Qualitätsmanagement und Zertifikate in Gesundheitseinrichtungen: Viele Konzepte, viele Verfahren und kaum Transparenz

Transkript

1 gesundheitsmonitor 2 05 Ein Newsletter der Bertelsmann Stiftung Juni 2005 Aus dem Gesundheitsmonitor Qualitätsmanagement und Zertifikate in Gesundheitseinrichtungen: Viele Konzepte, viele Verfahren und kaum Transparenz Von Ralf Zöll und Dr. Thomas Brechtel, Düsseldorf Im Gesundheitswesen existieren viele Modelle und Ansätze zum Qualitätsmanagement. Gleichzeitig besteht jedoch große Unsicherheit, wie diese Modelle, Verfahren und Zertifikate zu beurteilen sind. 1. Welche Systeme stehen z.b. niedergelassenen Medizinern für eine qualitätsbezogene Weiterentwicklung ihrer Praxis zur Verfügung? 2. Welches Konzept erlaubt eine Einschätzung darüber, in welcher Praxis die Leistung nach dem neuesten Stand der Medizin erbracht wird? 3. Was erwarten die Versicherten von einem zertifizierten Qualitätsmanagement in ihrer Haus- oder Facharztpraxis? 4. Sagen Zertifikate etwas über die Qualität der Behandlung aus? 5. Und schließlich: Welche Institutionen sind geeignet, die Qualität von Einrichtungen des Gesundheitswesens zu prüfen? Die Daten des Bertelsmann Gesundheitsmonitors Die Bertelsmann Stiftung befragt seit 2001 halbjährlich repräsentativ ausgewählte Personen zu aktuellen Themen des deutschen Gesundheitssystems. Die aktuellen Daten stammen aus der Erhebung im Seit Beginn der Befragungen bis heute erwarten nur sehr wenige Versicherte, dass sich die Qualität im deutschen Gesundheitswesen zukünftig verbessern wird (siehe Abb. 1, Seite 2). Zwar schwanken die Werte beim Item die Qualität wird sich verbessern in den einzelnen Befragungswellen zwischen 4 und 9,7 Prozent, sie bleiben jedoch insgesamt auf einem sehr niedrigen Niveau. Im 2004 erreichen sie mit 4 Prozent ihren vorübergehenden Tiefpunkt. Demgegenüber rechnet die Mehrheit (aktuell 67%) mit einer Verschlechterung der Qualität, 15% gehen von gleich bleibender Qualität aus. Für die politische Steuerung des Gesundheitssystems ergeben sich aus diesen Zahlen zwei Schlussfolgerungen: 1. Wenn es erklärtes Ziel der Gesundheitspolitik ist, die Qualität im Gesundheitswesen zu verbessern, dann geschieht dies im Kontext einer kritischen Verbraucherbeurteilung. Zusätzlich zu den bereits ergriffenen Maßnahmen der Qualitätsverbesserung scheint vor allem eine gezielte Öffentlichkeitsarbeit zur Information der Verbraucher erforderlich. Ansonsten besteht die Gefahr, dass bei dem hohen Reformtempo weder die grundlegenden Konzepte noch die dahinter liegenden Ideen von den Versicherten verstanden werden. Auswahl von Web-Adressen Deutsches Ärzteblatt online Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, Thema Zertifizierung in der ambulanten Versorgung Aqua-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Projekt Europäisches Praxisassessment (EPA) der Bertelsmann Stiftung, Fokus: Qualitätsmanagement in Hausarztpraxen Bundesärztekammer, Thema Qualitätsmanagement in Arztpraxen European Foundation for Quality Management Kassenärztliche Bundesvereinigung, Thema Qualität und Qualitätsmanagement Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen, Thema Qualitätsberichte Informationen zur Zertifizierung durch die Stiftung Praxissiegel e.v. (vormals Stiftung Praxistest)

2 gesundheitsmonitor 2 05 Abb. 1: Wie wird sich die Qualität der Leistungen im deutschen Gesundheitssystem in den nächsten fünf Jahren vermutlich entwickeln? (Erwartungen der Versicherten) Abb 2: Wie wird sich die Qualität der Leistungen im deutschen Gesundheitssystem in den nächsten fünf Jahren vermutlich entwickeln? (Vergleich gesetzlich vs. privat Versicherte) Prozent Prozent Qualität wird sich verschlechtern keine Veränderung Qualität wird sich verbessern weiß nicht, keine Angabe Die Qualität wird sich verschlechtern (gesetzlich Versicherte) Die Qualität wird sich verschlechtern (privat Versicherte) Die Qualität wird sich verbessern (gesetzlich Versicherte) Die Qualität wird sich verbessern (privat Versicherte) 2. Wenn es das politische Ziel ist, den Qualitätsstandard lediglich auf dem jetzigen Niveau zu halten, müssen die bisherigen Ergebnisse nicht ganz so kritisch betrachtet werden. Immerhin erwarten 15 Prozent der Befragten eine gleich bleibende Qualität der Gesundheitsleistungen. Auffällige Unterschiede in den Einstellungen der Befragten zeigen sich, wenn die Gruppe der gesetzlich Versicherten mit den privat Versicherten verglichen wird (vgl. Abb. 2). Wer meint eher eine Verschlechterung der Qualität wahrzunehmen? Bis zum sind das die privat Versicherten. Ab kehrt sich dieser Trend jedoch um. Seitdem gehen eher die gesetzlich Versicherten davon aus, die Qualität werde sich verschlechtern. Die beabsichtigte Qualitätssteigerung durch das GMG wird von ihnen nicht wahrgenommen. Auf der anderen Seite beobachten wir ebenfalls einen Wandel bei der Einschätzung der Qualitätsverbesserung ab. Unter den privat Versicherten finden sich aktuell mehr als doppelt so viele Befragte, die zukünftig eine Qualitätsverbesserung erwarten (im 2004 sind dies 8,3 gegenüber 3,8 Prozent). Die Einschätzung der Qualitätsentwicklung hängt also auch vom Versicherungsstatus ab. Um die Qualität in der Gesundheitsversorgung zu sichern, sind verschiedene Maßnahmen denkbar. Die Befragten wünschen sich dabei vor allem, dass die Qualifikation der Leistungserbringer regelmäßig überprüft wird (siehe Abb. 3). Dieser Wunsch rangiert noch vor der möglichen Aufgabe von Krankenkassen, über die Qualität von Ärzten und Krankenhäusern zu informieren (Mittelwert 2,0). Die Notwendigkeit eines nationalen Institutes, das Leitlinien aufstellt und deren Einhaltung kontrolliert, wird von den Versicherten aktuell noch nicht wahrgenommen. Auch an dieser Stelle wird sichtbar: Die bisherige Information der Bevölkerung über die Maßnahmen der Gesundheitsreform bleibt hinter den bereits realisierten Maßnahmen zur Qualitätssicherung und der Einrichtung entsprechender Institutionen zurück. 2

3 gesundheitsmonitor 2 05 Abb. 3: Um die Qualität in der Gesundheitsversorgung zu sichern, sind verschiedene Maßnahmen denkbar. Stimmen Sie den folgenden Aussagen zu oder lehnen Sie diese eher ab? Die Qualifikation von Ärzten sollte regelmäßig überprüft werden (z.b. in Form eines Ärzte-TÜVs) Die Krankenkassen sollten über die Qualität von Ärzten und Krankenhäusern informieren Es sollte mehr Informationen über Qualität von Ärzten und Krankenhäusern geben (z.b. Ranglisten in Zeitungen oder im Internet) Ein nationales Institut für Qualitätssicherung sollte Leitlinien für die Behandlung aufstellen und deren Einhaltung kontrollieren Mittelwerte auf einer Skala von Stimme sehr zu bis 5 Stimme ganz und gar nicht zu Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung im deutschen Gesundheitswesen Modelle, Sektorgrenzen und Rahmenbedingungen Die starke Abgrenzung der verschiedenen Sektoren, die das deutsche Gesundheitswesen auszeichnet, trennt die Einrichtungen in die ambulante Versorgung mit privaten Arztpraxen, den stationären Bereich der Krankenhäuser, die Rehabilitation mit ihren eigenen Einrichtungen und die ambulante und stationäre Pflege. Transparenz in Sachen Qualität ist über die Sektorgrenzen hinweg (und damit über den gesamten Verlauf der Behandlung eines Patienten) kaum noch möglich. Jeder Sektor verfügt über eigene und spezielle Methoden zur Qualitätssicherung und zum Qualitätsmanagement einschließlich unterschiedlicher Zertifizierungsverfahren. 1,8 2,0 2,1 2,3 Einige Beispiele: DIN EN ISO 9001:2000: Der branchenneutrale Klassiker, die ISO-Norm, ist hauptsächlich prozessorientiert und weltweit standardisiert. Das Verfahren sieht eine Bewertung in so genannten Audits vor (Validierung) und wird mit der Vergabe eines Zertifikates abgeschlossen. TQM: Total Quality Management ist das amerikanische und japanische Grundmodell. Das System aus den fünfziger Jahren beschreibt einen umfassenden Ansatz für Qualitätsmanagement in der Unternehmensführung. EFQM: Das Exzellenz-Modell der EFQM (European Foundation for Quality Management) kann als Antwort und Reaktion auf den TQM-Ansatz angesehen werden. Es basiert auf der Grundlage einer Selbstbewertung, die ohne Zertifikat auskommt. Die entsprechenden Einrichtungen können sich für einen Preis bewerben. QEP: Das Modell Qualität und Entwicklung in Praxen ist von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für den niedergelassenen Bereich entwickelt worden. In fünf Rubriken werden bekannte Elemente bestehender Verfahren integriert. Die Prozesse, Verfahren und Ergebnisse können außerdem durch externe Dritte geprüft und zertifiziert werden. EPA: Das European Practice Assessment ist ein unabhängiges Modell für Hausarztpraxen. Es wurde von der Bertelsmann Stiftung in Zusammenarbeit mit dem AQUA-Institut und TOPAS Germany e.v. entwickelt und basiert auf der Grundlage des niederländischen Visitationsmodells. Hier werden v.a. die Hauptdimensionen Menschen, Finanzen, Information, Infrastruktur sowie Qualität und Sicherheit betrachtet. Der kontinuierliche Verbesserungsprozess steht im Mittelpunkt. KTQ: Das KTQ-Modell (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) existiert seit Ende 2004 auch für die in Praxen niedergelassenen Ärzte, nachdem es schon seit einigen Jahren im Bereich der Krankenhäuser etabliert ist. Ein Selbstbewertungssystem anhand von etwa 250 praxisspezifischen Fragen kann mit einer Fremdbewertung zur Vergabe eines Zertifikates erweitert werden. Wichtig sowohl für Arztpraxen als auch für die Versicherten ist: Wer ein Qualitätsmanagement einführt oder 3

4 gesundheitsmonitor 2 05 Abb. 4: In immer mehr Arztpraxen und Krankenhäusern werden Qualitätsmanagement-Systeme eingeführt und bei Erfolg mit einer Urkunde (Zertifikat) bestätigt. Was erwarten Sie als Patient von zertifizierten Praxen und Einrichtungen? Ich erwarte eine bessere medizinische Behandlung dass die Einrichtung regelmäßig, unabhängig und zuverlässig geprüft wird eine bessere organisatorische Behandlung (kürzere Wartezeit, weniger Doppeluntersuchungen, ) verständlich über meine Krankheit und deren Behandlung informiert und aufgeklärt zu werden Zahlen und harte Fakten zu den Behandlungsergebnissen eine bessere Geräteausstattung Informationen über Qualität, die ich während der Wartezeit durchblättern kann nichts von Zertifizierungen, weil sich nichts ändern wird keine Angabe Prozent Mehrfachnennungen möglich betreibt, muss sich nicht zwingend zertifizieren lassen. Damit erkennen die Patienten in einer Einrichtung nicht immer auf den ersten Blick (beispielsweise über ein sichtbares Dokument), auf welchem Stand von Qualitätsmanagement sich die Einrichtung befindet. Rechtliche und gesetzliche Rahmenbedingungen Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG), seit dem 1. Januar 2004 in Kraft, schreibt die Einführung und Weiterentwicklung eines internen Qualitätsmanagements sowohl für den stationären Bereich der Krankenhäuser als auch für den ambulanten Sektor und damit für Arztpraxen vor. Im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) heißt es dazu: 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung (1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. (2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach 111a besteht, sind nach Maßgabe der 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, 1. sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und 2. einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. 136a Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen Versorgung Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt für die vertragsärztliche Versorgung durch Richtlinien nach die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach 135a Abs. 2 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement. 4

5 gesundheitsmonitor 2 05 Auch die Musterberufsordnung für Ärzte verpflichtet gemäß 5 die Mediziner dazu, an den von der Ärztekammer eingeführten Maßnahmen zur Sicherung der Qualität ihrer ärztlichen Tätigkeit teilzunehmen und der Ärztekammer die hierzu erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Was erwarten die Versicherten bzw. Patienten von zwertifizierten Praxen und Einrichtungen? Sie verbinden mit der Einführung von Qualitätsmanagement-Systemen in den Institutionen des Gesundheitswesens vor allem eine bessere medizinische Behandlung, unterstützt durch eine regelmäßige, unabhängige Überprüfung der Arztpraxen und Krankenhäuser (vgl. Abb. 4). Ebenso erhoffen sie sich einen besseren organisatorischen Ablauf der Behandlung sowie mehr Information und Aufklärung über ihre Krankheit. Die Instrumente internes Qualitätsmanagement und Zertifizierung scheinen deshalb geeignet, das Bild über die Qualität von Gesundheitsleistungen beim Verbraucher zu verbessern. Eine Zertifizierung ist eng verbunden mit der Erwartung an die Sicherung von Qualitätsstandards und damit an regelmäßige, unabhängige Kontrollen und Prüfungen. 57 Prozent erwarten dies von zertifizierten Einrichtungen. Hier wird deutlich, dass die Versicherten dem ärztlichen Berufsstand kein vorbehaltloses Vertrauen mehr entgegen Abb. 5: Die Erwartungen der Versicherten auf die Frage: Es gibt viele Organisationen, die Zertifikate über die Qualität einer Arztpraxis ausstellen können. Welche davon halten Sie für glaubwürdig, welche nicht? unabhängige Institutionen (z.b. TÜV, Stiftungen) Krankenkassen Ärztekammern Gesundheitsministerium Behörden/Ämter Mittelwerte auf einer Skala von 1 Stimme sehr zu bis 4 Stimme ganz und gar nicht zu 1,8 2,4 2,4 2,7 3,0 bringen. Sie wünschen Prüfungen durch unabhängige Dritte. Unabhängige Institutionen wie Stiftungen scheinen das notwendige Renomé zur Prüfung und Zertifizierung der Qualität im Gesundheitswesen zu besitzen (siehe Abb. 5). Organisationen der Selbstverwaltung und erst recht der Politik rangieren hier deutlich weiter hinten als bei den bisher gestellten Fragen. Das Prüfen von Qualität und die Vergabe von Zertifikaten soll folglich keine Aufgabe von Einrichtungen sein, die gleichzeitig eigene Interessen vertreten bzw. Lobbyarbeit betreiben. Die Einrichtungen der Selbstverwaltung (Krankenkassen, Ärztekammern) kommen aus Sicht der Verbraucher hierfür deshalb nicht in Frage. Noch weniger Zustimmung erhalten politische Akteure und staatliche Einrichtungen wie beispielsweise das Gesundheitsministerium oder mit Gesundheitsfragen befasste Behörden und Ämter. Wie stabil sind diese Ergebnisse? Dazu wurden die Versicherten in zwei Gruppen eingeteilt: in diejenigen, die annehmen, die Qualität werde sich zukünftig verbessern (bzw. mindestens gleich bleiben) und in eine zweite Gruppe von Versicherten, die annimmt, die Qualität werde sich verschlechtern. Das Resultat: Skeptiker, die annehmen, dass sich die Qualität verschlechtern wird (und das sind mit 63 bis 73 Prozent die Mehrheit der Befragten seit Bestehen des Gesundheitsmonitors), setzen ihr Vertrauen bei der Vergabe von Zertifikaten eher in unabhängige Institutionen. Lessons learned: Qualitätsmanagement in Gesundheitseinrichtungen aus Sicht der Versicherten Vielfältige Ausgangslage Die Ausgangslage ist durch eine Vielzahl von Verfahren und Zertifikaten unterschiedlicher Träger geprägt, die im Kern dasselbe bewirken sollen. Für die Versicherten wird die Transparenz dadurch schon auf der Verfahrensebene erschwert. Pessimistische Einschätzung der Qualitätsentwicklung Zur Qualitätsentwicklung nehmen die Befragten generell eher eine kritische Perspektive ein. Zurzeit glauben nur wenige Versicherte daran, dass sich die Qualität in den 5

6 gesundheitsmonitor 2 05 Buchtipp Einrichtungen des Gesundheitswesens verbessern wird. Es zeigt sich, dass die Versicherten dem ärztlichen Berufsstand nicht länger vorbehaltlos vertrauen. Privat Versicherte weniger skeptisch Bei der Einschätzung der Qualitätsentwicklung unterscheiden sich gesetzlich Versicherte von privat Versicherten. Gesetzlich Versicherte erwarten im Kontext der Gesundheitsreform eher eine Qualitätsverschlechterung, während privat Versicherte überdurchschnittlich stark mit einer Qualitätsverbesserung in den nächsten Jahren rechnen. Gefragt sind unabhängige Institutionen Wer gilt als glaubwürdig, Zertifikate über die Qualität einer Arztpraxis auszustellen? Die Versicherten sehen hierfür unabhängige Einrichtungen als besonders geeignet. Die Vergabe von Zertifikaten soll keine Aufgabe von denen sein, die gleichzeitig eigene Interessen vertreten. Hier wird sowohl Skepsis gegenüber der Politik als auch gegenüber einseitiger Interessenvertretung und Lobbyismus sichtbar. Daueraufgabe Kommunikation Konzepte zur Qualitätssicherung sind vorhanden und in weiten Teilen bereits umgesetzt. Bisher sind die Versicherten darüber aber nicht ausreichend informiert. Das gefährdet das Image der Qualitätssicherung und könnte auf Dauer zu einem Akzeptanzproblem führen. Hauptaufgabe der Qualitätssicherung ist deshalb eine begleitende Kommunikation durch die zuständigen Einrichtungen. Busse, Reinhard & Schlette, Sophia (Hrsg.) (2005). Gesundheitspolitik in Industrieländern. Ausgabe 4: Zugang, Primärversorgung, Organisationsreform. Gütersloh: Verlag Bertelsmann Stiftung. ISBN: , Preis: 15 Euro. Wie funktioniert Gesundheitspolitik anderswo und warum? Seit März berichten Experten aus sechzehn Industrieländern zweimal jährlich zu aktuellen Entwicklungen in der Gesundheitspolitik. Der vierte Halbjahresbericht Gesundheitspolitik in Industrieländern ( bis 2004) beschäftigt sich mit dem Zugang zur Gesundheitsversorgung aus politischer, finanzieller und kultureller Perspektive. Daneben werden ausgewählte Reformerfahrungen auf dem Gebiet der Primärversorgung sowie die kontinuierliche Weiterentwicklung und Erprobung neuer Organisations- und Versorgungsformen im Gesundheitswesen beschrieben. Ein Novum der Ausgabe 4 sind Berichte aus Israel, einem Land, das die internationale gesundheitspolitische Diskussion unter anderem mit Erfahrungen in der Qualitätsbewertung medizinischer Leistungen und mit den Auswirkungen von Zuzahlungen bereichern kann. Darüber hinaus werden Analysen aus den ersten Berichten fortgeschrieben und aktualisiert. Mit dem Internationalen Netzwerk Gesundheitspolitik will die Bertelsmann Stiftung die Suche nach nachhaltigen, langfristig konsensfähigen und finanzierbaren Lösungen für die Reform des deutschen Gesundheitssystems beleben. Themenfeld Gesundheit Carl-Bertelsmann-Str Gütersloh Verantwortlich: Jan Böcken p f e jan.boecken@bertelsmann.de Redaktion und Kontakt: Robert Amhof p f e robert.amhof@bertelsmann.de 6