AKUTTHERAPIE VON RHYTHMUSSTÖRUNGEN

Transkript

1 AKUTTHERAPIE VON RHYTHMUSSTÖRUNGEN Ellen Hoffmann Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin Herzzentrum Bogenhausen Klinikum Bogenhausen

2 AKUTTHERAPIE VON ARRHYTHMIEN Bradykardie Supraventrikuläre Tachykardien/ Vorhofflimmern Ventrikuläre Tachyarrhythmien Myokarditis Valvuläre Erkrankung Hypertension Elektrische Therapie Therapie der Grunderkrankung Herzinsuffizienz Ischämie Elektrolytimbalance Hypoxie Alkohol Medikamente Idiopathisch Psychogen Hyperthyreose Medikamente

3 ELEKTRISCHE ANTIARRHYTHMISCHE THERAPIE HÄMODYNAMISCHE INSTABILITÄT KLINIK Symptomatische Hypotension / Prä-/Synkope kardiale Dekompensation / Herzstillstand ARRHYTHMIE HERZERKRANKUNG Typ / Herzfrequenz / Dauer - Bradykardie - Ventrikuläre Tachykardie - Supraventrikuläre Tachykardie LV Dysfunktion Kardiale Ischämie - repetitiv - anhaltend - unaufhörlich DEFIBRILLATION KARDIOVERSION - STIMULATION

4 MANAGEMENT DER AKUTEN BRADYKARDIE HÄMODYNAMISCHE INSTABILITÄT syst. BP < 90 mmhg, HR < 40/min, Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien Bewußtseinsverlust Reanimation Sauerstoff, i.v. Zugang, 12-Kanal-EKG JA 0,5 mg Atropin i.v. Ausreichende Reaktion? NEIN Atropin i.v. bis max. 3 mg Adrenalin 0,02-0,1 mg i.v. Isoprenalin, Dopamin ODER Passagerer Schrittmacher JA NEIN Risiko Asystolie? stattgehabte Asystolie AV-Block II Mobitz AV Block III Pause > 3 s???ursache Intox./Überdosis, Ischämie, E lyte, Perikardtamponade NEIN Schrittmacherimplantation Monitoring/stat.Aufnahme Nolan JP, ERC Guidelines 2005

5 INZIDENZ PRÄHOSPITALER REANIMATION Bevölkerungs-basierte Studie: Herzstillstand kardialer Genese in Seattle n = Einwohner ALLE BEHANDELTEN HERZSTILLSTÄNDE KAMMERFLIMMERN ASYSTOLIE PULSLOSE ELEKTRISCHE AKTIVITÄT Jährl. Inzidenz pro % Kammerflimmern: häufigster initialer Rhythmus bei prähospitaler Reanimation Rückgang der Inzidenz von Kammerflimmern um 56% in 20 Jahren Cobb et al., JAMA 2002

6 Nolan J, Resuscitation 2005 BASISMASSNAHMEN WIEDERBELEBUNG (CPR 30:2) Rhythmus Analyse schockbar VF/Pulslose VT 1 xdefibrillation J bi-/ 360J monoph Sofortiger Wiederbeginn CPR 30:2 2 min nach 3 Defibrillationen Amiodaron 300 mg i.v. Während Herzdruckmassage: Reversible Ursachen prüfen: Hypoxie, Intoxikation, Hypothermie, Hypo/Hyperkaliämie Adrenalin alle 3-5 min Ggf. Amiodaron, Atropin, Mg 2+ nicht-schockbar PEA/Asystolie Sofortiger Wiederbeginn CPR 30:2 2 min PEA - primär: Akute Ischämie, nach langer elektr. Rea - sekundär: massive LAE, akute Fehlfunktion Kunstklappe, Blutungsschock, Perikardtamponade

7 HERZDRUCKMASSAGE VOR DEFIBRILLATION VERBESSERT NEUROLOGISCHE PROGNOSE Beobachteter Herzstillstand, Kammerflimmern bei Eintreffen des Notarztes n=143 Pat, 60 J., 91% Männer, 38% Laienreanimation, Zeit bis Eintreffen NA 5,7 min % Pat. 70 CPR zuerst n=43 Schock zuerst n=100 akut 30 Tage 1 Jahr p<0, p<0, Spontaner Kreislauf Überleben bis Entlassung Überleben Günstiger neurolog. Outcome Überleben Günstiger neurolog. Outcome Hayakawa et al., Am J Emerg Med 2009

8 URSACHEN VENTRIKULÄRER TACHYARRHYTHMIEN STRUKTURELLE FAKTOREN Koronare Herzerkrankung Koronarsklerose ~ 80% Kardiomyopathie Erbanlage, Hypertonie Erbanlage, Infektion, Sonstige ~ 10-15% Seltene Ursachen < 5% Infarktnarbe Plaque-Destabilisierung: Ruptur, Fissur, Thrombose Hypertrophe Kardiomyopathie Dilative Kardiomyopathie Ionenkanaldefekte, Vitien, kongenitale HE Ischämie, Elektrolytstörung, Hypoxämie, neurokardiovaskuläre Interaktionen, Medikamente, Toxine Typische elektrophysiologische Sequenz: FUNKTIONELLE FAKTOREN Plötzlicher Herztod Sinusrhythmus ventrikuläre Tachykardie Kammerflimmern Asystole modif. nach Huikuri et al., NEJM 2001

9 DIFFERENTIALDIAGNOSE BREITKOMPLEX-TACHYKARDIE VT monomorph/polymorph Torsade des pointes SVT / BBB, präexistent, Tachykardie-abhängig SVT / anterograde Leitung über akzess. Bahn Ventrikelstimulation Trizyklische Antidepressiva-Überdosierung Elektrolytdysbalance EKG Artefakt NAVT-Studie (NotArzt und Ventrikuläre Tachykardie) N = 64 Notfallärzte, n = 8 12-Kanal-EKGs Korrekte Diagnose [%] nur EKG + zusätzl. Info Insgesamt Internist Anästhesist Kardiologe Chirurg Notfallmediziner <1 J Keine diagnostische Reliabilität Ohlow et al., Dtsch Med Wochenschr 2005

10 MANAGEMENT VON BREITKOMPLEX- TACHYKARDIEN Hämodynamische Instabilität syst. RR<90 mmhg, Somnolenz, AP, Herzinsuffizienz JA Kardioversion (bis zu 3x), Amiodaron 300 mg i.v. + DC Schock Hämodynamisch stabil QRS 120 ms regelmäßig unregelmäßig Ventrikuläre Tachykardie / Unklarer Rhythmus Amiodaron 300 mg i.v. / min, dann 900 mg i.v. / 24 hr Zuvor bestätigte SVT mit Schenkelblock Adenosin i.v. Vorhofflimmern mit Schenkelblock Therapie wie Schmalkomplex-Tachy Vorhofflimmern mit Präexzitation Amiodaron Polymorphe VT, Torsade de pointes Magnesium 2 g Nolan JP, ERC Guidelines 2005

11 ALTER UND INZIDENZ VON VORHOFFLIMMERN Inzidenz /1000 Personen-Jahre Jahre Boriani, G. et al. Eur Heart J : ; doi: /eurheartj/ehi651 Lebenszeitrisiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern: 25 % im Alter von 55 Jahren nach Framingham

12 BEHANDLUNGSFÄLLE IM KRANKENHAUS DEUTSCHLAND Koronare Herzerkrankung Herzinfarkt Herzinsuffizienz Vorhofflimmern Sonstige Herzerkrankung Hypertonie Pulmonale Herzerkrank Statistisches Bundesamt

13 FREQUENZKONTROLLE BEI VORHOFFLIMMERN n = 150 Patienten mit akutem Vorhofflimmern und HF >120/min, stabil, kein HI 1:1:1 Randomisation: Diltiazem, Digoxin, Amiodaron i.v. Endpunkt: HF Kontrolle < 90/min innerhalb 24 h Effektive Frequenzkontrolle [%Pat.] Ventrikuläre Frequenz [/min] Stunden Bei hämodynamisch stabilen Patienten: Effektive Frequenzkontrolle bei 80% der Pat. innerhalb von 24 h erzielt Am effektivsten Diltiazem (3 h), dann Digoxin (6 h), Amiodaron (7h) Siu et al., Crit Care Med 2009

14 FREQUENZKONTROLLE BEI VORHOFFLIMMERN ACC/AHA/ESC GUIDELINES 2006 Akuttherapie: i.v. Dauertherapie: p.o. Substanz Empfehlung Wirkeintritt Substanz Empfehlung Wirkeintritt Patienten ohne akzess. Bahn Patienten mit akzess. Bahn Patienten mit Herzinsuffizienz & ohne akzess. Bahn Patienten mit Herzinsuffizienz & ohne akzess. Bahn Thromboembolierisiko: 1-5% Fuster et al., Circulation 8/2006

15 VORHOFFLIMMERN: AKUTTHERAPIE HÄMODYNAMISCHE INSTABILITÄT HF > 150/min, Angina pectoris, Herzinsuffizienz ad hoc Heparin iv + DC Kardioversion optional: Amiodaron iv Thromboembolie-Risiko 8 10% HEMODYNAMISCH KOMPROMITTIERT HF /min, Dyspnoe AF < 48 h Heparin iv DC Kardioversion Amiodaron iv 70% of AF asymptomatisch AF > 48 h oder unbekannte Dauer Heparin iv TEE Frequenzkontrolle + Antikoag. 4 Wochen Kardioversion Antikoag. 4 Wochen Fuster et al., Circ Nolan et al. 2005

16 AKUTTHERAPIE VON RHYTHMUSSTÖRUNGEN Basismaßnahmen zur Wiederbelebung nach CPR Guidelines 2005 Hämodynamisch instabile Arrhythmien: elektrische Therapie Differenzierte Therapie bei Breit-/ Schmalkomplextachykardien QRS-Breite und Regularität Hämodynamisch stabile Arrhythmien: Domäne d. Antiarrhythmika Betablocker, Amiodaron, Verapamil, Adenosin Behandlung der Grunderkrankung / auslösender Trigger

17 > Klinikum Bogenhausen Herzzentrum Bogenhausen CÄ Prof. Dr. Ellen Hoffmann Englschalkinger Str München Sekretariat Tel. 089/ HK-Anmeldung Tel. 089/ EPU-Anmeldung Tel. 089/