Thrombozytopenien und Thrombozytosen: ihre Klärung in der Klinischen Routine

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1 Thrombozytopenien und Thrombozytosen: ihre Klärung in der Klinischen Routine Laborleitertreffen Brandenburg, Berlin, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt Potsdam Juni 2016 Volker Kiefel Institut für Transfusionsmedizin Universitätsmedizin Rostock

2 Übersicht Thrombozytose Thrombozytopenie Diagnostische Hinweise auf Ursachen einer TP Artefakte -- Pseudothrombozytopenie Grundlagen der Thrombozytenkinetik Hereditäre Thrombozytopenie erworbene Thrombozytopenie

3 Thrombozytenzahl > x 109/l Kongenitale Thrombozytose (TPO-Genmutationen, aktivierende c-mplmutationen) Reaktive Thrombozytosen (85% aller Thrombozytose-Fälle) Primäre Thrombozytosen (PT) (i.r. myeloproliferativer Prozesse) CML (PT bei ca. 35%) Polycythaemia vera Primäre Myelofibrose Essentielle Thrombozythämie (ET) (PT bei ca 50%)

4 Reaktive Thrombozytose (RT) Häufigste Ursache erhöhter Thrombozytenzahlen (ca. 85%) Ursache: meist Folge einer Akute-Phase-Reaktion mit erhöhten IL-6-, TPO-, IL-1-, IL-4, TNF(alpha)-Spiegeln Infektionen Rebound -Thrombozytose Gewebeschädigung/Trauma/chirurgische Eingriffe Maligne Erkrankungen Nierenerkrankungen Hämolyse

5 Essentielle Thrombozythämie ET persistierende Thrombozytopenie (ohne bestehende PV, PMF, CML, MDS) Bei 55% JAK2-Mutation (JAK2V617F) Prävalenz 10/ , jährliche Inzidenz 0,2..2,5/ , extrem selten bei Kindern ET und RT können einhergehen mit: vermehrter Blutungsneigung (erworbenes vws?) thromboembolischen Ereignissen

6 Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie... Lebensalter bei Auftreten/Fortbestehen der Thrombozytopenie Neugeborene Kindesalter/Erwachsene zeitlicher Zusammenhang zwischen Beginn einer Thrombozytopenie mit anderen Ereignissen spontan, ohne begleitendes Ereignis Beginn der Thrombozytopenie während der Schwangerschaft Beginn nach Medikamenteinnahme Beginn nach Transfusion Beginn wenige Tage nach einem (viralen) Infekt, einer Impfung Sepsis Synchronisierung thrombozytopenischer Phasen mit weiblichem Zyklus

7 Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie... begleitende klinische Symptome Skelettanomalien Symptome, die auf einen Immundefekt hinweisen zerebrale Symptome Hautsymptome (Ekzeme, Petechien) thromboembolische Ereignisse Splenomegalie Nephropathie Innenohrschwerhörigkeit Hämangiome

8 Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie... Laborbefunde morphologische Auffälligkeiten im Blutausstrich Agglutinationsphänomene: Pseudothrombozytopenie, Satellitismus Makrothrombozyten Einschlußkörperchen in Granulozyten Fragmentozyten Anäme, Laborparameter, die auf eine Hämolyse schließen lassen Autoantikörper, Alloantikörper gegen Thrombozyten (ITP, NAIT, PTP) Autoantikörper gegen Erythrozyten Phospholipidantikörper ADAMTS13 Antikörper Laborparameter, die Hinweise auf eine DIC geben Antikörper gegen PF4/Heparinkomplexe, pos. funktioneller HIT-Test, DDAB erhöhte Aktivitäten von Transaminasen

9 Einfluss auf die Thrombozytenzahl haben Umfang der Thrombozytopoese 2. Speicherung von Thrombozyten (Milz) 1 3. Steigerung des Abbaus, Verbrauchs von Thrombozyten 3 Thrombozytenkinetische Analyse: Prinzip Reinjektion radioaktiv (111In, 51Cr) markierter Thrombozyten, danach Bestimmung von: 2 - mean life span (8-11 Tage) - Anfangs-Recovery (60-70%) - Thrombozytenumsatz (44x109/(l*d)) - vorherrschender Abbauort (Milz, (Leber)) (Analyse der Effekte einer Thrombozytentransfusion)

10 Verteilung, Zirkulationszeit von Thrombozyten eingeschränkte Thrombozytopoese ITP Splenomegalie 70% 30%

11 Thrombozytenkinetische Grunddaten Thrombozytenzahl: x109/l Thrombozytenumsatz: 44x109/(l*d) [25..73x109/(l*d)]1 Rate täglich produzierter Thrombozyten: 2,2x1011/d [1,1-3,4x1011/d]1 (2,5 Millionen Thrombozyten/Sekunde) fixer Thrombozytenverbrauch (fixed platelet requirement) zur Aufrechterhaltung der Integrität des Gefäßsystems: 7,1x109/ (l*d) (ca % des täglichen Thrombozytenumsatzes)2 Branehög I, Kutti J, Weinfeld A British Journal of Haematology 1974;27: Hanson SR, Slichter SJ Blood 1985; 66:

12 Thrombozytenkinetik: Indirekte Verfahren Thrombozytenzahl + Milzgröße + Knochenmarkpunktat Reticulated platelets (mit Thiazolorange angefärbte RNA-Reste in Plättchen) Thrombopoietinkonzentration: ITP: normal Thrombopoesestörung: Beobachtung des Thrombozyteninkrements nach Thrombozytentransfusionen

13 Zu Beginn klären: Liegt eine Pseudothrombozytopenie vor? Dazu Blutausstrich der thrombozytopenischen EDTA-Blutprobe ansehen oder neue Probe mit einem alternativen Antikoagulans (MgSO4, Thromboexakt) zählen1 Häufigkeit bei 0,07..0,11% aller unselektierten EDTA-Proben, in Proben zur Abklärung einer TP bei mindestens 5-10% Ursache: natürliche Ak gegen GP IIb/IIIa seltener: Thrombozytensatellitismus Schuff-Werner P et al., BJH 2013, 162:

14 Hereditäre Thrombozytopenie Kongenitale amegakaryozytäre Thrombozytopenie (CAMT) (c-mpl-mutationen) Thrombozytopenie mit Radiusaplasie (TAR) Syndrom (RBM8A) Amegakaryozytäre Thrombozytopenie mit radioulnarer Synostose (?HOXA11, MECOM) Fanconi-Anämie (Mutationen verschiedener Gene, die Proteine zur DNA-Reparatur kodieren) Wiskott-Aldrich-Syndrom, X-linked thrombocatopenia (Makro-)Thrombozytopenie bei Patienten mit Mutationen der schweren Kette (NMMHC IIA) des nichtmuskulären Myosins (MYH9)... (WAS)

15 Mutationen der schweren Kette (NMMHC IIA) des MYH9 Selleng und Greinacher, 2008

16 Erworbene Thrombozytopenie Vermehrtes pooling der Thrombozyten: Splenomegalie Verminderte Thrombozytopoese: iatrogen, krankheitsbedingt Beschleunigter Verbrauch Infekte, Sepsis DIC Thrombozytopenie durch mechanische Ursachen : Kasabach/MerrittSyndrom (kavernöse Angiome) HUS/TTP (thrombotische Mikroangiopathie) Immunthrombozytopenien: ITP, MIT, (HIT) FNAIT Transfusionsreaktionen: PTP, PAIT Thrombozytopenie in der Schwangerschaft

17 TTP/HUS (Thrombotische Mikroangiopathie) TTP ADAMTS13-Autoantikörper Shulman-Upshaw-Syndrom HUS Shiga-Toxin produzierende e. coli, z.b O157:H7 atyp. HUS (ahus): Störung der Komplementregulation (inaktivierende Mutationen von H, I...) Hämolyse, Thrombozytopenie, klinisch: zerebrale, nephrologische Beteiligung Fragmentozyten, ADAMTS13-Aktivität (<5%?), -autoantikörper, (vwf Multimerenanalyse), direkter Antigloblintest (neg.!)

18 Immunthrombozytopenie (ITP) Zeitlicher Ablauf neu diagnostizierte ITP (< 3 Monate) persistierende ITP (3-12 Monate) chronische ITP (> 12 Monate) Sekundäre ITP SLE, CLL,... Evans Syndrom: ITP+WAIHA (Thrombozytopenie und Hämolyse, DAT+, fast immer nachweisbare Autoantikörper!) DD zu TTP Diagnostik Klinisch: Ausschluss anderer Ursachen der Thrombozytopenie Nachweis thrombozytärer Autoantikörper

19 PAIgG a: freie und zellgebundene AutoAk (ITP) b: zellgebundene AutoAk (ITP) c: freie AlloAk GP-PAIgG

20 Zielantigene thrombozytärer Auto-Ak Fibrinogen-R vwf-r Kollagen-R

21 GP-PAIgG* Sensitivität/Spezifität GP-PAIgG GP-PAIgG negativ posititiv Patienten mit nichtimmunologisch induzierter TP Patienten mit ITP Sensitivity 36/78 (46.2%) 19/49 (39%) 40/81 (49%) 7/18 (38.9%) 159/282 (56.4%) Specificity 0/40 (100%) 29/32 (91) 40/78 (78%) 59/61 (96.7%) 269/289 (93.1%) *GP IIb/IIIa und/oder GP Ib/IX/V Techniques GP-PAIgG (MAIPA) GP-PAIgG (MAIPA) GP-PAIgG (MAIPA) GP-PAIgG (MAIPA) GP-PAIgG Immunobead-Assay References Kiefel et al., Warner et al., 1999 Brighton et al., 1996 Hagenström et al., 2002 McMillan et al., 2003 Kiefel et al., Ann Hematol,1996;72:

22 Medikamentinduzierte Immunthrombozytopenie (MIT) Nach Ersteinnahme: Thrombozytopenie nach mindestens 5-7 Tagen, bei Reexposition nach wenigen Stunden Ursache: meist medikamentabhängige Antikörper (drugdependent antibodies: DDAB) (ggf zusätzlich Autoantikörper) Wichtige DD bei Patienten mit akuter und schwerster Thrombozytopenie MIT durch Chinin bereits 1865 beschrieben HIT und Abciximab-assozierte TP: andere Ursachen Aster, Bougie, N Engl J Med 2007;357:580

23 Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)* Klinisches Syndrom: Abfall der Thrombozytenzahl auf < 50 innerhalb 5-10 Tagen (nach Erstexposition) in etwa 50% z.t. schwere thromboembolische Komplikationen Pathogenese: Antikörper gegen PF4/Heparin-Komplexe => Aktivierung von Thrombozyten via FcR => Aktivierung der plasmatischen Gerinnung Häufigkeit (chirurgische Fächer): bis 4% bei UFH 0.5% bei LMWH eine viel bessere bessere Bezeichnung wäre heparininduziertes Thrombozytopenie Thromboemboliesndrom * n. Greinacher

24 Nachweis von Antikörpern der HIT (Klinischer Score) Funktionelle Tests 14 C-Serotoninfreisetzungstest (empfindlich) HIPA (heparininduzierte Plättchenaktivierung, Abb: Greinacher et al., 1991) Thrombozytenaggregation (unempfindlich) Antigentests ELISA mit PF4/Heparinkomplexen Partikel-Agglutinationstest

25 Posttransfusionelle Purpura (PTP) Verlauf/Symptome: bei Patientinnen schwere Thrombozytopenie 7-11 Tage nach Transfusion (EK!) (1) Diagnose: Im Serum und im Eluat autologer Plättchen Alloantikörper gegen ein AG auf GP IIb/IIIa (meist HPA-1a) Therapie: IVIG (2 x 1g/kg) (1) Mueller-Eckhardt et al. 1983

26 Passive alloimmune Thrombozytopenie (2) (1) tödliche ICH nach Gabe von 1 FFP; Anti-HPA-1a Titer 8 Look back: schwere Blutungskomplikationen bei 2/3 FFPGaben Sofortiger Abfall der Thrombozytenzahl nach Gabe von (z.b.) GFP Ursache: throbozytärer AlloAk (Anti-HPA-1a(1), -5b(2), GP IV(3) (zus. Allgemeinsymptome, Thr.-Aktivierung)) Warkentin et al. Blood 1992;79:2480; (1) Solenthaler et al., BJH 1999; 106:258; (2) (3) Morishita et al. Transfusion 2005;45:803

27 Thrombozytopenie während der Schwangerschaft Schwangerschaftsassoziierte TP (6-8% aller Schwangerschaften), Thrombozytenzahl selten unter /µl, vor allem im 3. Trimester ITP in der Schwangerschaft (bei 20% auch fetale/neonatale TP durch übertr. AutoAk) Präeklampsie (15-50% mit einer TP), nanchmal auch MAHA* HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet counts) *MAHA: mikroangiopathische hämolytische Anämie

28 Fetale/neonatale Alloimmunthrombozyopenie (FNAIT)

29 Thrombozytäre Alloantigene Antigen Lokalisation Frequenz HPA-1a (Pl(A1)) HPA-1b (Pl(A2)) GP IIIa GP IIIa 97,5 30,8 HPA-2a (Ko(b)) HPA-2b (Ko(a)) GP Ib(alpha) GP Ib(alpha) 99,4 11,8 HPA-3a (Bak(a)) HPA-3b (Bak(b)) GP IIb GP IIb 86,14 62,9 HPA-5a (Br(b)) HPA-5b (Br(a)) GP Ia GP Ia 98,8 20,7 Anti-HPA-1a (gebildet von HPA-(1a-b+)-Schwangeren (2,5%) ist die häufigste Ursache für FNAIT in Europa Diagnose: - Nachweis thrombozytärer AlloAk im Serum der Mutter - Bestimmung der relevanten Alltoantigene bei Kind/Mutter/Vater - thrombozytenserologisches Crossmatch

30 Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie... Lebensalter bei Auftreten/Fortbestehen der Thrombozytopenie Neugeborene (hereditäre TP, FNAIT) Kindesalter/Erwachsene (...) zeitlicher Zusammenhang zwischen Beginn einer Thrombozytopenie mit anderen Ereignissen spontan, ohne begleitendes Ereignis (ITP) Beginn der... Schwangerschaft (schwangerschaftsassoz. TP, HELLP-S.) Beginn nach Medikamenteinnahme (HIT, MIT) Beginn nach Transfusion (PTP, PAIT) Beginn wenige Tage nach einem (viralen) Infekt, einer Impfung (ITP) Sepsis Synchronisierung thrombozytopenischer Phasen mit weiblichem Zyklus

31 Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie... begleitende klinische Symptome Skelettanomalien (TAR-Sy.) Symptome, die auf einen Immundefekt hinweisen (WAS) zerebrale Symptome (TTP) Hautsymptome (Ekzeme (TTP), Petechien) thromboembolische Ereignisse (HIT,...) Splenomegalie Nephropathie (MYH9-Mutationen) Innenohrschwerhörigkeit (MYH9-Mutationen) Hämangiome (Kasabach-Merritt-Syndrom)

32 Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie... Laborbefunde morphologische Auffälligkeiten im Blutausstrich Agglutinationsphänomene: Pseudothrombozytopenie, Satellitismus Makrothrombozyten Einschlußkörperchen in Granulozyten Fragmentozyten Anäme, Laborparameter, die auf eine Hämolyse schließen lassen (HUS/TTP/HELLP, Evans-Sy.) Autoantikörper, Alloantikörper gegen Thrombozyten Autoantikörper gegen Erythrozyten (DD: HUS/TTP vs Evans Sy) Phospholipidantikörper (sek ITP bei SLE) ADAMTS13 Antikörper Laborparameter, die Hinweise auf eine DIC geben Antikörper gegen PF4/Heparinkomplexe, pos. funktioneller HIT-Test (HIT), DDAB (MIT) erhöhte Aktivitäten von Transaminasen