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1 AN AM NESEFRAGEBOGEN FÜR P AT I ENT/INNEN Liebe/r Patient/in! Um Ihnen bestmögliche Hilfe bei Ihren Problemen anbieten zu können, ist es nötig, möglichst viele Informationen über Ihre Person und die dazugehörige Geschichte zu erhalten und anhand der von Ihnen gemachten Angaben zu verstehen, wie Sie der Mensch geworden sind, der Sie heute sind, mit den Schwächen, die Ihnen vermutlich oft psychisches Leid verursachen und den Stärken, die Ihnen geholfen haben, Ihr bisheriges Leben zu bewältigen. Wichtige Informationen für uns sind der Anlass für Ihre Aufnahme, Vorbehandlungen, selbstverletzendes Verhalten, etwaige Süchte, Ihre aktuelle Lebenssituation, Ihre Familie, Schwangerschaft, Geburt und Kindheit, sowie schulische und berufliche Entwicklung, Sexualität und Partnerschaft, Träume und vor allem Ihrer Person innewohnende Stärken. Sollte es bereits Arztberichte aus früheren Vorbehandlungen geben, bitten wir Sie, diese dem vorliegenden Fragebogen beizulegen. Der nachfolgende Fragebogen dient ausschließlich den Therapeut/innen der Dynamisch- Psychiatrischen Klinik Menterschwaige und wird nicht an die Krankenkassen weitergeleitet. Wichtig ist, dass Sie die Angaben wahrheitsgetreu, möglichst vollständig und gut leserlich machen. Bitte achten Sie darauf, dass der Fragebogen beidseitig bedruckt ist. Sollten Sie zu wenig Platz zur Beantwortung der Fragen haben, verwenden Sie bitte ein zusätzliches Blatt. Wir bitten Sie, am Tag der Klinikaufnahme, wenn Sie sich in der Verwaltung anmelden, den Fragebogen dort abzugeben. Vielen Dank für Ihr Bemühen! A N G A B E N Z U R P E R S O N : Vor- und Nachname:... Geburtsdatum:... Heutiges Datum:...

2 A U F N A H M E A N L A S S: (1) Bitte beschreiben Sie den aktuellen Auslöser für Ihre Aufnahme in die Klinik. (2) Schildern Sie Ihre derzeitigen Beschwerden und Probleme, an denen Sie in der Klinik arbeiten wollen. (3) Führen die von Ihnen geschilderten Beschwerden und Probleme zu Beeinträchtigungen in Ihrem Alltagsleben? (4) Wann traten diese Beschwerden und Probleme zum ersten Mal in Ihrem Leben auf? (5) Haben Sie Vermutungen über die Ursachen Ihrer Beschwerden und Probleme? (6) Wie haben Sie bisher versucht mit Ihren Beschwerden und Problemen umzugehen bzw. diese zu bewältigen? -2-

3 V O R B E H A N D L U N G E N: (7) Waren Sie schon in ambulanter psychiatrischer Vorbehandlung? Wann zum ersten Mal: Anzahl der VorbehandlerInnen: Wo (von bis): (8) Waren Sie schon in ambulanter psychotherapeutischer Vorbehandlung? Wann zum ersten Mal: Anzahl der VorbehandlerInnen: Wo (von bis): Gesamtstunden: (9) Waren Sie schon in (teil)stationärer psychiatrischer/psychotherapeutischer Vorbehandlung? Wann zum ersten Mal: Anzahl der Aufenthalte: Wo (von bis): Gesamtdauer in Wochen: -3-

4 S E L B S T V E R L E T Z E N D E S V E R H A L T E N: (10) Gab es Zeiten in Ihrem Leben, in denen Sie sich selbst verletzt haben? Wann: Wie: (11) Hatten Sie in der Vergangenheit oder haben Sie im Moment suizidale Gedanken oder Vorstellungen? Wann: Wie sahen/sehen diese konkret aus: (12) Waren Sie in Ihrem Leben schon einmal so verzweifelt, dass Sie einen Suizidversuch gemacht haben? Wann: Wie: S Ü C H T E : (13) Wenn Sie Alkohol konsumieren, geben Sie bitte die Menge und die Art des von Ihnen wöchentlich konsumierten Alkohols an. (14) Glauben Sie, dass Sie alkoholabhängig sind oder waren? -4-

5 (15) Beschreiben Sie Ihr Essverhalten. Schildern Sie vor allem etwaige Essanfälle, Erbrechen, Abmagern, Diäten und die Einnahme von Abführmitteln und/oder Appetitzüglern. (16) Wenn Sie Raucher/in sind, was und wie viel rauchen Sie? (17) Denken Sie, dass Ihr Ess- oder Rauchverhalten problematisch ist? Wenn ja, warum: (18) Nehmen oder nahmen Sie jemals in Ihrem Leben Drogen? (19) Wenn ja, welche Drogen, über welchen Zeitraum hinweg und wie viel? (20) Glauben Sie, dass Sie drogenabhängig sind oder waren? (21) Nehmen oder nahmen Sie jemals Schlaf-, Beruhigungs- oder Schmerzmittel? (22) Wenn ja, welche Medikamente, über welchen Zeitraum hinweg und wie viel? (23) Glauben Sie, dass Sie medikamentenabhängig sind oder waren? -5-

6 A K T U E L L E L E B E N S S I T U A T I O N: (24) Schildern Sie Ihre aktuelle Lebenssituation (Wohnen, finanzielle Situation, Freunde, Interessen etc.). F A M I L I E: (25) Welche Personen gehörten zu dem Haushalt, in dem Sie aufwuchsen? Mutter: Alter: Alter bei Ihrer Geburt: Beruf: Vater: Alter: Alter bei Ihrer Geburt: Beruf: Geschwister (auch Halb- oder Stiefgeschwister): Anzahl: Geschlecht: Alter: Sonstige Bezugspersonen (Großeltern, Tanten, Onkeln etc.): (26) Wie war die Rollenverteilung innerhalb der Familie (Familienoberhaupt, Mitläufer, Sündenbock etc.)? -6-

7 (27) Welche Bezugspersonen (Großeltern, Onkeln, Tanten, Cousinen etc.) spielten in Ihrem Leben sonst noch eine wichtige Rolle? (28) Gab es Flucht- oder Kriegserfahrungen bei den Großeltern? Wenn ja, wurde darüber gesprochen oder wurden diese verschwiegen? Was wissen Sie davon: (29) Beschreiben Sie bitte Ihre Eltern und andere wichtige Bezugspersonen. Mutter: Vater: Sonstige, und zwar: (30) Beschreiben Sie bitte die Beziehung zu den Bezugspersonen in Ihrer Kindheit und heute: Mutter: Kindheit: Heute: -7-

8 Vater: Kindheit: Heute: Sonstige, und zwar: (31) Wie empfanden Sie die Beziehung zwischen Ihren Eltern? (32) Wenn Sie Geschwister haben, wie war das Verhältnis zu diesen in der Kindheit und wie ist es heute? (33) Können Sie sich an irgendwelche Ereignisse in Ihrer Kindheit erinnern, positiver oder negativer Art, die einen bleibenden Eindruck bei Ihnen hinterlassen haben? (34) Wie empfanden Sie die Gesamtatmosphäre zu Hause? (35) Welche Werte wurden Ihnen vermittelt, spielte Religion/Spiritualität eine Rolle in Ihrer Erziehung und welchen Stellenwert nimmt diese heute in Ihrem Leben ein? Früher: Heute: -8-

9 (36) Wie war die Beziehung Ihrer Ursprungsfamilie zu Verwandten, Nachbarn und zur weiteren sozialen Umwelt? S C H W A N G E R S C H A F T, G E B U R T U N D K I N D H E I T: (37) Sind Ihnen aus der Schwangerschaft mit Ihnen, Ihrer Geburt und Ihrer Kindheit Besonderheiten bekannt? (38) Was sind Ihre frühesten und prägnantesten Erinnerungen? (39) Wie haben Sie Ihre Zeit im Kindergarten erlebt? S C H U L I S C H E U N D B E R U F L I C H E E N T W I C K L U N G: (40) Bitte schildern Sie in Stichworten Ihren schulischen und beruflichen Werdegang. (41) Wie empfanden Sie die Kontakte mit Mitschüler/innen und Lehrer/innen in dieser Zeit? (42) Wie waren Ihre Leistungen? -9-

10 (43) Sind Sie mit der derzeitigen beruflichen Situation zufrieden? (44) Wie ist Ihr Verhältnis zu Mitarbeiter/innen und Vorgesetzten? (45) Gibt es Probleme in der Arbeit? (46) Was wäre Ihr Traumberuf? S E X U A L I T Ä T U N D P A R T N E R S C H A F T: (47) Wie haben Sie die Pubertät erlebt und wie bzw. von wem wurden Sie aufgeklärt? (48) Leben Sie derzeit in einer Partnerschaft? Wenn ja, beschreiben Sie bitte die Beziehung zu Ihrem/r Partner/in: (49) Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer momentanen Partnersituation? -10-

11 (50) Gab es andere wichtige Partnerschaften in Ihrem Leben? (51) Haben Sie sexuelle Probleme? (die Beantwortung der Frage ist Ihnen freigestellt) (52) Haben Sie Kinder? Anzahl: Alter: Verhältnis zu Ihren Kindern: T R Ä U M E: (53) Können Sie sich derzeit an Ihre Träume erinnern? (54) Schildern Sie einen bedeutsamen Traum, an den Sie sich erinnern können. (55) Gibt es wiederkehrende Träume und/oder Alpträume? -11-

12 S T Ä R K E N: (56) Welche Stärken haben Sie, um Probleme zu bewältigen? (57) Welchen Hobbys und Interessen gehen Sie in Ihrer Freizeit nach? (58) Sollte in den Fragen etwas Bestimmtes noch nicht angesprochen worden sein, was für Sie von Bedeutung ist, so führen Sie dies bitte hier noch aus. DANKE Erstelldatum / Änderungsstand 1/ Erstellt Dipl.-Psych. Permanschlager/ Geprüft QMB Finke/ Genehmigt CA Fabian -12-

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