Hat die Komplementär-Information einer CT- Koronarangiographie einen prognostischen Zusatznutzen zur Ischämie Diagnostik?

Transkript

1 Hat die Komplementär-Information einer CT- Koronarangiographie einen prognostischen Zusatznutzen zur Ischämie Diagnostik? Mohamed Marwan Medizinische Klinik 2, Universitätsklinikum Erlangen

2 Warum sind wir hier? CT Bildgebung: Direkte Darstellung der Atherosklerose

3 Warum sind wir hier?

4 Etablierung eines diagnostischen Tests Genauigkeit Verbessert die Prognose Vergleichbar zum Standard-Workup Kosteneffektiv

5 Späte Erscheinung in Guidelines Kleine Single-Center-Studien mit Einschluss von Patienten klassischerweise für eine invasive Koronarangiographie geeignet. Wenige randomisierte Outcome-Studien

6 Diagnostische Genauigkeit CT vs. Ischämiediagnostik

7 Diagnostische Genauigkeit für KHK: Direkter Vergleich Intuitiv: Höhere Sensitivität und Spezifität für anatomische Testung Rahsepar, Arbab-Zadeh, Current Cardiovasc Imag Rep 2015

8 Guidelines

9 Prognose CT vs. Ischämiediagnostik

10 Annualized Rate Myokardinfarkt und kardialer Tod Rahsepar, Arbab-Zadeh, Current Cardiovasc Imag Rep 2015

11 CT vs. Ischämiediagnostik..Outcome 10,003 Patienten randomisiert: Ischämiediagnostik versus CTA Primärer Endpunkt: Tod, MI, Instabile Angina oder major procedural complication 2 JahresFollow up Ereignisrate ca. 3%

12 CT vs. Ischämiediagnostik..Outcome

13 CT vs. Ischämiediagnostik..Outcome 4146 Patienten mit V. a. KHK Standard Workup oder Standard Workup + CT Medianes Follow up 1.7 Jahre Event rate around 2%

14 Myokardinfarkt Gesamt-Mortalität 7413 CTA vs.7404 Ischämiedignostik Circulation Cardiovasc Imag 2016

15 CT vs. Ischämiediagnostik..Outcome Kritik? Sehr niedrige Ereignisrate 2-3% Sample Size? 2 Jahre Follow-up - Ausreichend?

16 Wo kommen die Unterschiede her..? Normal (Clean Coronaries!) Obstruktive KHK Nicht-obstruktive KHK CT Koronarangiographie Präventive Maßnahmen Medikamentöse Therapie Compliance Patient mit Verdacht auf KHK P Ischämie Diagnostik Ischämie Kein Ischämie

17 3242 Patienten mit V. a. KHK. Follow-Up : Median 3.6 Jahre Extensive KHK: mehr als 4 Segmente mit Plaque Bittencourt et al., Circ Cardiovasc Imag 2014

18 Circ Cardiovasc Imag Patienten Single-Center prospektives Register Mittleres Follow-Up: 5 Monate Ereignis-freies Überleben gleich bei obstruktiver KHK und nicht obstruktiver KHK mit hohem Leamans Score (Hohe Plaquelast) Stratifiziert nach Leamanscore Harte Endpunkte : Kardiale Mortalität und non-fatal ACS

19 517 Patienten SPECT + CTA Follow-up: Median 672 Tage Gesamtmortalität, UA, MI Ereignisrate 5,2% JACC 2009

20 CT Koronarangiographie - Hochrisikoanatomie 15, 225 Patienten ohne bekannte KHK Hoch-Risiko Anatomie: 2-GE mit prox. LAD, 3GE oder LM Follow-Up : 2 Jahre EHJ 2012

21 CT Koronarangiographie Patienten mit intermediärem Risiko: Daten und Guidelines unterstützen eine CT-Koronarangiographie je nach klinischer Entscheidung und lokale Expertise Klärung der Diagnose, ist assoziiert mit weniger negative catheterisation, mehr Revaskularisation (dadurch möglicherweise weniger Ereignisrate) Vergleichbar zur Ischämie Diagnostik liberale Benutzung in klinischer Routine

22 CT Koronarangiographie Patienten mit intermediärem Risiko: Daten und Guidelines unterstützen eine CT-Koronarangiographie je nach klinischer Entscheidung und lokale Expertise Klärung der Diagnose, ist assoziiert mit weniger negative catheterisation, mehr Revaskularisation (dadurch möglicherweise weniger Ereignisrate) Vergleichbar zur Ischämie Diagnostik liberale Benutzung in klinischer Routine

23 CT Koronarangiographie Patienten mit intermediärem Risiko: Daten und Guidelines unterstützen eine CT-Koronarangiographie je nach klinischer Entscheidung und lokale Expertise Klärung der Diagnose, ist assoziiert mit weniger negative catheterisation, mehr Revaskularisation (dadurch möglicherweise weniger Ereignisrate) Vergleichbar zur Ischämie Diagnostik liberale Benutzung in klinischer Routine

24 Plaque Bildgebung

25 Das Problem Dec 5, 2005 Dec 14, 2005

26 Plaqueruptur 79% 52% 66% 63% Davies et al, Circulation 1995

27 Plaqueruptur

28 Plaque Rupture

29 Plaqueruptur Large Plaque Volume Low CT density (< 30 HU) Positive remodeling Positive Remodeling Little/no calcification Areas of Low CT Attenuation

30 Plaque Rupture Hohe Plaquelast Low CT density (< 30 HU) Positives Remodeling Kein/wenig Verkalkung

31 Coronary CT Angiography.. Plaque Imaging Patientin, 40 Jahre alt SLE On/Off Angina Stress-ECG inkonlcusiv

32 Coronary CT Angiography.. Plaque Imaging 5 Tage später NSTEMI 5 Tage später CK 370 U/L, Troponin 5 ng/ml Plaqueruptur

33 CT Koronarangiographie..Plaque Bildgebung Interessant für eine Kohorte Number needed to diagnose ist sehr hoch

34 Statine? n = Patienten ohne Stenosen 6% Mortalität pro Segment mit Plaque Chow et al, ATVB 2015

35 Impact of Statin Therapy n = 1432 n = 2033 n = 4280 n = 2570 Nicht -obstruktive Plaque, n = 4706 Kein Plaque, n = 5712 n = Patienten mit nicht-obstruktiver KHK Chow et al, ATVB 2015

36 CT Koronarangiographie vs. Ischämie Diagnostik

37 CT Koronarangiographie vs. Ischämie Diagnostik Diagnostische Genauigkeit für KHK Detektion: CT besser Prognose und Outcome: weniger klar Normales CT: niedrigere Ereignisrate im Vergleich zur Ischämie Diagnostik CT: Weniger Myokardinfarkte und kardialer Tod Für beide Testmodalitäten : Insgesamt niedrige Ereignisrate

38 Entscheidung? Klinisch gesteuert Vorhandene Expertise und Qualität ist entscheidend Akzeptable Strahlenexposition, geeigneter Patient Prätest Wahrscheinlichkeit Sehr niedrige Prätest-Wahrscheinlichkeit: Eher Ischämie Diagnostik Niedrige bis intermediäre Prätest-Wahrscheinlichkeit: Geeigneter Patient? CT mit guter Qualität eignet sich ganz gut Hohe Prätest-Wahrscheinlichkeit: Invasive Koronarangiographie ± Bildgebende Ischämiediagnostik für Interventionsplanung

39 Vielen Dank