Gutes RCT? Krebsfrüherkennungs. herkennungs- programme schaden, manche können. Alle. Alle

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1 Prof. Dr. med. Ingrid MühlhauserM Universität t Hamburg Gesundheitswissenschaften Gebärmutterhalskrebs rmutterhalskrebs- Früherkennung und HPV- Impfung: : die aktuelle Datenlage Alle Krebsfrüherkennungs herkennungs- programme schaden, manche können auch nützen Alle Krebsfrüherkennungs herkennungs- programme schaden, manche können auch nützen der Schaden tritt sofort auf, für den Nutzen braucht es länger bis er sichtbar wird Sir J.A. Muir Gray Direktor der Britischen Screeningprogramme J.A. Muir Gray. Evidence-based Health Care Gibt es eine qualitativ hochwertige randomisiert kontrollierte Studie (RCT), die gezeigt hat, dass das Screening- die Mortalität vermindert? Gutes RCT? Nein: keine Implementierung! J.A. Muir Gray. Evidence-based Health Care 1

2 Gutes RCT? Ja: Dann sollten folgende Fragen beantwortet werden: Bei gutem RCT Number needed to screen Number needed to harm Confidence intervals Costs Screening Kriterien Screening Kriterien Problem-Erkrankung Test Behandlung Implementierung Problem-Erkrankung Screening Kriterien Es sollte ein wichtiges Gesundheitsproblem sein Problem-Erkrankung Von Frauen, die in Deutschland leben, erkranken pro Jahr ungefähr 500 Frauen an irgendeiner Krebserkrankung, davon 15 Frauen an Zervixkarzinom, 135 an Brustkrebs. 2

3 Problem-Erkrankung Zervixkarzinom ab 1950 in verschiedenen Ländern Inzidenz, alle Altersgruppen Mortalität, Jahre alte Frauen Epidemiologie und Verlauf der Erkrankung sollten hinreichend erforscht sein, erkennbare Krankheits-Marker, eine Latenz-Phase oder ein symptomatisches Frühstadium sollte vorliegen Becker N. J Cancer Res Clin Oncol 2003 Humanes Papillom Virus (Fast) kein Zervix-Ca ohne HPV Infektion Trotz häufiger HPV Infektion sehr selten Zervix-Ca Humanes Papillom Virus HPV 16 und 18 assoziiert mit 70% der Cervix-Ca Ca und 50% CIN3 Krebsvorstufen Zeittrends? Deutschland? HPV6 und 11 assoziiert mit 90% Genitalwarzen Latenzzeiten Zwischen Infektion und Präkanzerosen etwa 10 Jahre Zwischen Präkanzerosen und invasivem Karzinom nochmals 10 Jahre und mehr Definition Krebsvorstufen CIN3 (ab PAP IVa) Carcinoma in situ (Pap IVa-b) 3

4 Unsichere Krebsvorstufen Problem-Erkrankung CIN1 (Pap( IIId) nicht sensitive Veränderung bei HPV Infektion, keine Krebsvorstufe CIN2 (Pap( IIId) heterogen, auch nicht kanzerogene Viren Epidemiologie und natürlicher Verlauf sollten bekannt sein. Kriterium erfüllt llt? Problem-Erkrankung Problem-Erkrankung Alle effizienten primärpr rpräventiven Interventionen sollten erfolgt sein sein. Alle effizienten primärpr rpräventiven Interventionen sollten erfolgt sein sein. HPV Impfung? Screening Test Screening Test Es sollte einen einfachen, sicheren, präzisen und validierten Test geben. Die Verteilung der Testergebnisse sollte bekannt sein und Einigkeit über einen eindeutigen Schwellenwert bestehen. PAP-Test / Zytologie Sucht nach vermuteten Krebsvorstufen! 4

5 Wie gut ist der PAP-Test? GBA-Beschluss Beschluss Dez Sensitivität t 40 bis 70% Spezifität 95 bis 98% 3-9% als auffällig eingestuft Dünnschicht-Zytologie und HPV-Test kommen nicht als Früherkennungsuntersuchung für r das Zervixkarzinom zur Anwendung HPV-Test Test? Stellenwert weiterhin unklar Kolposkopie Falsch negative Kolposkopie bei routinierten Befundern 20% bis 40% bei histologisch nachweisbaren Präkanzerosen Screening Test Es sollte Einigkeit über das weitere diagnostische Vorgehen und die Optionen für f r die Betroffenen bestehen. Kolposkopische Biopsie Wenige Zentren Diagnose und Therapie in einer Sitzung 5

6 Histologie in BRD Häufig keine Histologie vor Konisation Kolposkopische Biopsie Biopsieort / Befundung hohe Variabilität t / schlechte Reproduzierbarkeit Histologie Behandlung Es sollte eine wirksame Behandlung geben, die bei frühem Einsatz besser ist als bei späterem. Schiffman M, Lancet 2007 Behandlung Präkanzerosen Behandlung Präkanzerosen Konisation (Kegelschnitt) Messer elektrische Schlinge Laser Destruierende Verfahren Operative Eingriffe Komplikationen bei etwa 4 von 100 Frauen 6

7 Behandlung Präkanzerosen Wirksam, aber Rezidive sind möglich Gesamte Transformationszone muss entfernt werden! Es muss Evidenz aus einem qualitativ hochwertigen RCT vorliegen, dass das Screening die Mortalität t verringert. Es muss Evidenz aus einem qualitativ hochwertigen RCT vorliegen, dass das Screening die Mortalität t verringert. Es muss sicher sein, dass das gesamte klinisch, sozial und ethisch akzeptiert werden wird. Kriterium erfüllt? Es muss sicher sein, dass das gesamte klinisch, sozial und ethisch akzeptiert werden wird. Welche Informationen erhalten die Zielgruppen? 7

8 Der Nutzen muss überwiegen. Nutzen versus Schaden/Kosten. Nutzen Pro Frauen werden pro Jahr verhindert Erkrankungen 25 (von 40) Todesfälle 3 (von 6) Schaden durch Screening auf Zervixkarzinom? Deutschland pro Jahr Pro Frauen Erkrankungen 15 Todesfälle 3 PAP-Tests Verdachtsbefunde Operationen Komplikationen in der Schwangerschaft nach Konisation Kyrgiou M et al. Lancet 2006 Arbyn M et al. Br Med J

9 Konisation mit Schlinge Frühgeburten: 11% vs 7% Niedriges Geburtsgewicht: 8% vs 4% Vorzeitiger Blasensprung: 5% vs 2% Neugeborenen Intensivstation: 11% vs 4% Perinataler Tod (Trend einer Zunahme) Kosten? Der Nutzen muss überwiegen. Kriterium erfüllt? Plan zur Implementierung Monitoring und Qualitätssicherung tssicherung Kriterium erfüllt? NEIN Zervix-Zytologie Zytologie Qualitätssicherung tssicherung PAP-Test zum Screening auf Zervixkarzinom Kassenärztliche Bundesvereinigung Dt. Ärzteblatt,, 7. Sep HTA des DIMDI,

10 PAP-Test zum Screening auf Zervixkarzinom 3-Jahres-Intervall empfohlen Primärpr rprävention Impfung, die gegen alle kanzerogenen HP-Viren schützt, könnte langfristig das Screening auf Zervixkarzinom ersetzen. Primärpr rprävention Der Impfstoff müsstem langfristig wirksam, sicher, einfach zu verabreichen und angemessen im Preis sein. Primärpr rprävention Die Einführung sollte jedoch unter Qualitätssicherungsma tssicherungsmaßnahmen nahmen erfolgen. Ein System zur Dokumentation der Auswirkungen (Nutzen und Schaden) müsste etabliert werden. Europäisches Zentrum für f r Prävention und Kontrolle von Krankheiten (ECDC) fordert als minimalen Standard eine Dokumentation des Anteils der Personen, die geimpft werden, ein Monitoring der Nebenwirkungen der Impfung und mindestens eine Überwachung der Auswirkungen auf die Krebsvorstufen. 10

11 Schlussfolgerungen Nicht qualitätsgesicherte tsgesicherte medizinische Maßnahmen an Gesunden - Screening gleichermaßen en wie Impfung - stellen unkontrollierte Experimente mit der Bevölkerung dar... Schlussfolgerungen sie müssen m in kontrollierte Studien und Dokumentations- Systeme eingebunden werden... Schlussfolgerungen damit wir in 10 bis 20 Jahren wissen,, was wir heute getan haben und damit die heute von allen beklagten offenen Fragen beantwortet werden können. k Interessenkonflikt Keine finanziellen Zuweisungen von Produktherstellern wie Honorare, Reisekosten, oder andere finanzielle Vorteile wie Forschungsmittel oder Gewinnanteile Grundlage Mühlhauser I, Filz M: Screening auf Zervixkarzinom... Informationen zur Beratung von Frauen. Sonderbeilage arznei-telegramm 3/

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