Die HPV-Impfung. Primärprävention im Rahmen der Jugendgesundheitsuntersuchung J1

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1 Dr. med. Burkhard Ruppert Kinder- und Jugendarztpraxis Oraniendamm 6-10, Berlin VNR: Gültigkeitsdauer: Einleitung Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV) sind weit verbreitet und werden in der Regel durch Sexualkontakte übertragen. Die meisten dieser Infektionen heilen von alleine folgenlos wieder aus. Bei einem Teil der Betroffenen kann es jedoch zu persistierenden Infektionen kommen, welche mit dem Entstehen von anogenitalen Neoplasien assoziiert sein können. Unter den über 100 verschiedenen HPV-Typen sind insbesondere die Hochrisikotypen 16 und 18 für ein erhöhtes Krebsrisiko verantwortlich. Impfstoffe ermöglichen die Verhinderung von Infektionen mit diesen Viren und somit die Bildung von Krebsvorstufen und damit vermutlich auch von Krebserkrankungen. Momentan stehen in Deutschland zwei Impfstoffe gegen HPV-Infektionen zur Verfügung. Der bivalente Impfstoff kann vor den HPV-Typen 16 und 18 schützen, während der tetravalente Impfstoff zusätzlich noch vor den HPV-Typen 6 und 11 schützen kann, welche mit der Entstehung von Genitalwarzen assoziiert sind. In Deutschland empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) seit März 2007 zur Reduktion der Krankheitslast durch Gebärmutterhalskrebs eine generelle Impfung gegen HP-Viren der Typen 16 und 18 für Mädchen von 12 bis 17 Jahren änderte die STIKO ihre bisherige Impfempfehlung und verlegte das empfohlene Impfalter für die HPV-Impfung ins jüngere Alter und empfiehlt die Impfung für alle Mädchen im Alter von 9-14 Jahren. Spätestens bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (d.h. bis zum Tag vor dem 18. Geburtstag) sollen versäumte Impfungen gegen HPV nachgeholt werden. Allerdings ist die Impfrate in Deutschland noch recht gering. Eine Einbindung der HPV-Impfung in die Jugendgesundheitsuntersuchung J1 könnte zu einer Erhöhung der Impfquoten führen und dadurch den Präventionseffekt in der Bevölkerung vergrößern. Diese CME gibt einen Überblick über HPV-Infektionen und ihre potentiellen Folgen, informiert über die zwei in Deutschland zugelassenen Impfstoffe und gibt praktische Tipps, wie die HPV-Impfung in die J1 integriert werden kann. Virologie HPV ist ein kleines, nicht umhülltes doppelsträngiges DNA- Virus, von dem inzwischen über 100 verschiedene Typen bekannt sind [1]. Etwa dieser Typen sind verantwortlich für die Infektionen des Hautepithels und der Schleimhäute in der Anogenitalregion und im Kopf- und Halsbereich [2]. Die HPV-Typen werden in zwei Gruppen eingeteilt: Hochrisikotypen und Niedrigrisikotypen. Mindestens 12 Hochrisikotypen (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) können die Entstehung von Karzinomen verursachen, für 13 weitere HPV-Typen wird ein Zusammenhang vermutet [3]. Besonders onkogen sind die HPV-Typen 16 und 18. So sind ca. 70% der Zervixkarzinome auf eine Infektion mit HPV 16 und 18 zurückzuführen [4]. HPV-Typen, die als Niedrigrisikotypen bezeichnet werden, verursachen zwar keine Karzinome, können jedoch Kondylome oder geringfügige Dysplasien auslösen. Hiermit werden überwiegend die Typen 6 und 11 in Verbindung gebracht, die für über 90% aller anogenitalen Kondylome verantwortlich sind [5]. HPV-Infektionen und ihre potentiellen Folgen HPV werden hauptsächlich durch direkten Hautkontakt übertragen. Da sie aber resistent gegen Austrocknung sind, können auch Schmierinfektionen über kontaminierte Oberflächen vorkommen. Für die HPV-Typen im Genitalbereich gilt Sexualkontakt als Hauptinfektionsweg [5]. Kondome können die Ansteckungswahrscheinlichkeit zwar vermindern, jedoch nicht vollständig verhindern. Es wird geschätzt, dass sich 75-80% aller sexuell aktiven Menschen einmal in ihrem Leben mit HPV infizieren [6]. Weltweit wird die Prävalenz von zervikalen HPV-Infektionen auf 11-12% geschätzt. Dies ergab eine Metaanalyse, die die Daten von über einer Million Frauen mit normaler Zervixzytologie analysierte. Die Studie zeigte auch, dass es große regionale Unterschiede gibt, mit einer Spannbreite von 2-35%. In Westeuropa wird 1

2 die Prävalenz von HPV-Infektionen mit 9% angegeben [7]. Das Risiko für genitale HPV-Infektionen steigt mit der Anzahl an Sexualpartnern [8, 9]. Bei sexuell aktiven Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist die HPV-Prävalenz am höchsten. Eine deutsche Studie wies bei 24% der jährigen Frauen eine Infektion mit einem der Hochrisiko-HPV-Typen nach [9]. Mit zunehmendem Alter sinkt die Prävalenz wieder. So lag die HPV-Prävalenz von Hochrisikotypen bei Frauen im Alter von bei 6,2% und bei Frauen über 60 bei lediglich 1,6% [10]. Das Maximum der Infektionsraten ist im Alter von 25 Jahren erreicht. In einigen Studien wurde ein zweiter Prävalenzgipfel bei Frauen um 50 Jahre dokumentiert. Dies ist vermutlich auf eine Abnahme der lokalen Immunabwehr zurückzuführen [7]. In den meisten Fällen bleibt eine HPV-Infektion von den Frauen selbst unbemerkt. Etwa 90% der HPV-Infektionen heilen von alleine aus, ohne dass klinisch relevante Läsionen entstehen [11]. Bei 10% der Frauen kommt es jedoch zu persistierenden Infektionen, als deren Folge sich Krebsvorstufen entwickeln können. Hochrisikotypen, und hier insbesondere HPV 16, tendieren dazu eine längere Persistenzzeit zu haben als HPV-Niedrigrisikotypen [12]. In der Summe sind Frauen häufiger von HPV-induzierten Krebserkrankungen betroffen als Männer. Das Zervixkarzinom ist dabei die häufigste bösartige Erkrankung, die durch HPV hervorgerufen werden kann [13]. Männer sind jedoch gleichermaßen von HPV-Infektionen betroffen (Abbildung 1), auch wenn hierzu bisher nur wenige Daten vorliegen wurde eine Kohortenstudie zu HPV bei Männern veröffentlicht, die von 2005 bis 2009 in den USA, Mexiko und Brasilien durchgeführt wurde. Hierbei wurden Männer zwischen 18 und 70 Jahren wiederholt auf HPV getestet. 50% der Männer wiesen HPV-Infektionen auf, wovon 30% Infektionen mit Hochrisikotypen waren [14]. Abbildung 1: Geschätzte Zahl HPV 6-, 11-, 16- oder 18 -bedingter Neuerkrankungen an Krebs und Kondylomen bei Männern und Frauen in Europa (modifiziert nach 15). Peniskarzinom Vulva- & Vaginalkarzinom Analkarzinom Kopf- & Hals- Karzinome Zervixkarzinom Genitalwarzen > > Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Männer Frauen Zervixkarzinom In Deutschland erkranken jährlich etwa Frauen an Gebärmutterhalskrebs. Im Jahr 2010 waren Todesfälle auf die Folgen des Zervixkarzinoms zurückzuführen [16]. Zervixkarzinome werden in nahezu 100% der Fälle durch HPV induziert [17]. Die HPV-Typen 16 und 18 sind für die Entstehung von ca. 70% aller Zervixkarzinome verantwortlich [4]. Bei der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) handelt es sich um eine Dysplasie des Plattenepithels der Cervix uteri [5]. Die Einteilung erfolgt in drei Schweregrade: CIN 1 = leichte Dysplasie; CIN 2 = mittelschwere Dysplasie; CIN 3 = schwere Dysplasie und Carcinoma in situ (CIS). Während sich CIN 1 und CIN 2 häufig von alleine zurückbilden, ist bei schweren Dysplasien ein Übergang zum Zervixkarzinom wahrscheinlicher. CIN 3 und CIS gelten als Präkanzerosen. Vulvakarzinom Die Inzidenz des Vulvakarzinoms lag 2011 in Deutschland bei etwa 8-9/ Frauen pro Jahr während sie im Jahr 2004 noch bei 2,5/ lag. In den letzten Jahren zeigt sich besonders bei jungen Frauen eine ansteigende Inzidenz von Vulvakarzinomen. Derzeit erkranken etwa Frauen jährlich neu [18]. Vulvakarzinome werden in zwei unterschiedliche Entitäten unterteilt: das differenzierte Plattenepithelkarzinom (ca. 2-10% der Fälle), welches meist durch ein chronisches Lichen sclerosus aber nicht durch HPV hervorgerufen wird, sowie das oft HPV-positive Plattenepithelkarzinom vom undifferenzierten Typ (ca. 90% der Fälle). Die Vorstufe des letzteren Karzinoms wird als klassische vulväre intraepitheliale Neoplasie bezeichnet (VIN). Bei bis zu 90% aller VIN und 60% aller Vulvakarzinome kann HPV-DNA nachgewiesen werden. Vorherrschend sind hierbei die Hochrisikotypen HPV 16 und 18. Die Inzidenz HPV-positiver Vulvakarzinome ist bei Frauen unter 56 Jahren deutlich höher als bei Frauen über 56 Jahren (77% vs. 41%) [19]. Vor allem Frauen zwischen Jahren erkranken zunehmend an VIN vom HPV-assoziierten Typ. Die Symptomatik im frühen Stadium ist meistens unspezifisch: Juckreiz, Brennen, Schmerzen, Dysurie. In vielen Fällen verläuft die Erkrankung aber auch asymptomatisch und wird erst während einer gynäkologischen Untersuchung als Zufallsbefund diagnostiziert. Vaginalkarzinom Das Vaginalkarzinom gehört zu den relativ seltenen Krebserkrankungen. In 2010 lag die Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland bei 433 [16]. Am häufigsten tritt es bei Frauen nach dem 60. Lebensjahr auf. Ähnlich wie bei CIN und VIN werden die Krebsvorstufen des Vaginalkarzinoms als vaginale intraepitheliale Neoplasien (VaIN) bezeichnet und wie die CIN in drei Schweregrade eingeteilt. HPV-DNA wurde in % aller VaIN, und bei etwa 70% der Vaginalkarzinome identifiziert [20]. VaIN und frühe Vaginalkarzinome verlaufen meistens asymptomatisch. Typische Symptome wie Kontaktblutungen und Dyspareunie treten erst im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung auf. 2

3 Peniskarzinom Das Peniskarzinom ist mit 1-2 Neuerkrankungen pro Männer pro Jahr relativ selten traten in Deutschland 757 neue Fälle auf und es wurden 158 Todesfälle registriert [16]. HPV-DNA konnte in ca % aller Peniskarzinome nachgewiesen werden, wobei auch hier die HPV 16 und 18 die häufigsten HPV-Hochrisikotypen darstellten [5]. Wie beim Vulvakarzinom kann vermutlich auch beim Peniskarzinom zwischen verschiedenen Entitäten unterschieden werden. So sind verhornte und warzenförmige Plattenepithelkarzinome eher mit chronisch-entzündlichen Gewebsveränderungen, wie dem Lichen sclerosus assoziiert, während warzenförmige und basaloide Peniskarzinome eher durch HPV-Infektionen hervorgerufen werden. Die Krebsvorstufen des Peniskarzinoms werden als penile intraepitheliale Neoplasien (PIN) bezeichnet und entsprechend der Ausdehnung der Zellatypien innerhalb der penilen Epithelien in drei Grade unterteilt. PIN I- und PIN II-Befunde haben eine relativ hohe Chance von alleine auszuheilen, während PIN III-Befunde stets behandelt werden sollten [5]. Analkarzinom Das Analkarzinom tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern. Die Inzidenz in Deutschland lag 2010 bei 2,5/ Frauen (1.052 Neuerkrankungen) bzw. bei 1,5/ Männern (616 Neuerkrankungen) [16]. Anale intraepitheliale Neoplasien (AIN) werden ähnlich wie die anderen Neoplasien in die Schweregrade 1 bis 3 eingeteilt. HPV-DNA kann bei über 80% der Analkarzinome und über 90% der Präkanzerosen identifiziert werden [20]. Wie auch bei anderen Karzinomen ist insbesondere der HPV-Typ 16 mit der Entstehung von Analkarzinomen assoziiert. Kondylome Kondylome (Condolymata acuminata; Genitalwarzen) werden durch HPV-Typen der Niedrigrisikogruppe verursacht. In ca. 90% der Fälle sind die HPV-Typen 6 und 11 die Verursacher. Kondylome sind weltweit die häufigste virale sexuell übertragene Erkrankung. Es wird davon ausgegangen, dass etwa 1% der deutschen Bevölkerung im Alter zwischen Jahren davon betroffen ist [5]. Hierbei sind Männer genauso betroffen wie Frauen [15]. Die Latenzzeit zwischen HPV-Infektion und dem Auftreten klinischer Manifestationen kann mehrere Wochen bis Monate betragen. Bei Kondylomen handelt es sich um gutartige Tumoren, die die Patienten jedoch körperlich und psychisch stark beeinträchtigen können. Extragenitale HPV-Läsionen Neben Tumoren im anogenitalen Bereich gibt es auch Karzinome im Kopf- und Halsbereich, die mit HPV-Infektionen assoziiert sind. So werden 12-63% aller Oropharynxkarzinome durch HPV ausgelöst. In bis zu 95% der Fälle ist hierfür der Hochrisikotyp HPV 16 verantwortlich [13]. Oropharynxkarzinome treten häufiger bei Männern (Inzidenz 2010: 2,7/ ) als bei Frauen auf (Inzidenz 2010: 0,7/ ) [16]. Die sehr selten auftretende Larynxpapillomatose wird wie die Kondylome hauptsächlich durch eine Infektion mit den Niedrigrisikotypen HPV 6 und 11 übertragen. Betroffen sind überwiegend Kinder in den ersten 5 Lebensjahren sowie Erwachsene zwischen Jahren. Kondylome bei der Mutter sind ein Risikofaktor für die Entwicklung von Larynxpapillomen beim Kind, da es zu einer perinatalen Virus übertragung kommen kann. Maligne Entartungen sind sehr selten. HPV-Impfstoffe Durch eine präventive Impfung lässt sich das Krankheitsrisiko reduzieren. In Deutschland stehen zurzeit zwei Impfstoffe zur Verfügung: ein tetravalenter und ein bivalenter Impfstoff. Im Folgenden werden die Charakteristika der beiden Impfstoffe näher vorgestellt. Anwendung Tetravalenter Impfstoff Der tetravalente Impfstoff ist wirksam gegen die Hochrisikotypen 16 und 18 sowie die Niedrigrisikotypen 6 und 11. Der Impfstoff ist zur Anwendung ab einem Alter von 9 Jahren zur Prävention von Vorstufen maligner Läsionen im Genitalbereich (Zervix, Vulva und Vagina), Zervixkarzinomen, genitalen Kondylomen sowie von Analkarzinomen und dessen Krebsvorstufen, die durch spezifische HPV-Typen verursacht werden, zugelassen. Die Grundimmunisierung richtet sich nach dem Alter der zu impfenden Person. Im Alter von 9 bis einschließlich 13 Jahren kann der tetra valente Impfstoff nach einem 2-Dosen-Schema verabreicht werden (je 0,5 ml intramuskulär in Monat 0 und 6). Wenn die zweite Dosis früher als 6 Monate nach der ersten Dosis verabreicht wird, sollte immer eine dritte Dosis verabreicht werden. Wahlweise kann der Impfstoff nach einem 3-Dosen-Impfschema (0,5 ml im Monat 0, 2, 6) verabreicht werden. Bei Personen ab 14 Jahren sollte der Impfstoff nach einem 3-Dosen-Schema verabreicht werden (je 0,5 ml intramuskulär in Monat 0, 2 und 6). Die zweite Dosis wird frühestens einen Monat nach der ersten und die dritte Dosis frühestens 3 Monate nach der zweiten Dosis verabreicht. Alle drei Dosen sollten innerhalb eines Zeitraums von einem Jahr verabreicht werden [21]. Bivalenter Impfstoff Der bivalente Impfstoff ist wirksam gegen die Hochrisikotypen 16 und 18. Er ist zur Anwendung ab einem Alter von 9 Jahren zur Prävention von prämalignen genitalen Läsionen der Zervix, Vulva und Vagina und von Zervixkarzinomen, die durch bestimmte onkogene HPV-Typen verursacht werden, zugelassen. Das Impfschema richtet sich nach dem Alter der zu impfenden Person. Im Alter von 9 bis 14 Jahren ist nach einem 2-Dosen-Impfschema zu verfahren (je 0,5 ml intramuskulär in Monat 0 und 6). Falls erforderlich kann auch ein flexibleres Impfschema angewandt werden. Hier 3

4 wird die zweite Dosis im Abstand von 5 bis 7 Monaten nach der ersten Dosis verabreicht. Erfolgt die Gabe der zweiten Impfstoffdosis früher als 5 Monate nach der ersten Dosis, sollte immer eine dritte Dosis gegeben werden. Ab einem Alter von 15 Jahren wird empfohlen den Impfstoff nach einem 3-Dosen-Impfschema zu verabreichen (je 0,5 ml intramuskulär in Monat 0, 1 und 6). Auch in dieser Altersgruppe kann, falls erforderlich, ein flexibles Impfschema angewandt werden. Hier erfolgen dann die Gabe der zweiten Dosis im Abstand von 1 bis 2,5 Monaten nach der ersten Dosis und die dritte Dosis im Abstand von 5 bis 12 Monaten nach der ersten Dosis [22]. Für beide Impfstoffe gilt, dass die Impfung mit allen Dosen im Idealfall vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein sollte. Die sehr gute Wirksamkeit der beiden HPV-Impfstoffe ist durch zahlreiche Studien belegt, die im Nachfolgenden beschrieben werden. Klinische Wirksamkeit bei Frauen im Alter von Jahren In den Zulassungsstudien der beiden Impfstoffe wurde zum Nachweis der klinischen Wirksamkeit die Inzidenz von CIN, VIN, VaIN und Adenokarzinomen in situ (AIS) in der Verumgruppe im Vergleich zur Placebogruppe erfasst. Für den tetravalenten Impfstoff wurde zusätzlich die Inzidenz von genitalen Kondylomen dokumentiert. Die Datenauswertung in den Studien erfolgte getrennt für Patientinnen, die vor der Impfung HPV-seronegativ und PCR-negativ für die jeweiligen HPV-Impfstoff-Typen waren, sowie für die gesamte Kohorte (alle randomisierten Studienteilnehmerinnen). Tetravalenter Impfstoff Die Wirksamkeit des tetravalenten Impfstoffs wurde unter anderem in den Zulassungsstudien FUTURE I [23] und FUTURE II [24] bestätigt. In einer Analyse von Munoz et al. wurden die Studiendaten von Frauen aus beiden Studien analysiert [25]. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 3,6 Jahre. Die Auswertung der Daten von Teilnehmerinnen, die zu Beginn der Studie seronegativ waren, ergab eine Wirksamkeit von 100% in Bezug auf die Prävention von HPV 6-, 11-, 16- und 18-assoziierten CIN Grad 2 und Grad 3 sowie AIS. Ebenfalls eine sehr hohe präventive Wirksamkeit von jeweils über 90% zeigte sich bei HPV 6-, 11-, 16- und 18-assoziierten VIN und VaIN jeglicher Grade sowie bei genitalen Kondylomen. Der Nutzen der Impfung nimmt deutlich ab, wenn vor der Impfung bereits eine HPV- Infektion bestand (Tabelle 1) [25]. Diese Daten sprechen für eine frühzeitige Impfung möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr. Die Inzidenz von CIN, VIN, VaIN, AIS oder Kondylomen, die durch jegliche HPV verursacht werden, wird durch den tetravalenten Impfstoff ebenfalls reduziert, wenn auch in einem geringeren Maße (Tabelle 1). Tabelle 1: Wirksamkeitsdaten des tetravalenten Impfstoffs bei seronegativen Studienteilnehmerinnen sowie der gesamten Kohorte (modifiziert nach 25). Endpunkte Wirksamkeit % (95% KI) Seronegative Studienteilnehmerinnen 6-, 11-, 16- und 18-assoziierte Läsionen Wirksamkeit % (95% KI) Gesamte Kohorte CIN 1 97,8 (93,4; 99,5) 69,0 (61,6; 75,1) CIN 2 100,0 (91,9; 100,0) 54,8 (40,8; 65,7) CIN 3 100,0 (90,5; 100,0) 45,3 (29,8; 57,6) AIS 100,0 (<0; 100,0) 60,0 (<0; 87,3) VIN 1; VaIN 1 95,2 (70,0; 99,9) 76,0 (54,2; 88,3) VIN 2-3; VaIN ,4 (71,5; 99,9) 78,5 (55,2; 90,8) Genitale Kondylome 96,4 (91,4; 98,9) 79,5 (73,0; 84,6) HPV-assoziierte Läsionen (jeglicher HPV-Typ) CIN 1 29,7 (16,9; 40,6) 20,3 (12,4; 27,5) CIN 2 42,9 (20,2; 59,5) 19,3 (5,7; 31,0) CIN 3 43,0 (13,0; 63,2) 16,4 (0,4; 30,0) AIS 100,0 (<0; 100,0) 62,5 (<0; 88,0) VIN 1; VaIN 1 54,8 (26,4; 73,0) 29,7 (7,4; 47,0) VIN 2-3; VaIN ,1 (47,1; 91,5) 50,7 (22,5; 69,3) Genitale Kondylome 82,8 (74,3; 88,8) 62,0 (53,5; 69,1) KI = Konfidenzintervall In einer Post-hoc-Analyse der Daten von Teilnehmerinnen mit mindestens einer Impfung, bei denen am Tag der Impfung eine Infektion mit 1 Impfstoff-HPV-Typen nachgewiesen wurde (sero- und/oder PCR-positiv), gab es keine Evidenz für einen Schutz vor Erkrankungen durch den entsprechenden HPV-Typ. Die Impfung mit dem tetravalenten Impfstoff schützte jedoch zu 100% (KI: ) vor neu auftretenden CIN Grad 2 und 3 sowie AIS durch die übrigen HPV-Typen [26]. Auch Frauen, die eine HPV-Infektion bereits überstanden haben, profitieren von einer Impfung. Dies zeigt eine Studie von Olsson et al. in der die Daten von Frauen untersucht wurden, die zu Studienbeginn HPV-seropositiv und DNA-negativ waren. Über einen Zeitraum von 40 Monaten entwickelte sich bei keiner der geimpften Frauen eine CIN oder externe genitale Läsion, die mit dem HPV-Typ assoziiert war, für den sie zu Studienbeginn seropositiv waren [27]. Diese Ergebnisse zeigen, dass eine Impfung auch ohne vorherige HPV-Testung möglich und sinnvoll ist. Bivalenter Impfstoff Die Wirksamkeit des bivalenten Impfstoffs wurde in der Zulassungsstudie PATRICIA untersucht. Insgesamt wurden die Daten von über Frauen analysiert. In der abschließenden Auswertung wurde das Auftreten von CIN in der gesamten Kohorte sowie bei HPV-naiven Frauen über einen Zeitraum von 4 Jahren untersucht [28]. Ähnlich wie beim tetravalenten Impfstoff zeigte sich für den bivalenten 4

5 Impfstoff eine sehr gute Wirksamkeit bei der Prävention von HPV 16- und 18-assoziierten CIN (Tabelle 2) [28]. Für alle Frauen in der Studie, unabhängig vom HPV DNA-Status bei Studienbeginn, zeigte sich eine reduziertere Wirksamkeit. Bei HPV-assoziierten Läsionen, unabhängig vom HPV-Typ, konnte für seronegative Studienteilnehmerinnen eine Wirksamkeit von 64,9% (CIN 2) bzw. 93,2% (CIN 3) beobachtet werden [28]. Bei dieser Wirksamkeit ist von einer Kreuzprotektion auszugehen. Eine konsistente Kreuzprotektion wurde für HPV-31, HPV-33 und HPV-45 sowie für HPV-51 in einem geringeren Ausmaß für die Endpunkte persistierende Infektion über einen Zeitraum von 6 Monaten und CIN 2+ gezeigt. Die Wirksamkeit gegen CIN 3 wurde nur für HPV-31 nachgewiesen [29]. Bei der Prävention von HPV-16- und 18-assoziierten VIN/VaIN wurde für den bivalenten Impfstoff eine Wirksamkeit von 80,0% (bei HPV-naiven Frauen) bzw. 83,2% (gesamte Kohorte) nachgewiesen [30]. Tabelle 2: Wirksamkeitsdaten des bivalenten Impfstoffs bei seronegativen Studienteilnehmerinnen sowie der gesamten Kohorte (modifiziert nach 28). Endpunkte Wirksamkeit % (95% KI) Seronegative Studienteilnehmerinnen 16- und 18-assoziierte Läsionen Wirksamkeit % (95% KI) Gesamte Kohorte CIN 1 96,5 (91,6; 98,9) 62,9 (54,1; 70,0) CIN 2 99,0 (94,2; 100,0) 60,7 (49,6; 69,5) CIN 3 100,0 (85,5; 100,0) 45,7 (22,9; 62,2) HPV-assoziierte Läsionen (jeglicher HPV-Typ) CIN 1 50,3 (40,2; 58,8) 27,7 (19,5; 35,2) CIN 2 64,9 (52,7; 74,2) 33,1 (22,2; 42,6) CIN 3 93,2 (78,9; 98,7) 45,6 (28,8; 58,7) KI = Konfidenzintervall Klinische Wirksamkeit bei Frauen ab 24 Jahren Auch wenn die Inzidenz von HPV-Infektionen bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen am höchsten ist, sind auch Frauen in einem höheren Alter einem Risiko für Neuinfektionen ausgesetzt. Aus diesem Grund wurde überprüft, ob Frauen ab einem Alter von 24 Jahren von einer HPV-Impfung profitieren. Hierfür wurde die Phase-III-Studie FUTURE III durchgeführt, die die Wirksamkeit des tetravalenten Impfstoffs bei Frauen in einem Alter von Jahren untersuchte. Bei Frauen, die zu Studienbeginn HPV-naiv waren, betrug die Wirksamkeit der Impfung bezüglich der kombinierten Inzidenz HPV-Typ 6-, 11-, 16- oder 18-assoziierter persistierender Infektionen, CIN oder äußerer Genitalläsionen 88,7% [31]. Selbst bei Patientinnen, die vor Studienbeginn bereits einmal mit einem der vier HPV- Typen 6, 11, 16 oder 18 infiziert waren (seropositiv und DNA-negativ), konnte noch eine Wirksamkeit von 66,9% bezüglich der Verhinderung von Infektionen oder Läsionen beobachtet werden [31]. Für den bivalenten Impfstoff wurde bei HPV-naiven Frauen (ab 26 Jahren) eine Wirksamkeit von 82,9% gegen eine persistierende HPV 16-, 18-assoziierte Infektion (über einen Zeitraum von 6 Monaten) gezeigt. In der gesamten Kohorte lag die Wirksamkeit bei 47,0% [22]. Diese Ergebnisse zeigen, dass auch ältere Frauen von einem HPV-Impfung profitieren können. Selbst nach einer Konisation könnte die Impfung sinnvoll sein. Die Studie von Kang et al. zeigt, dass die Inzidenz von wiederauftretenden Läsionen nach einer LEEP (Loop Electrical Excision Procedure)-Konisation geringer war, wenn die Frauen nach dem operativen Eingriff mit dem tetravalenten Impfstoff geimpft wurden, als wenn keine Impfung stattfand [32]. Studienergebnisse bei Jungen und Mädchen im Alter von 9-15 Jahren Der größte Nutzen einer Impfung wird erwartet, wenn die Impfung vor dem ersten sexuellen Kontakt abgeschlossen ist, d.h. bei sexuell noch nicht aktiven Kindern und Jugendlichen. Aus diesem Grund wurde die Sicherheit und Immunogenität der HPV-Impfstoffe bei Jungen und Mädchen ab 9 Jahren untersucht. Für den tetravalenten Impfstoff wurden Kinder (842 Jungen und 939 Mädchen) in die Studie eingeschlossen. Es konnten keine schwerwiegenden Impfstoff-assoziierten unerwünschten Ereignisse beobachtet werden. Die Serumkonversationsraten lagen 7 Monate nach der ersten Impfung bei 99,5% für alle 4 Impfstofftypen. Nach 18 Monaten waren 91,5% der Studien teilnehmer, unabhängig vom Geschlecht, sero positiv [33]. Diese Serokonversionsraten sind vergleichbar mit den Raten bei 16- bis 26-jährigen Frauen, bei denen die Wirksamkeit in den Phase III-Studien nachgewiesen wurde. Aus der Vergleichbarkeit der Immunogenität kann daher abgeleitet werden, dass der Impfstoff auch bei Kindern im Alter von 9-15 Jahren wirksam ist (Immunobridging) [21]. Für den bivalenten Impfstoff zeigen sich ebenfalls gute Immunogenitätsdaten. Bei geimpften Mädchen im Alter von 9-14 waren alle Mädchen nach der zweiten Dosis (im Monat 7) seropositiv für HPV- Typ 16 und 18. Die Immunantwort der Mädchen war der Immunantwort bei Frauen im Alter von Jahren nicht unterlegen [22]. Klinische Wirksamkeit bei Männern Wie bereits erwähnt, infizieren sich Männer ebenso häufig mit HPV wie Frauen. Als Folge der Infektionen können Kondylome, sowie Karzinome an Penis, Anus und Oropharynx entstehen. Eine präventive Impfung könnte daher auch Männern einen guten Schutz bieten. Bisher wurden nur Daten für den tetravalenten Impfstoff veröffentlicht. In einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie erhielten gesunde Männer zwischen Jahren entweder eine Impfung mit dem tetravalenten Impfstoff oder Placebo. In der Intention-to-treat (ITT)- Population (alle Studienteilnehmer ungeachtet des HPV- 5

6 Status zu Studienbeginn und unabhängig von der Anzahl der erhaltenen Impfstoffdosen) konnte bei 60,2% bzw. 65,5% der Studienteilnehmer das Auftreten von externen Genital läsionen durch die Impfung verhindert werden (jegliche HPV-assoziierte Läsionen bzw. HPV-Impfstofftypenassoziierte Läsionen). Die Wirksamkeit gegen HPV-Impfstofftypen-assoziierte Läsionen stieg auf 90,4%, wenn die Teilnehmer zu Studienbeginn HPV-naiv waren und alle drei Impfstoffdosen erhalten hatten [34]. Eine separate Auswertung der Daten von 602 homosexuellen Männern aus der Studie wurde 2011 veröffentlicht. Bei vollständig geimpften Männern, die zu Studienbeginn HPV-negativ waren, betrug die Wirksamkeit zur Prävention Impfstoff-assoziierter AIN 2. oder 3. Grades 74,9%. Das Risiko für persistierende anale Infektionen, ausgelöst durch einen der 4 HPV-Typen 6, 11, 16 oder 18, konnte mit dem Impfstoff gegenüber Placebo sogar um 94,9% gesenkt werden [35]. Zurzeit liegen noch keine Daten zur Wirksamkeit der Impfungen gegen Tumoren im Kopf-Hals-Bereich vor. Post-Marketing-Studien Wie gut sich eine hohe Impfrate auf die Schutzwirkung auswirken kann, zeigen Daten aus Australien. Hier wurde im April 2007 ein nationales HPV-Schulimpfprogramm für Mädchen im Alter von Jahren eingeführt. Zusätzlich wurde Mädchen und Frauen von Jahren bis Dezember 2009 ein Catch-up-Impfprogramm angeboten. Aus diesem Impfprogramm resultierte eine hohe Impfrate von >70% in der Zielpopulation der Jährigen [36]. Diese gute Impfrate wirkte sich auch auf die HPV-assoziierten Erkrankungen aus. So nahm die Inzidenz der an Kondylomen erkrankten Frauen unter 21 Jahren um 92,6% und im Alter zwischen 21 und 30 Jahren um noch 72,6% ab. Bei Frauen ab 30, die nicht für eine Impfung in Frage kamen, konnte hingegen kein Rückgang beobachtet werden. Ungeimpfte heterosexuelle Männer unter 30 Jahren profitierten vermutlich von einer Herdenimmunität, da auch bei Ihnen ein Rückgang von diagnostizierten Kondylomen zu beobachten war [37]. Aber nicht nur die Inzidenz von Kondylomen ging in Australien zurück. Daten zeigen, dass auch die Rate hochgradiger HPV-assoziierter CIN-Läsionen zurückgeht. So ging die Inzidenz von hochgradigen zervikalen Abnormalitäten (CIN Grad 2 oder höher und AIS) bei unter 18-jährigen Mädchen in den Jahren nach der Einführung des Impfprogramms um nahezu die Hälfte zurück (Abbildung 2) [38]. In Deutschland ist die Impfrate zwar niedriger, doch auch hier lassen sich bereits erste epidemiologische Ergebnisse der Impfung beobachten. Innerhalb eines Jahres von zeigte sich bei Mädchen/Frauen im Alter von Jahren ein Rückgang der Inzidenz von anogenitalen Kondylomen von 316/ (2007) auf 242/ (2008). Dies entspricht einem Rückgang der Inzidenz von 23% ein Jahr nach der Einführung des Impfstoffs [39]. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Impfung im Alltag eine hohe Wirksamkeit zum Schutz vor HPV-assoziierten Erkrankungen bietet bzw. bieten könnte. Dauer des Impfschutzes Die genaue Dauer der Immunität ist derzeit noch nicht bekannt. Allerdings zeigen Langzeitdaten, dass die Dauer des Impfschutzes für eine klinische Wirksamkeit beim bivalenten Impfstoff mindestens 9,4 Jahre [40] und beim tetravalenten Impfstoff mindestens 8 Jahre [41] beträgt. Es ist bisher nicht abzusehen, ob eine Wiederauffrischungsimpfung erforderlich sein wird. Abbildung 2: Inzidenz von CIN (Grad 2 und höher) und AIS bei Mädchen unter 18 Jahren in Australien vor und nach Einführung des Schulimpfprogrammes (modifiziert nach 38). 1,6 Start Schulimpfprogramm Inzidenz von CIN2+ und AIS (%) 1,2 0,8 0,4 n = davon 109 CIN 2+ Fälle 0 Januar 2003 Neudiagnose innerhalb von 3 Monaten pro 100 getesteten Frauen Geimpfte und Ungeimpfte n = davon 23 CIN 2+ Fälle Trendlinie -47% Dezember

7 Sicherheit der Impfstoffe In einer gepoolten Analyse mit Studiendaten aus 42 klini - schen Studien, wurde die Sicherheit des bivalenten Impfstoffs bewertet. Das Auftreten von unerwünschten Ereignissen war zwischen der Impfstoffgruppe und der Placebogruppe vergleichbar (46,4% vs. 47,7%). Schwerwiegende behandlungsassoziierte unerwünschte Ereignisse wurden in einem Zeitraum von bis zu 30 Tagen nach der Injektion bei <0,1% der mit dem bivalenten Impfstoff geimpften Teilnehmerinnen und bei 0,1% der Placeboempfängerinnen beobachtet. Neu auftretende Symptome einer möglichen Autoimmunkrankheit traten unter dem bivalenten Impfstoff und Placebo gleich häufig auf (jeweils 0,5%). Insgesamt traten während der Studienzeiten 63 Todesfälle auf, 25 in der Impfstoffgruppe, 20 in der Kontrollgruppe und 18 in Gruppen, die zurzeit noch verblindet sind [42]. In einer Studie von Block et al. wurden die Sicherheitsdaten von insgesamt Teilnehmern aus 5 klinischen Studien analysiert, die entweder den tetravalenten Impfstoff oder Placebo erhalten hatten. Während eines durchschnittlichen Beobachtungszeitraums von 3,6 Jahren traten Reaktionen an der Injektionsstelle, wie Schmerzen, Schwellungen oder Rötungen, häufiger in der Impfstoff- als in der Placebogruppe auf. Die meisten Reaktionen an der Injektionsstelle waren von milder bis moderater Intensität. Die Anzahl der häufigsten systemischen Nebenwirkungen war zwischen der Impfstoff- und der Placebogruppe vergleichbar (Kopfschmerzen 26% vs. 28%; Pyrexie 13% vs. 11%; Nausea 6% vs. 6%). Neu auftretende Symptome einer möglichen Autoimmunkrankheit traten unter dem tetravalenten Impfstoff und Placebo gleich häufig auf (jeweils 2,4%). Es traten 8 behandlungsassoziierte schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auf (Häufigkeit: 0,05% Impfstoff, 0,02% Placebo). Alle Patienten, bis auf einen (Colitis ulcerosa), erholten sich während der Studienzeit von ihren schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen. Insgesamt traten 18 Todesfälle auf (Häufigkeit: 0,1% Impfstoff, 0,1% Placebo), von denen jedoch keiner auf die Impfung zurückzuführen war [43]. In einer Erklärung der FIGO (International Federation of Gynecology Obstetrics) wurde die Sicherheit der beiden Impfstoffe noch einmal bestätigt: Alle randomisierten klinischen Studien sowohl von bivalenten als auch von tetravalenten Impfstoffen weisen ein hervorragendes Sicherheitsprofil auf. Die häufigsten Beschwerden waren Schmerzen an der Injektionsstelle, welche größtenteils selbstlimitierend waren und spontan abheilten [44]. Neben klinischen Studien tragen insbesondere Daten aus dem Alltag zu einem besseren Sicherheitsverständnis bei. Aus der Auswertung der US-amerikanischen Datenbank VAERS (Vaccine Adverse Events Reporting System) in den ersten 2 ½ Jahren nach Markteinführung des tetravalenten Impfstoffs, geht hervor, dass Synkopen, Reaktionen an der Injektionsstelle, Schwindel, Übelkeit und Kopfschmerzen zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen zählten. Die meisten dieser unerwünschten Ereignisse traten jedoch nicht häufiger auf als nach der Impfung mit anderen empfohlenen Impfstoffen [45]. Eine US-amerikanische Kohortenstudie belegte das gute Sicherheitsprofil der Impfung [46]. In der Diskussion, ob die Impfung mit einem Anstieg von Autoimmunerkrankungen, neurologischen Erkrankungen oder venösen Thrombosen assoziiert ist, zeigte eine Kohortenstudie aus Dänemark und Schweden keine gehäufte Anzahl dieser Erkrankungen bis zu 180 Tage nach der Gabe des tetravalenten Impfstoffs [47]. Auf der Grundlage der verfügbaren Evidenz gibt es derzeit keine Hinweise, die auf ein erhöhtes gesundheitliches Risiko der HPV-Impfung hindeuten. Der Nutzen der Impfung übersteigt das Risiko [5]. Impfen in der Praxis Zur Reduktion der Krankheitslast durch Gebärmutterhalskrebs empfiehlt die STIKO seit 2007 eine generelle Impfung gegen die HPV-Typen 16 und 18 für Mädchen von 12 bis 17 Jahren änderte die STIKO ihre bisherige Impfempfehlung und verlegte das empfohlene Impfalter für die HPV- Impfung ins jüngere Alter und empfiehlt die Impfung ab sofort für alle Mädchen im Alter von 9-14 Jahren. Spätestens bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (d.h. bis zum Tag vor dem 18. Geburtstag) sollen versäumte Impfungen gegen HPV nachgeholt werden [48]. Allerdings liegt zurzeit noch kein Beschluss vom Gemeinsamen Bundesausschuss bezüglich der neuen Impfempfehlung vor, so dass eine Kostenübernahme durch die Kassen für Mädchen unter 12 Jahren bisher noch nicht existiert. Die Impfquote in Deutschland ist im Vergleich zu anderen Ländern wie Australien oder England noch zu niedrig. So liegt die aktuelle Impfrate von Mädchen im Alter von Jahren bei nur 40% [49]. Im ersten Jahr nach der Einführung (2006) stiegen die HPV-Impfungen zunächst an, sanken dann aber von dramatisch [50], was vermutlich auf eine negative Berichterstattung in den Medien zurückzuführen ist. Für 2011 war erstmals wieder ein leichter Anstieg zu verzeichnen (Abbildung 3) [50]. Insgesamt zeigt sich, dass die Impfquote signifikant mit dem Alter ansteigt. In einer aktuellen Studie gaben 63,4% der 17-jährigen Mädchen an, mindestens einmal gegen HPV geimpft worden zu sein, während es unter den 14-Jährigen nur 31,4% waren [49]. Abbildung 3: Verordnungen eines HPV-Impfstoffs zulasten der privaten Krankenversicherung (PKV) (modifiziert nach 50) Jahr Verordnungen PKV 7

8 Für einen möglichst effektiven HPV-Schutz ist es jedoch entscheidend, die Jugendlichen möglichst früh, am besten vor dem ersten sexuellen Kontakt, zu impfen, da hier noch von einer HPV-Naivität auszugehen ist und die Impfung die beste Wirksamkeit aufweist. Ein guter Anlass um Impflücken zu schließen und die HPV-Impfrate zu erhöhen, ist die Jugendgesundheitsuntersuchung (J1). So zeigte sich bei Mädchen, die die J1 in Anspruch genommen hatten, ein besserer HPV-Impfstatus als bei Gleichaltrigen, die nicht an der J1 teilnahmen (49,1% vs. 36,6%) [49]. Allerdings nehmen nur etwa 33% der Jugendlichen an der J1 teil [51] und nur ein geringer Anteil wird anlässlich der Untersuchung gegen HPV geimpft [49]. Die niedrigen Impfquoten haben mehrere Ursachen. Möglicherweise wird die HPV-Impfung von Pädiatern oder Eltern zum Zeitpunkt der J1 als nicht notwendig angesehen, da sie die Mädchen noch als zu jung einschätzen. Dabei wird gerade eine frühe Impfung vor dem ersten sexuellen Kontakt als sinnvoll und wichtig betrachtet. Hinzu kommt, dass viele Eltern wegen angeblicher potentieller Impfkomplikationen verunsichert sind. Eine bessere Aufklärung über die Bedeutung der Impfung sowie die Sicherheit ist daher von Nöten und sollte von gut informierten Ärzten durchgeführt werden. Der mit der HPV-Impfung und der J1 verbundene Zeitaufwand führt bei einigen Ärzten vermutlich dazu, dass sie diese nicht ausreichend in ihren Praxisalltag integrieren können. Ein aktives und gutes Impf- und Präventionsmanagement in der Praxis könnte dabei helfen, Impf- und Vorsorgelücken zu schließen (siehe Kasten für Tipps). So erwies sich ein aktives Recall-System, über welches an Impf- und Vorsorgetermine erinnert werden kann, als wirksam. Praxiseigene Daten zeigen, dass 3 Jahre nach der Einführung eines Recall-Systems eine deutliche Zunahme von J1-Untersuchungen zu verzeichnen ist (Abbildung 4). Abbildung 4: Anzahl der J1- und U9-Untersuchungen in den Jahren 2011, 2012 und 2013 (eigene Daten) Anzahl der U9-Untersuchungen % 48% 59% Moderater Anstieg der U9 bei staatlichem Einladungswesen; dagegen stärkere Zunahme der J1 sowohl in Anzahl als auch im Verhältnis zur U9 bei aktivem Recall 174 Recall J1 alle U9 alle Tipps für ein aktives Impfmanagement Sprechen Sie gezielt Jugendliche im entsprechenden Alter und deren Eltern auf die Impfung an. Dies kann im Rahmen der J1, aber auch bei Untersuchungs- oder Behandlungsterminen erfolgen. Sie können zudem systematisch in der Patientenkartei nach Patienten im entsprechenden Alter suchen, die für die Impfung sowie ggf. für die J1 in Frage kommen. Im Rahmen eines ersten Aufklärungs- oder Beratungsgesprächs können Sie Ängste und Befürchtungen aus dem Weg räumen. Stellen Sie die HPV-Impfung im Gespräch als eine von der STIKO empfohlene Standardimpfung für Mädchen im Alter von 9-14 Jahren vor. Das Gespräch mit dem Arzt stellt für Eltern die wichtigste Informationsquelle zum Thema Impfen dar und ist dementsprechend von besonderer Bedeutung [52]. Beziehen Sie sowohl die Eltern als auch die Jugendlichen ins Gespräch mit ein. Neben einem Gespräch mit dem Arzt kann auch eine zusätzliche Impfberatung durch geschultes Assistenzpersonal erfolgen. Dieses wird als genauso kompetent bei der Impfberatung angesehen [52]. Machen Sie in der Praxis durch Informationsmaterial auf Impfungen aufmerksam. Poster und Broschüren über die Impfung können die Impfbereitschaft der Patienten erhöhen. Entwickeln Sie ein Recall-System, über welches Jugendliche und deren Eltern an bevorstehende Impf- und Vorsorgetermine erinnert werden. Hier sollten aus Kosten- und Zeitgründen am besten moderne Medien wie SMS oder genutzt werden. Voraussetzung hierfür ist eine ständige Aktualisierung der Patientendaten. Durch ein schriftliches Einverständnis der Eltern ist ein autorisierter Recall möglich, der einen Hinweis auf Ihre Praxis erst erlaubt. Eigene Erfahrungen zeigen, dass so Recallquoten von bis zu 60% erreicht werden können. Schärfen Sie ihr Profil als Kinder- und Jugendarzt, damit klar wird, dass in der Praxis nicht nur Kinder sondern auch Jugendliche betreut werden. Hierzu gehört z.b., dass Praxismitarbeiter sich am Telefon mit Kinder- und Jugendarztpraxis melden. Die Einrichtung eines speziellen, separierten Wartebereichs und eines Sprechzimmers für Jugendliche kann ebenfalls dazu beitragen. Wenn möglich, sollte stets sofort geimpft werden. Vereinbaren Sie ansonsten feste Impftermine. 8

9 Fazit HP-Viren sind weit verbreitet und praktisch jede Frau erlebt einmal in ihrem Leben eine HPV-Infektion. Die Hochrisikotypen 16 und 18 sind die beiden häufigsten onkogenen HPV-Typen und sind für etwa 70% aller Zervixkarzinome verantwortlich. Mit der HPV-Impfung ist die Möglichkeit einer Primärprävention gegeben. ist eine hoch wirksame Impfung, deren Nutzen das Nebenwirkungsrisiko überwiegt. Den größten Nutzen der Impfung haben Mädchen/junge Frauen vor dem ersten Geschlechtsverkehr. Dementsprechend sinnvoll ist es die Impfung von Mädchen, wie von der STIKO empfohlen, im Alter von 9-14 Jahren und Nachholimpfungen bis zum 18. Lebensjahr durchzuführen. Momentan ist die Impfquote in Deutschland noch zu niedrig und die Impfung erfolgt oft erst in einem späteren Alter. Die Impfraten müssen verbessert werden. Hier kommt insbesondere Kinder- und Jugendärzten eine wichtige Rolle zu, die die HPV-Impfung in die J1-Untersuchung mit einbeziehen können. Literatur [1] Darus CJ, Mueller JJ. 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10 [30] European Medical Agency E. CHMP variation assessment report medicines/human/medicines/000721/human_med_ jsp&mid=wc0b01ac058001d124 abgerufen am: [31] Castellsague X, Munoz N, Pitisuttithum P, et al. End-of-study safety, immunogenicity, and efficacy of quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine in adult women years of age. Br J Cancer 2011;105(1):28-37 [32] Kang WD, Choi HS, Kim SM. Is vaccination with quadrivalent HPV vaccine after loop electrosurgical excision procedure effective in preventing recurrence in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN2-3)? Gynecol Oncol 2013;130(2): [33] Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, et al. Safety and persistent immunogenicity of a quadrivalent human papillomavirus types 6, 11, 16, 18 L1 virus-like particle vaccine in preadolescents and adolescents: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2007;26(3): [34] Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med 2011;364(5): [35] Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, et al. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2011;365(17): [36] Garland SM. The Australian experience with the human papillomavirus vaccine. Clin Ther 2014;36(1):17-23 [37] Ali H, Donovan B, Wand H, et al. Genital warts in young Australians five years into national human papillomavirus vaccination programme: national surveillance data. BMJ 2013;346:f2032 [38] Brotherton JM, Fridman M, May CL, et al. Early effect of the HPV vaccination programme on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. Lancet 2011;377(9783): [39] Mikolajczyk RT, Kraut AA, Horn J, et al. Changes in incidence of anogenital warts diagnoses after the introduction of human papillomavirus vaccination in Germany-an ecologic study. Sex Transm Dis 2013;40(1):28-31 [40] Naud PS, Roteli-Martins CM, De Carvalho NS, et al. Sustained efficacy, immunogenicity, and safety of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: Final analysis of a long-term follow-up study up to 9.4 years post-vaccination. Hum Vaccin Immunother 2014;10(8) [41] Saah A. Long-Term Extension Study Of Gardasil In Adolescents; Results Through Month 96 28th International Papillomavirus Conference 2014 [42] Angelo MG, David MP, Zima J, et al. Pooled analysis of large and long-term safety data from the human papillomavirus-16/18-as04- adjuvanted vaccine clinical trial programme. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014;23(5): [43] Block SL, Brown DR, Chatterjee A, et al. Clinical trial and postlicensure safety profile of a prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) l1 virus-like particle vaccine. Pediatr Infect Dis J 2010;29(2): [44] Arulkumaran S, Denny L, Cain J. Sicherheit von HPV-Impfungen: eine Erklärung der FIGO. GebFra-DGGG-Gesellschaftsausgaben 2013;01: [45] Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA 2009;302(7): [46] Klein NP, Hansen J, Chao C, et al. Safety of quadrivalent human papillomavirus vaccine administered routinely to females. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166(12): [47] Arnheim-Dahlstrom L, Pasternak B, Svanstrom H, et al. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent human papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ 2013;347:f5906 [48] STIKO. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand: August Epidemiologisches Bulletin 2014;34: [49] Poethko-Müller C, Buttmann-Schweiger N. Impfstatus und Determinanten der Impfung gegen humane Papillomviren (HPV) bei Mädchen in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung- Gesundheitsschutz 2014;57(7): [50] Wild F. Impfpraxis gegen humane Papilloma-Viren für Monatsschrift Kinderheilkunde 2013;161(1):34-39 [51] Hagen B, Strauch S. Jugendgesundheitsuntersuchung J1-Auswertung von Daten aus der KiGGS-Umfrage. Deutsches Arzteblatt-Arztliche Mitteilungen-Ausgabe B 2011;108(11):180 [52] Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Elternbefragung zum Thema Impfen im Kindesalter Impressum Autor: Dr. med. Burkhard Ruppert Kinder- und Jugendarztpraxis, Berlin Veranstalter: CMEDICUS, Frankfurt Mit freundlicher Unterstützung von Sanofi Pasteur MSD GmbH. Der Sponsor nimmt keinen Einfluss auf die zertifizierte Fortbildung. 10

11 Lernkontrollfragen Bitte kreuzen Sie jeweils nur eine Antwortmöglichkeit an! 1. Welche HPV-Typen sind für über 90% aller anogenitalen Kondylome verantwortlich? a) 6 und 11 b) 6 und 16 c) 11 und 16 d) 11 und 18 e) 16 und Welche Aussage zu HPV-Infektionen ist richtig? a) HPV werden hauptsächlich durch Schmierinfektionen über kontaminierte Oberflächen übertragen. b) Kondome verhindern die Ansteckung mit HPV vollständig. c) Es wird geschätzt, dass sich 20-25% der sexuell aktiven Menschen einmal in ihrem Leben mit HPV infizieren. d) Weltweit wird die Prävalenz von zervikalen HPV-Infektionen auf 50% geschätzt. e) Das Risiko für genitale HPV-Infektionen steigt mit der Anzahl an Sexualpartnern. 3. Welche Aussage zum Alter bei HPV-Infektionen ist falsch? a) Bei sexuell aktiven Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist die HPV-Prävalenz am höchsten. b) Eine deutsche Studie wies bei 24% der jährigen Frauen eine Infektion mit einem der Hochrisiko-HPV-Typen nach. c) Mit zunehmendem Alter sinkt die Prävalenz. d) Das Maximum der Infektionsraten ist im Alter von 35 Jahren erreicht. e) In einigen Studien wurde ein zweiter Prävalenzgipfel bei Frauen um 50 Jahre dokumentiert. 4. Für wieviel % aller Zervixkarzinome sind die HPV-Typen 16 und 18 verantwortlich? a) 100% b) Ca. 70% c) Ca. 50% d) Ca. 30% e) Ca. 20% 5. Welche Aussage zum Vaginalkarzinom ist richtig? a) Das Vaginalkarzinom gehört zu den häufigsten Krebserkrankungen in Deutschland. b) Am häufigsten tritt es bei Frauen vor dem 50. Lebensjahr auf. c) Die Krebsvorstufen des Vaginalkarzinoms werden als vaginale intraepitheliale Neoplasien (VaIN) bezeichnet und in zwei Schweregrade eingeteilt. d) HPV-DNA wurde in % aller VaIN, und bei etwa 70% der Vaginalkarzinome identifiziert. e) Typische Symptome im Frühstadium sind Kontaktblutungen und Dyspareunie. 11

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