Einkommenserklärung für den geförderten Wohnungsbau von Wohnungssuchenden, Wohnungsinhabern/-inhaberinnen Name, Vorname:

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1 Einkommenserklärung für den geförderten Wohnungsbau von Wohnungssuchenden, Wohnungsinhabern/-inhaberinnen Name, Vorname: Geb.- Datum: Straße, Hausnummer.: PLZ, Ort: Beruf / ausgeübte Tätigkeit: 1. Einkommen steuerpflichtige Bruttoeinkünfte aus nichtändiger rbeit (Lohn, Gehalt, Werksrente ohne Sonderzuwendungen und steuerfreie Bezüge) Summe: Im Bruttoeinkommen nicht enthaltene Sonderzuwendungen in Form von Weihnachtsgeld Urlaubsgeld zusätzlichen Monatsgehältern Sonstige, z. B. Sachbezüge im Monat im Monat im Monat im Monat ußer den aufgeführten Einnahmen hatte ich folgende Einkünfte aus: Vermietung und Verpachtung ändiger rbeit/ Gewerbebetrieb Land- und Forstwirtschaft Kapitalvermögen Sonstigem steuerfreie Bezüge (Zutreffendes bitte ankreuzen) rbeitslosengeld/ LG II/ Grundsicherung Krankengeld Unterhaltsleistungen/Unterhaltsvorschuss Berufsausbildungsbeihilfen (z.b. BföG, BB) Zuschläge für Sonn-, Feiertags- und Nachtarbeit pauschal versteuerter rbeitslohn Teilzeitbeschäftigter Kurzarbeitergeld Hilfe bzw. ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt / Sozialgeld ausländische Einkünfte Renten nach dem Bundesversorgungsgesetz Elterngeld Kindergeld sonstige steuerfreie Einkünfte täglich wöchentlich monatlich jährlich - 1 -

2 Werbungskosten pauschal oder in nachgewiesener/ glaubhaft gemachter Höhe (Bei erhöhten Werbungskosten bitte den Steuerbescheid vorlegen.) Machen Sie als Ehepaar oder lleinstehende/r erwerbsbedingte Kinderbetreuungskosten gemäß 4 f Einkommensteuergesetz für leibliche, doptiv- oder Pflegekinder bis zum 14. Lebensjahr (oder ohne ltersmäßige Begrenzung bei behinderten Kindern, deren Behinderung vor Vollendung des 25. Lebensjahres eingetreten ist) geltend? ja nein Wenn ja, für wen und in welcher Höhe je Monat? (Nachweise bitte dem ntrag beifügen) Name, Vorname/n des Kindes/ der Kinder Werden/ Wurden Ihre Kinderbetreuungskosten bereits von Dritten übernommen? (z.b. im Rahmen der rbeitsförderung oder Jugendhilfe) Bzw. haben Sie einen ntrag auf Übernahme der Kinderbetreuungskosten gestellt? Betrag der Betreuungskosten je Kind Nur auszufüllen von Einkommensteuerpflichtigen ohne Einkünfte aus nichtändiger rbeit: Ich werde zur Einkommensteuer veranlagt. Summe der positiven Einkünfte im Jahr nach bzug der Werbungskosten 2. Einkommensveränderungen, die im lfd. Monat des Stichtages / der ntragstellung bereits eingetreten oder mit Sicherheit innerhalb der nächsten 12 Monate zu erwarten sind: ja ja nein nein neuer Betrag ab je Monat Jahr Begründung: 3. Pauschale bzugsbeträge Ich entrichte Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung freiwillige Krankenversicherungsbeiträge Name und nschrift der Krankenkasse: Jahressumme: _ Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung freiwillige Renten- bzw. Lebensversicherungsbeiträge Name und nschrift der Renten-/Lebensversicherungs-/ Pensions-/Versorgungskasse: Jahressumme: _ Steuern vom Einkommen (Einkommen-, Lohn-, Kapitalertrag- oder Kirchensteuern) keine der genannten Zahlungen - 2 -

3 4. Weitere zum Haushalt gehörende Personen Name, Vorname lter Ehemann/-frau (1) familienangehörig (2) nicht familienangehörig (3) Datum der ufnahme in den Haushalt Ich bestätige, dass die unter Nummer(n) 4. angegebene(n) Person(en) eigenes Einkommen weder in den vergangenen 12 Monaten hatte(n) noch in den 12 Monaten ab dem Stichtag haben wird/werden. Für die weitere(n) Person(en) ist/sind die notwendige(n) Einkommenserklärungen B beigefügt. 6. ngaben zur Ermittlung von Frei- und bzugsbeträgen Nur ausfüllen, wenn Sie alleinerziehend und wegen Erwerbstätigkeit/usbildung nicht nur kurzfristig haushaltsabwesend sind: Für das/die unter Nr. 4. aufgeführte(n) Kind(er) unter 12 Jahren wird Kindergeld gezahlt. Nur ausfüllen bei Mitverdienst von Kindern zwischen 16 bis (einschließlich) 24 Jahren Folgende Kinder zwischen 16 bis (einschließlich) 24 Jahren haben eigenes Einkommen: aufgeführt unter Nr. 4. jährlich aufgeführt unter Nr. 4. jährlich aufgeführt unter Nr. 4. jährlich Nur ausfüllen bei Schwerbehinderung von Haushaltsmitgliedern: Folgende Haushaltsmitglieder sind schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von 100 mit einem Grad der Behinderung von wenigstens 80 und häuslich pflegebedürftig im Sinne des 14 SGB XI mit einem Grad der Behinderung von unter 80 und häuslich pflegebedürftig im Sinne des 14 SGB XI ufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen ufwendungen werden von folgenden Personen gezahlt: - 3 -

4 an folgende Person(en): monatlich jährlich monatlich jährlich monatlich jährlich Die unterhaltsberechtigte(n) Person(en) gehört/gehören als Familienmitglieder zum Haushalt, ist/sind jedoch auswärts untergebracht nicht zum Haushalt; es handelt sich nicht um eine(n) getrennt lebende(n) oder bisherige(n) Ehefrau/ - mann nicht zum Haushalt, es handelt sich um eine(n) getrennt lebende(n) oder bisherige(n) Ehefrau/ -mann nicht zum Haushalt, die Unterhaltsleistungen werden aufgrund einer Unterhaltsvereinbarung/ eines Unterhaltstitels/ eines Bescheides gezahlt 7. Ich ermächtige das zuständige Finanzamt, uskunft über meine Einkommensverhältnisse zu erteilen. Zuständiges Finanzamt: Steuernummer: Ich versichere, dass die vorstehenden Erklärungen richtig und vollständig sind. Mir ist bekannt, dass falsche ngaben als Falschbeurkundung oder Betrug verfolgt und bestraft werden können. Zu den ngaben habe ich schlüssige Belege, Nachweise oder sonstige Mittel der Glaubhaftmachung beigefügt. rbeitgeber: Die Richtigkeit der ngaben zum Einkommen wird bestätigt (soweit nicht durch Nachweise belegt). Finanzamt Die Richtigkeit der entsprechenden ngaben wird bestätigt (soweit nicht durch Nachweise belegt). Von jeder haushaltsangehörigen Person mit eigenem Einkommen ist jeweils eine Erklärung - 4 -

5 8. Ich füge folgende Unterlagen bei: Nachweis über erhöhte Werbungskosten Rentenbescheid rbeitslosengeld/ LG II/ Grundsicherung Sozialhilfebescheid/ Sozialgeld Heiratsurkunde letzten Einkommensteuerbescheid BföG-Bescheid/ Studienbescheinigung Verdienst-/Gehaltsbescheinigung Schwerbehindertenausweis Nachweis über Pflegebedürftigkeit Nachweis über gesetzliche Unterhaltsverpflichtungen letzte Einkommensteuererklärung/ Vorauszahlungsbescheide Schulbescheinigung bei Kindern über 16 Jahre Nachweis und Rechnungen über erwerbsbedingte Kinderbetreuungskosten - 5 -