundesland Betriebskrankenkassen Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft Sozialversicherungsanstalt der österreichischen Eisenbahnen Sozialversicherungsanstalt des österreichischen Bergbaus Sozialversicherungsanstalt der Bauern Versicherungsanstalt Öffentlich Bediensteter (BVA) Alle Bundesbeamte, sowie die meisten Gemeinde-ö und Landesbeamte Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 9

10 2) Unfallversicherung (dzt) wichtigste Anstalten AUVA Die größte Unfallversicherung Alle ASVG Versicherten, gewerbliche und Bauern BVA Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 10

11 2) Pension (dzt) wichtigste Anstalten Pensionsversicherungsanstalt der Arbeiter Pensionsversicherungsanstalt der Angestellten Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft Sozialversicherungsanstalt der Bauern Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 11

12 2) Sonderregeln für Beamte In einigen Ländern und Gemeinden keine Sozialversicherung eigene Fürsorge Beamte keine Pensionsversicherung Ruhestand, Ruhegenuss, dienstrechtliches Verhältnis bleibt aufrecht auch in der Pension Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 12

13 2) Hauptverband Alle Sozialversicherungsträger sind im Hauptverband der Sozialversicherungsträger zusammengefasst Aufgaben: Wahrnehmung der Interessen der Sozialversicherungsträger Zentrale Erbringung von Dienstleistungen für die Sozialversicherungsträger Erstellung von Richtlinien für die SozVersT zb einheitliche Vollzugspraxis Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 13

14 3) Krankenversicherung Vorsorgeleistungen Pflichtleistungen Rechtsanspruch) Gesetzliche Mindestleistungen und Satzungsmäßige Mehrleistungen Freiwillige Leistungen (kein Rechtsanspruch, aber pflichtgemäßes Ermessen) Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 14

15 3) Anspruchsberechtigung Der Versicherte Seine Angehörigen Ehegatte (zt auch geschiedene) Im Haushalt lebende Kinder Lebensgefährte, (seit mind. 10 Monaten im gemeinsamen Haushalt, der unentgeltlich den Haushalt führt Solange keine eigene Versicherungspflicht besteht Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 15

16 3) z.b. Kinder Bis zum 18 Lj Bis max. zum 27. Lj, jedoch nur solange Schul- und Berufsausbildung, die Arbeitskraft überwiegend beansprucht > 18 und wegen Krankheit erwerbsunfähig Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 16

17 3) Pflichtleistungen Jugenduntersuchungen und Gesundenuntersuchungen Krankenbehandlung Ausreichend und zweckmäßig, jedoch nur das notwendige Während aufrechter Versicherung ohne zeitliche Begrenzung Ärztliche Hilfe Kassenarzt Wahlarzt Logopädische, physiotherapeutische, psychotherapeutische.. Behandlung Heilmittel Notwendige Arzneimittel (Rezeptgebühr) Keine Rezeptgebühr bei anzeigepflichtigen übertragbaren Krankheiten Besondere soziale Bedürftigkeit Heilbehelfe = Brillen, Krücken, Schuheinlagen etc Hauskrankenpflege oder Anstaltspflege Solange Krankheit (allg.gebührenklasse) Nicht reine Pflegefälle (Pflegegeld) Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 17

18 3) Krankengeld Nach Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers Ab 4 Tag bis max. 52 Wochen Wenn durch Erkrankung arbeitsunfähig Nicht bei Raufhandel etc Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 18

19 3) Mutterschaft Beistand durch Arzt, Hebamme.. Heilbehelfe Anstaltspflege Wochengeld (während der Schutzfrist) = Nettodurchschnittsverdienst der letzten 13 Wo Kinder(betreuungs-) geld) Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 19

20 3) Zahnbehandlung Zumeist nur einfachste Behandlungen Hohe Selbstbehalte Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 20

21 4) Unfall Unfallverhütung Heilbehandlung Rehabilitation Entschädigung nach Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 21

22 4) Arbeitsunfall = Unfall, der In der Arbeit Am Weg zur Am Weg von der Arbeit nach Hause Nur direkter Weg nach Hause ohne Umwege und Unterbrechung Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 22

23 4) Berufskrankheit = Erkrankung, die mit hoher Wahrscheinlichkeit bei der Ausübung eines Berufs erworben wurde. Die BKI sind für die einzelnen Berufe aufgelistet zb Staublunge, Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 23

24 4) Leistungen Unfallheilbehandlung Familien- (Versicherte mit Angehörigen) und Taggeld (Versicherte ohne Angehörige) Pro Tag in einer Anstalt Solange Krankenkasse Krankengeld bezahlt ruht dieser Anspruch Berufliche Rehabilitation Umschulungen Soziale Rehabilitation Zuschuss f Adaptierung der Wohnung, PKW, Führerschein Körperersatzstücke Versehrtenrente Bestattungskostenbeitrag Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 24

25 5) Pensionsversicherung Versicherungsfälle Alter Geminderte Arbeitsfähigkeit Tod Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 25

26 5) Voraussetzungen Erfüllung der Wartezeit Während Kranken- und Unfallversicherung ab dem ersten Tag besteht, PV erst nach Zeitablauf: Mindestversicherungszeiten Beitragszeiten (Zeiten in welchen PV- Beiträge eingezahlt wurden) Ersatzzeiten (kein Beitrag bezahlte, jedoch angerechnet, zb Krankenstand, früher bestimmte Ausbildungszeiten; Kindererziehungszeiten Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 26

27 5) Alter Normale Alterspension 180 Monate in den letzten 360 Monaten (Beitragszeiten) Vorzeitige Alterspension wegen Arbeitslosigkeit Bestimmte Mindestzeiten + arbeitslos in den letzten 15 Monaten vor Stichtag (61,5 bzw. 56,5 Jahre) Vorzeitige Alterspension wegen langer Versicherungsdauer (61,5 bzw. 56,5 Jahre Beitragsmonate oder 450 Monate Versicherungszeiten ) Gleitpension Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 27

28 5) Weitere Versicherungsfälle Geminderte Arbeitsfähigkeit = Invaliditätspension (Berufsunfähigkeitspension) Ist nicht Versehrtenrente Wartezeit mind. 60 Monate. Vorerst auf 24 Monate Tod Witwen- und Waisenpension Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 28

29 6) Pflegegeld Alle in Österreich lebende Pflegebedürftige Ausbezahlt von Stelle, wo Pflegebedürftiger sonst Leistung bezieht, also z.b. von Unfallversicherung, Pensionsversicherung Wenn keine sonstigen Leistungen bezieht, von BVB Grundlagen und Praxis der medizinischen Versorgung SS06 Teil X. 29

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