Allgemein-Medizinischer Fragebogen zur persönlichen Vorstellung

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1 Praxis für Immunstimulierung Albrecht-R. Pohlmann, Heilpraktiker, Kastanienweg 26, Enger-Westerenger Allgemein-Medizinischer Fragebogen zur persönlichen Vorstellung A) Zur Person Name: Vorname: Geburtsdatum: Familienstand: Kinder? Zahl, Alter: Beruf / ehemalig:... Ihre Krankenkasse:... B) Anschrift / Wohnort Ort: Straße: Postleitzahl: Nationalität: Tel.: Fax: Name und Beginn d. Erkrankung C) Angaben zu Ihrer Erkrankung Lokalisation am Körper: Beschreiben Sie die Beschwerden der geschilderten Erkrankung möglichst genau: (Fortsetzung nächste Seite) - 2 -

2 (Fortsetzung) Zur Gesundheit Allgemein-Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite Welche Arzneimittel (Schmerzmittel u.a.) nehmen Sie für Ihre Erkrankung ein? Welche, wieviel und wie oft? Bekommen / bekamen Sie Morphium bzw. Opiate? Welche? D) Angaben zu bisherigen Therapieversuchen 1.) Maßnahmen des Hausarztes: Verschriebene Medikamente: Von: bis: Erfolg der Behandlung? 2.) Klinikaufenthalt: Name der Klinik: Art der Therapie: Erfolg der Behandlung? Weitere, durch Ihre Erkrankung bedingte Klinik-Aufenthalte: Behandlungsdauer in Kliniken insgesamt: Gesamtbewertung: Von: bis: - 3 -

3 Zur Gesundheit Allgemein-Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite ) Weitere Therapeuten: Bezeichnung der Therapien: Erfolg der Maßnahmen? Welche Kosten haben Sie bislang privat für die vergebliche Behandlung Ihrer Erkrankung aufgebracht (freiwillige Angabe)? Ca:...Euro E) Angaben zu Ihrer gesundheitlichen Verfassung Alter: Geschlecht: Körpergröße: Gewicht: Blutdruck: Welche Kinderkrankheiten hatten Sie? Welche schweren Krankheiten hatten Sie - und wann? -, welche inzwischen als kuriert gelten*? Operationen? Welcher Art und wann? Haben Sie eine Behinderung? Evtl. altersbedingt? Benötigen Sie eine Begleitperson bzw. Hilfe unsererseits? * z.b. Tuberkulose, Krebs, Leukämie u.a

4 Zur Gesundheit Allgemein-Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite F) Angaben zu anderen Erkrankungen An welchen Krankheiten leiden Sie außerdem (neben der eingangs genannten Erkrankung)? (Zum Beispiel: Diabetes 180 mg%, Welcher Typ? I oder II? Oder Hypertonie 190/110, Prostatitis, Rheuma, Migräne, Rückenschmerzen, Angstattacken, Schlaflosigkeit usw.) Geben Sie unbedingt Ihre gesamten Leiden an - ausführlich und gewissenhaft mit Namen, Werten und Datum des erstmaligen Auftretens! Vermeiden Sie bitte umständliche Nachfragen! 1) Angabe der körperlichen Leiden bzw. Krankheiten: a) Nehmen Sie hierzu Medikamente ein? Welche genau, wie oft und wieviel? ) Leiden Sie unter psychischen Erkrankungen? Welche sind das? Sind Sie damit in regelmäßiger Behandlung? a) Welche Medikamente sind hierfür verordnet? Welche nehmen Sie tatsächlich ein?

5 Zur Gesundheit Allgemein-Fragebogen Vorstellung / Aufnahme, Seite G) Angaben zur körperlichen Mobilität Haben Sie eine Behinderung? Benötigen Sie evtl. eine Begleitperson bzw. Hilfe unsererseits? H) Ergänzung Was sollten wir noch von Ihnen wissen? Möchten Sie noch etwas erwähnen? Diesen Fragebogen möchte ich zum persönlichen Erst-Termin kostenlos mitbringen. ( ) Bitte ankreuzen Ich bitte um gesonderte kostenpflichtige Durchsicht und Auswertung meiner Unterlagen. Die Kosten in Höhe von 80,- inkl. einer pers. Information und Rückantwort trage ich gern! ( ) Bitte ankreuzen Ich bitte um einen Vorstellungs- und Besprechungstermin nach tel. Absprache. ( ) Bitte ankreuzen Ich bitte um einen Hausbesuch. Bitte sprechen Sie mich an! ( ) Bitte ankreuzen Vorstehenden Angaben habe ich wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen vorgenommen. X X X Ort Datum Unterschrift Im Eilfalle können Sie Ihren unterzeichneten Medizinischen Fragebogen als Vorabinformation per Fax ( ) zusenden. Sodann schicken Sie das Original einfach umgehend per Post nach!

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