Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem AsylbLG (ausl. Flüchtlinge)

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1 Der Kreisausschuss des ain-kinzig-kreises Amt für Sicherheit, Ordnung, igration und Integration -Hilfen für igranten- Antrag eingegangen am (Eingangsstempel) Antrag registriert (Namenszeichen) 1 Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem AsylbLG (ausl. Flüchtlinge) Antragsteller/in Name, Vorname Verhältnis zum Hilfesuchenden Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): Telefon: Handy: Beantragte Leistung: Sicherung des Lebensunterhaltes Krankenhilfe Hilfe zur Pflege Persönliche Verhältnisse: Hilfesuchende/r / Haushaltsvorstand Ehepartner/in Lebensgefährte/in Name, ggf. Geburtsname Vorname (Rufname unterstreichen) und Geschlecht Geburtsdatum Geburtsort / Kreis / Land Sind Sie in einer stationären Einrichtung untergebracht oder ist diese geplant? (bitte Nachweise vorlegen) Anschrift (ggf. Anschrift vor Aufnahme in eine Einrichtung) Familienstand Falls getrenntlebend od. geschieden (wurde bereits eine Unterhaltsregelung getroffen, ggf. Nachweise beifügen), seit/: alleinstehend alleinerziehend, folgender Anwalt (mit Anschrift) wurde beauftragt:, seit/: eheähnliche Lebensgemeinschaft, folgender Anwalt (mit Anschrift) wurde beauftragt: Höchster allgemeinbildender Schulschluss * Erlernter Beruf Höchster Berufsausbildungs- schluss * Erwerbsstatus * Auszubildender -auch Schulausbildung -, in Ausbildung als, in Ausbildung als Druck-Nr. 400 / Antrag AsylbLG / gelb Stand: Sind Sie erwerbsfähig? (falls Einschränkungen bestehen, bitte Nachweise vorlegen) Verfügen Sie über einen Schwerbehindertenausweis Staatsangehörigkeit (bei ausländischen Staatangehörigen bitte Kopie der Aufenthaltsgenehmigung beifügen) Sind Sie gesetzlich krankenversichert? Besteht ein ehrbedarf wegen: * Erläuterungen siehe Schlüsselverzeichnis, Anlage 1 (kann vollschichtig arbeiten) (kann nicht arbeiten) (kann vollschichtig arbeiten) (kann nicht arbeiten), bitte Kopie beifügen, bitte Kopie befügen deutsch (bitte Beitragsnachweis vorlegen) (bitte ergänzende Angen zur Sozialversicherung ausfüllen) Schwangerschaft (utterpass vorlegen) deutsch (bitte Beitragsnachweis vorlegen) (bitte ergänzende Angen zur Sozialversicherung ausfüllen) Schwangerschaft (utterpass vorlegen)

2 2 Name, ggf. Geburtsname Vorname/n und Geschlecht (Rufname unterstreichen) Geburtsdatum Geburtsort / Kreis / Land Verwandtschaftsgrad zur / zum Hilfesuchenden (bei Kindern Ange ob ehelich oder nicht ehelich) Familienstand Falls getrennt lebend oder geschieden (wurde bereits eine Unterhaltsregelung getroffen, ggf. Nachweise beifügen) Angen zu weiteren Personen Im Haushalt ehelich nicht ehelich ehelich nicht ehelich, folgender Anwalt (mit Anschrift) wurde beauftragt: Sind diese krankenversichert?, bei Höchster allgemeinbildender Schulschluss * Höchster Berufsausbildungs- schluss * Erlernter Beruf Verfügen Sie über einen Schwerbehindertenausweis Erwerbsstatus * Staatsangehörigkeit (bei ausländischen Staatsangehörigen bitte Kopie der Aufenthaltsgenehmigung beifügen) Auszubildender -auch Schulausbildung Sind diese erwerbsfähig? (falls Einschränkungen bestehen, bitte Nachweise vorlegen) Sind Sie in einer stationären Einrichtung untergebracht? (bitte Nachweise vorlegen) Besteht ein ehrbedarf wegen:, folgender Anwalt (mit Anschrift) wurde beauftragt:, bei, bitte Kopie befügen, bitte Kopie befügen deutsch deutsch, in Ausbildung als, in Ausbildung als (kann vollschichtig arbeiten) (kann nicht arbeiten), seit Schwangerschaft (bitte utterpass vorlegen) (kann vollschichtig arbeiten) (kann nicht arbeiten), seit Schwangerschaft (bitte utterpass vorlegen) Erläuterungen siehe Schlüsselverzeichnis, Anlage 1 Angen über unterhaltspflichtige Personen auch wenn verstorben (Eltern, Kinder, getrennt lebende/r und geschiedene/r Ehegatte/in) Angen zur Person Unterhaltsberechtigte/r (Ange des Namens) Unterhaltspflichtige/r (Name, Vorname) Verwandtschaftsverhältnis zum/zur Unterhaltsberechtigten Geburtsdatum/ggf. Geburtsname Aktuelle Anschrift bzw. Sterbedatum Letzte bekannte Anschrift ** Ausgeübter Beruf Arbeitgeber liegt bereits ein Unterhaltstitel vor, (bitte Kopie beifügen) (Urteil, Vergleich, Urkunde) ** Falls die aktuelle Anschrift nicht bekannt ist, ist die letzte bekannte Anschrift anzugeben, (bitte Kopie beifügen)

3 Angen zu weiteren Personen Im Haushalt 3 ehelich nicht ehelich ehelich nicht ehelich ehelich nicht ehelich, folgender Anwalt (mit Anschrift) wurde beauftragt:, bei, folgender Anwalt (mit Anschrift) wurde beauftragt:, bei, folgender Anwalt (mit Anschrift) wurde beauftragt:, bei, bitte Kopie befügen, bitte Kopie befügen, bitte Kopie befügen deutsch deutsch deutsch, in Ausbildung als, in Ausbildung als, in Ausbildung als (kann vollschichtig arbeiten) (kann nicht arbeiten), seit Schwangerschaft (bitte utterpass vorlegen) (kann vollschichtig arbeiten) (kann nicht arbeiten), seit Schwangerschaft (bitte utterpass vorlegen) (kann vollschichtig arbeiten) (kann nicht arbeiten), seit Schwangerschaft (bitte utterpass vorlegen) * Erläuterungen siehe Schlüsselverzeichnis, Anlage 1 Angen über unterhaltspflichtige Personen auch wenn verstorben (Eltern, Kinder, getrennt lebende/r und geschiedene/r Ehegatte/in, (bitte Kopie beifügen), (bitte Kopie beifügen) ** Falls die aktuelle Anschrift nicht bekannt ist, ist die letzte bekannte Anschrift anzugeben, (bitte Kopie beifügen)

4 4 Zugezogen von / am: ohn- und Aufenthaltsverhältnisse des / der Hilfesuchenden Seit wann ortsanwesend (Datum)? Grund des Zuzuges Kündigung des Vermieters wegen Besichtigte Aufenthaltsdauer dauernd bis vorübergehend urde in den Vergangenen 2 Jahren bereits Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhaltes bezogen? Art des ietverhältnisses (bei Untervermietung Nachweis über das Einverständnis des Hauseigentümers vorlegen), Sozialhilfe Grundsicherung Arbeitslosengeld II/Sozialgeld von Angen bei ietverhältnissen Hauptmieter Untermieter itbewohner Vermieter (Name, Straße, Haus-Nr, PLZ, Ort, Bankverbindung) Ist der Vermieter Angehöriger oder Verwandter? (ggf. Ange des Verwandtschaftsverhältnisses) erden die ieteinnahmen vom Vermieter (soweit Verwandter oder Angehöriger) versteuert? ohnung (ist anhand der ietbescheinigung nachzuweisen) Höhe der iete (ist Anhand der ietbescheinigung nachzuweisen) Ist ein Teil der ohnung an Dritte untervermietet? (bitte Nachweis beifügen) nicht bekannt Zimmer Küche Bad Gesamt qm Bauhr: Erdgeschoss / Etage Grundmiete: Umlagen: Heizung: Anzahl der Zimmer: qm: ietpreis: Bis wann wurde iete gezahlt? lfd. onat bis einschl. Bestehen ietrückstände? ggf. Aufstellung des Vermieters beifügen) urde die ohnung gekündigt? Liegt eine Räumungsklage vor? Liegt ein Räumungsurteil vor? urde das ietverhältnis bereits zu einem früheren Zeitpunkt wegen ietrückständen gekündigt? ird ohngeld bezogen? (ggf. Bescheid beifügen), für die Zeit, wegen ietrückstand, wegen Eigenbedarf zum, zum wegen, seit Aktenzeichen des Amtsgerichtes: Räumungstermin: Aktenzeichen des Amtsgerichtes:, am beantragt am nicht beantragt, mtl. ohngeld-nr:

5 Größe des Eigenheimes ohneigentum Nein Ja, weitere Angen: Grundstücksfläche qm ohnfläche qm Anzahl der Räume: 5 Art des Eigenheimes Einfamilienhaus ehrfamilienhaus Einfamilienhaus mit Einliegerwohnung Eigentumswohnung onatliche Belastungen (Nachweise sind vorzulegen) Schuldzinsen: Tilgung: sonstige Hauslasten: Höhe der derzeitigen Restschuld: Verkehrswert des Grundvermögens: ieteinnahmen, mtl. (Grundmiete ohne Betriebskosten) ird Lastenzuschuss nach dem ohngeldgesetz bezogen? (ggf. Bescheid beifügen) beantragt am nicht beantragt, mtl. ohngeld-nr: Arbeitsverhältnisse derzeit bzw. in den letzten 3 Jahren vor Antragstellung Person (Name) Dauer der Tätigkeit Von bis Von bis Art der Tätigkeit Firma (genaue Adresse angeben) Gründe für die etwaige Lösung des Arbeitsverhältnisses Zuständige Krankenkasse Dauer der Tätigkeit Von bis Von bis Art der Tätigkeit Firma (genaue Adresse angeben) Gründe für die etwaige Lösung des Arbeitsverhältnisses Zuständige Krankenkasse Person (Name) Dauer der Tätigkeit Von bis Von bis Art der Tätigkeit Firma (genaue Adresse angeben) Gründe für die etwaige Lösung des Arbeitsverhältnisses Zuständige Krankenkasse Dauer der Tätigkeit Von bis Von bis Art der Tätigkeit Firma (genaue Adresse angeben) Gründe für die etwaige Lösung des Arbeitsverhältnisses Zuständige Krankenkasse

6 6 Einkommensverhältnisse der Bedarfsgemeinschaft (hierzu zählen sämtliche Einkünfte in Geld oder Geldeswert, z. B. Arbeitseinkünfte, Leistungen des Arbeitsamtes, Krankengeld, ohngeld, Rente, Unterhalt, Unterhaltsvorschussleistungen, Kindergeld, Kinderzuschlag etc.) Einkunftsart Erwerbseinkünfte Arbeitseinkommen (netto) Fahrtkosten zur Arbeitsstätte einfache Entfernung bei Nutzung PK Preis onatsfahrkarte ÖPNV Beitrag zu Berufsverbänden Arbeitslosengeld I Betrag (täglich/wöchentlich) Kunden-Nummer Kindergeld / Kinderzuschlag Betrag Kindergeldnummer Leistungen der Rententräger Leistungsart Betrag Versichertennummer Unterhalt Betrag Unterhaltspflichtiger Unterhaltsvorschuss Betrag Leistungen der Krankenkasse Leistungsart Betrag (werk-/ kalendertäglich) Versichertennummer Sonstige Einkünfte Einkunftsart Betrag Sonstige vom Einkommen setzbare Beträge (werden nur anerkannt, wenn sie nach Grund und Höhe angemessen sind) Name: Name: Name: Ich / ir he/n in den letzten 2 Jahren Arbeitslosengeld bezogen Ja (bitte Fragen beantworten) Nein (wichtig für die Gewährung eines Zuschlages zum Arbeitslosengeld II): Der Bezug hat geendet zum (bitte den Einstellungsbescheid beifügen): Höhe des Arbeitslosengeldes (bitte den Bewilligungsbescheid beifügen): urde eine Sperrzeit verhängt (bitte den Bescheid beifügen): Hen Sie zu diesem Zeitpunkt ohngeld bezogen (bitte den Bescheid beifügen):, mtl., mtl. Ich / ir he/n folgende keine Einkünfte beantragt: Beantragte Leistung (Rente, Arbeitslosengeld I, Krankengeld, etc.) Antrag gestellt am: Zahlungspflichtiger (Rententräger, Arbeitsamt etc.) Zu allen Angen auf dieser Seite sind unbedingt Nachweise beizufügen, mtl.

7 Einkommensverhältnisse weiterer Personen der Bedarfsgemeinschaft (hierzu zählen sämtliche Einkünfte in Geld oder Geldeswert, z. B. Arbeitseinkünfte, Leistungen des Arbeitsamtes, Krankengeld, ohngeld, Rente, Unterhalt, Unterhaltsvorschussleistungen, Kindergeld, Kinderzuschlag etc.) Name: Name: Name: Name: 7 Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ich / ir he/n in den letzten 2 Jahren Arbeitslosengeld bezogen Ja (bitte Fragen beantworten) Nein (wichtig für die Gewährung eines Zuschlages zum Arbeitslosengeld II):, mtl., mtl., mtl., mtl. Ich / ir he/n folgende keine Einkünfte beantragt: Zu allen Angen auf dieser Seite sind unbedingt Nachweise beizufügen

8 8 Vermögensverhältnisse der Bedarfsgemeinschaft Person: Name: Name: Name: Bargeld (auch Kleinbeträge) Girokonto (Auskunftsvollmacht beifügen) ** Bank (Bezeichnung) Bankleitzahl Kontonummer derzeitiger Kontostand Sparguthen (Auskunftsvollmacht beifügen) ** Bank (Bezeichnung) Bankleitzahl Kontonummer derzeitiger Kontostand Sparguthen (Auskunftsvollmacht beifügen) ** Bank (Bezeichnung) Bankleitzahl Kontonummer derzeitiger Kontostand Bausparvertrag (letzten Jahreskontoauszug beifügen) Bausparkasse Vertragsnummer derzeitiges Guthen Lebensversicherung/en (bitte Vertrag/Police vorlegen) Versicherungsunternehmen Vertragsnummer derzeitiges Guthen (aktuelle Rückkaufswertbescheinigung beifügen) Sonstiges Barvermögen (z. B. ertpapiere, Aktien, Schatzbriefe, Hypothekenbriefe, Sparverträge, etc.) Grundeigentum (soweit nicht selbst bewohnt) Art: Größe (ohn- und Grundfläche) Lage (Ort/Flur/Flurstück) Verkehrswert: Kraftfahrzeug/e (Kfz-Schein beifügen) Hersteller Typ Erstzulassung Amtl. Kennzeichen Sonstiges Vermögen Ange der Art und des ertes Fällige Erbschaftsansprüche (Art und ert des Nachlasses bei bei ** Zu allen Angen auf dieser Seite sind unbedingt Nachweise beizufügen. Sofern über die Guthenstände innerhalb der letzten 6 onate kein Nachweis geführt werden kann, sind die Bankvollmachten vorzulegen. bei

9 Vermögensverhältnisse der Bedarfsgemeinschaft Name: Name: Name: Name: 9 bei bei bei bei ** Zu allen Angen auf dieser Seite sind unbedingt Nachweise beizufügen. Sofern über die Guthenstände innerhalb der letzten 6 onate kein Nachweis geführt werden kann, sind die Bankvollmachten vorzulegen.

10 10 Schadensersatzansprüche gegen einen Dritten, ein Versicherungsunternehmen oder eine Berufsgenossenschaft (Nur ausfüllen, wenn eine Behinderung oder ein Leiden oder die Arbeitsunfähigkeit auf einen Unfall, eine andere schadensersatzpflichtige Handlung oder eine Berufskrankheit zurückzuführen ist ggf. kurze Sachverhaltsschilderung auf einem Beiblatt angeben) Beihilfeanspruch (nach den Beihilfevorschriften für Beamte Sonstige Ansprüche (private Unfallversicherung, Sterbegeldversicherung, Einsitzrecht, Altenteilsrecht, Leibrenten) Ansprüche gegen Dritte geltend gemacht am noch nicht geltend gemacht gegen Ergebnis: Versicherung / Gericht, Anschrift der Beihilfestelle: Aktenzeichen: Anschrift: Bezeichnung: Anschrift: Bezeichnung: Aktenzeichen: Aktenzeichen: Aktenzeichen: urde Grundvermögen innerhalb der letzten 10 Jahre an Dritte verschenkt / verkauft? (Bitte letzten Grundbuchauszug beifügen) urde Bar- / Sparvermögen / ertpapiere oder anderes Vermögen innerhalb der letzten 10 Jahre andritte verschenkt / verkauft / übergeben? (Bitte Nachweise beifügen) Rechte aus Verträgen / Schenkungen, am Käufer / Beschenkter: Anschrift: ert: Grundstücksart: Vertrag vom:, am Käufer / Beschenkter: Anschrift: Betrag / ert: Vertrag vom: Übergevertrag (Vertrag bitte beifügen) Sonstige Verträge (Vertrag bitte beifügen) Einsitzrecht Recht auf artung und Pflege Verpflegungsrechte Niesbrauchrecht Barleistung Einsitzrecht Recht auf artung und Pflege Vertragsart: Verpflegungsrechte Niesbrauchrecht Barleistung Vertrag vom:

11 einen Antrag begründe ich wie folgt: Ausführliche Begründung des Antrages (gehen Sie insbesondere ein auf die Ursache der jetzigen Notlage und eigene Vorstellungen zur Überwindung der Notlage) 11 Falls erforderlich, Fortsetzung auf Beiblatt Bankverbindung Ja Nein (Ggf. ein Konto auf Guthenbasis einrichten) Girokonto Geldinstitut: Anschrift: BLZ: Konto-Nr.

12 12 Hinweise zur Antragsbearbeitung und Erklärungen des / der Hilfebedürftigen und/oder des / der gesetzlichen Vertreter/s/in des / der Hilfebedürftigen Ich / ir versichere/n, dass die vorstehenden Angen und die Angen in den Anlagen Bankvollmacht/Selbstauskunft über Bankverbindungen (sofern keine Kontoauszüge vorgelegt werden können) Zusatzfragebogen für Hilfen innerhalb von Einrichtungen der ahrheit entsprechen. Ich/ir verpflichte/n mich/uns, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Leistung maßgebend sind insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie ohnungswechsel unverzüglich und unaufgefordert dem Kreissozialamt mitzuteilen. ir/uns ist bekannt, dass nach 263 Strafgesetzbuch (StGB) bei unrichtigen oder unvollständigen Angen außerdem eine strafrechtliche Verfolgung wegen Betruges erfolgt. Auch der Versuch ist strafbar und wird verfolgt. Sofern die Gewährung der beantragten Leistungen von dem Vorliegen gesundheitlicher Einschränkungen hängt bzw. gesundheitliche Einschränkungen geltend gemacht werden, ist ggf. eine Vorstellung zu einer ärztlichen oder psychologischen Untersuchung erforderlich. Ich/wir nehme/n zur Kenntnis, dass ich/wir im Rahmen meiner/unserer itwirkungs- bzw. eldepflichten verpflichtet bin/sind, Einladungen zu Untersuchungsterminen Folge zu leisten und der Einholung von Auskünften von den Ärzten, die mich/uns behandelt hen, zuzustimmen (Hinweis: enn dies erforderlich sein sollte, wird Ihnen eine entsprechende Einverständniserklärung zur Unterschrift vorgelegt) Komme/n ich/wir den meiner/unserer vorgenannten itwirkungspflicht nicht nach und wird hierdurch die Sachverhaltsaufklärung erschwert, kann dies zur Versagung oder Entziehung der Leistungen führen ( 66 SGB I). Ich/ir nehme/n zur Kenntnis, dass meine/unsere personenbezogenen Daten zur Durchführung der Berechnung von Leistungen in einer automatisierten Datenverarbeitung gespeichert und die Angen zur Kfz-Haltereigenschaft überprüft werden. Ich/ir bin/sind mit der eiterge persönlicher Daten zur Prüfung eines ggf. alternativ bestehenden ohngeldanspruchs an die ohngeldstelle bzw. Kinderzuschlages an die Familienkasse der Agentur für Arbeit einverstanden. Der/die Antragsteller/in wird bis auf iderruf für alle Personen der Bedarfsgemeinschaft als Zustellungsbevollmächtigte(r) für sämtliche anlässlich der Leistungsgewährung anfallenden Bescheide benannt (dies umfasst neben der Bewilligung auch ggf. erforderliche Aufhebungs- und Rückforderungsbescheide) und ist darüber hinaus berechtigt die Sozialleistungen für alle Personen der Bedarfsgemeinschaft entgegenzunehmen (sofern die Vollmacht nicht erteilt wird, ist ein gesonderter Antrag zu stellen). Ich/ir bin/sind belehrt worden, dass ich/wir umgehend noch folgende Unterlagen vorzulegen he/n Die in Anlage 3 aufgeführten Unterlagen Stellungnahme der aufnehmenden Behörde lege/n ich / wir noch vor: (Ort, Datum) (Ort, Datum) (Unterschrift -Antragsteller/in-) (Unterschrift volljähriger Hilfesuchende/r) Raum für interne Bearbeitungsvermerke: Der/Die Antragstellerin sind polizeilich, wie im Antrag angegeben, gemeldet, mit Erstwohnsitz, mit Zweitwohnsitz, Erstwohnsitz ist Nein Ergänzend zu den Angen teilen wir folgendes mit: (insbesondere zu den ohn-, Einkommens- und Vermögensverhältnissen, Arbeitssituation der im Haushalt lebenden Personen) Falls erforderlich, Fortsetzung auf Beiblatt (Ort, Datum) (Unterschrift)

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