Kathetergestützter Aortenklappenersatz

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1 266 Karim Ibrahim, Silvio Quick, Ruth H. Strasser Einleitung Die degenerative Aortenklappenstenose ist der häufigste altersbedingte Klappenfehler in Europa. Symptomatische Aortenklappenstenosen führen unbehandelt in kurzer Zeit zum Tod. Bisher war der chirurgische Aortenklappenersatz ( surgical aortic valve replacement, SAVR) die Therapie der Wahl, wobei ca % der Patienten aufgrund ihres hohen Alters oder schwerer Komorbiditäten nicht behandelt werden können [1]. Im Jahre 2002 führten Cribier und Kollegen den ersten kathetergestützten Aortenklappenersatz ( transcatheter aortic valve implantation, TAVI) durch [2]. Seither ist diese Therapie auf dem Siegeszug insbesondere bei Patienten mit hohem perioperativem Risiko. Bisher wurden weltweit ca TAVI durchgeführt und die Klappensysteme und Implantationstechniken werden immer weiter verbessert. Der transapikale Zugang erfolgt über einen minimal-invasiven Eingriff über die Herzspitze. Dazu ist eine Mini-Thorakotomie erforderlich. Anschließend werden die Herzspitze sowie Haut-und Muskelschichten chirurgisch verschlossen. Der transfemorale Zugang erlaubt eine Lokalanästhesie. Dies ist im Vergleich zum transapikalen Zugang mit Vollnarkose insbesondere bei Patienten mit hohem Anästhesierisiko vorteilhaft. Daher wird in den meisten Kliniken nach dem Grundsatz transfemoral-first vorgegangen. Nach bisherigen Vorgaben sollten alle Eingriffe in einem speziellen Hybrid-Herzkatheterlabor vorgenommen werden, der mit einer voll ausgerüsteten Herzkatheteranlage alle Angiografieoptionen erlaubt, gleichzeitig aber einen sofortigen herzchirurgischen Eingriff im Notfall ermöglicht. Die Medtronic CoreValve besteht aus einem selbstexpandierenden Nitinolgerüst, in dem eine biologische Klappe aus Schweineperikard fixiert ist. Die Klappe wird (aktuell) über eine 18F- Schleuse retrograd über die erkrankte Aortenklappe platziert und dort durch die Kraft des Nitinolgerüsts am schlagenden Herzen implantiert. Eine Weiterentwicklung dieser Klappe ist die CoreValve-Evolute, die aktuell in einer Größe von 23mm zur Verfügung steht (weitere Größen sind geplant). Die Edwards-SapienXT besteht aus einem Cobalt-Chrom-Stent, in dem eine aus Rinderperikard gefertigte Klappe eingenäht ist. Auch diese wird über eine 16 18F-Schleuse transfemoral retrograd in Aortenposition platziert und durch Ballonexpansion unter schneller Ventrikelstimulation (Rapid Pacing) implantiert. Diese Klappe ist auch für den transapikalen Zugang zugelassen. Zugangswege der TAVI Als bevorzugte Zugangswege stehen der transfemorale Zugang (via A. femoralis communis) und der transapikale Zugang (via Apex cordis mit Minithorakotomie) zur Verfügung. Weitere Zugangswege kommen alternativ in Betracht (direkter transaortaler Zugang, A. axillaris/subclavia): Die gesamte Prozedur kann über den transfemoralen Zugang in der Regel vollständig transkutan durchgeführt werden. Ein chirurgischer Eingriff ist nicht notwendig. Anschließend wird die A. femoralis durch ein transkutanes System verschlossen. Verschiedene Zugangswege stehen für TAVI zur Verfügung, wobei meist nach dem Grundsatz transfemoral-first vorgegangen werden sollte. Klappensysteme Transfemoral (subklavikulär/ axillär) Aktuell sind in Deutschland 2 Klappen für den transfemoralen Einsatz zugelassen, die Medtronic CoreValve und die Edwards SapienXT (Abb.1): Transapikal Für den transapikalen Zugang besitzen neben der oben beschriebenen Edwards- SapienXT auch die Jenavalve sowie die Symetis Acurate TA eine CE-Zertifizierung (Abb.1). Die beiden letzteren Klappen bestehen aus einem selbstexpandierenden Nitinolgerüst, in dem eine aus Schweineperikard gefertigte Klappe fixiert ist. Beide werden passiv und am schlagenden Herzen implantiert. Ein transfemorales System für diese Klappen ist geplant. Eine Vielzahl weiterer Klappen befindet sich derzeit in der Entwicklung und/oder steht kurz vor der Zulassung. Aktuell kön-

2 Hotline Herzklappenerkrankungen 267 Implantation der Edwards-Sapien-Klappe) gegenüber dem SAVR zeigen. Insgesamt 25 Zentren (USA 21; Canada 3; Deutschland 1) nahmen daran teil. Patienten mit symptomatischer hochgradiger Aortenklappenstenose (Aortenklappenöffnungsfläche<0,8cm 2, mittlerer Druckgradient >40mmHg oder V max >4m/s) wurden in 2 Kohorten aufgeteilt: Kohorte A: Hochrisikopatienten mit einem STS-Score> 10% Kohorte B: Patienten, die von mindestens 2 Kardiochirurgen als inoperabel eingestuft wurden (z.b. Porzellanaorta, Voroperationen, Begleiterkrankungen) Studienlage Im Laufe der Jahre wurden verschiedene Sicherheitsstudien sowie monozentrische und multizentrische Register durchgeführt. Ein Vergleich dieser Studien ist insgesamt schwierig, da insbesondere in der Anfangsphase die Erfahrung der teilnehmenden Zentren gering und dementsprechend die Lernkurve steil war. Während anfangs viele Zentren eine Herz-Lungen- Maschine zur Kreislaufunterstützung nutzten, wird die TAVI heute häufig in Abb.1 ÜbersichtderaktuellzugelassenenKlappen(vonobenlinksnachuntenrechts): Medtronic CoreValve, Jenavalve, Symetis Acurate TA, Edwards SapienXT. nen mit den zur Verfügung stehenden Lokalnarkose ohne jegliche Unterstützungssysteme durchgeführt. Zur steigen- Systemen Aortenklappenringe von 18 29mm versorgt werden. den Erfahrung kamen technische Verbesserungen hinzu, welche die Systeme Sowohl ballonexpandierende als auch sicherer und einfacher in der Bedienung selbstexpandierende Klappensysteme machten. Komplikationen wie z.b. Verlegung der Koronarostien, Embolisation der stehen für den transfemoralen und transapikalen Zugang zur Verfügung. Klappe, Perforation des Führungsdrahtes, Ruptur des Aortenannulus oder Gefäßkomplikationen im Bereich Iliakal-/Femoralgefäße konnten dadurch deutlich reduziert und der periprozedurale Erfolg verbessert werden. Edwards-SapienXT PARTNER-Studie. Die erste prospektiv randomisierte Studie im Bereich TAVI war die PARTNER-Studie (PARTNER= Placement of AoRtic TraNscathetER valve, Abb.2). Diese industriegesponserte Studie sollte die Nichtunterlegenheit von TAVI (mit Anschließend wurde Kohorte A randomisiert in SAVR vs. TAVI (transfemoral, bei fehlender Eignung alternativ transapikal). Die Patienten in Kohorte B (welche als inoperabel eingestuft wurden) wurden gescreent für einen möglichen transfemoralen Aortenklappenersatz. Geeignete Patienten wurden daraufhin randomisiert in eine konservativ, medikamentös geführte Gruppe (inkl. Valvuloplastie) und in eine ausschließlich transfemoral geführte TAVI-Gruppe. Die Mortalität der durch TAVI (transfemoral und transapikal) und der durch SAVR behandelten Patienten in Kohorte A war nicht unterschiedlich, weder nach 30 Tagen noch nach einem Jahr [3]. Es traten signifikant mehr vaskuläre Komplikationen bei TAVI auf (mit dem alten System), im Gegensatz dazu waren jedoch Blutungen in der SAVR-Gruppe signifikant erhöht. Interessanterweise zeigte sich in Kohorte B mit den primär als inoperabel eingestuften Patienten durch die TF-TAVI eine absolute Mortalitätsreduktion von ca. 20% nach 1 Jahr im Vergleich zur Standardtherapie [4]. So konnte durch die TF-TAVI erstmals für primär inoperable Patienten eine Therapieoption mit signifikantem Überlebensvorteil aufgezeigt werden.

3 268 Kohorte A hohes Risiko PARTNER-Trial Kohorte B inoperabel Abb.2 PARTNER-Trial. a Studiendesign; SAVR = surgical aortic valve replacement, TAVI= transcatheter aortic valve implantation, TF =transfemoral, TA=transapikal. b Kardiovaskuläre Mortalität nach 12 Monaten in der Kohorte B. SAVR (n = 351) TAVI (n = 244 TF, 104 TA) keine TA-TAVI in Kohorte B a Standard Therapie (n = 179) TF-TAVI (n = 179) 100% 80% 60% 40% 19,6% 20% 0% b TAVI Partner-II-Studie. Die in der PARTNER-Studie verwendeten Systeme und Klappen sind mittlerweile durch neuere, komplikationsärmere Klappensysteme in Deutschland ersetzt worden. Um die Gleichwertigkeit bzw. Überlegenheit der neuen Systeme (Edwards-SapienXT mit Novaflex-System) zu zeigen, wurde die 41,9 % Standardtherapie Die kardiovaskuläre Mortalität betrug nach 6 Monaten nur 8,4%. Des Weiteren wurden in der ADVANCE-Studie nur wenige Schlaganfälle beobachtet ohne dass dies genauer erklärt werden könnte. SURTAVI-Studie. Eine weitere Studie, welche die CoreValve bei Patienten mit nied- Deutschland, FRANCE-2-Register in Frankreich u.a.) aufgenommen und nachverfolgt. Das größte bislang veröffentlichte Register ist das französische FRANCE-2- Register (FRANCE=FRench Aortic National CoreValve and Edwards), in dem die Erfahrungen aus 34 Zentren in Frankreich gesammelt wurden. Implantiert wurden Partner-II-Studie initiiert. Ergebnisse lie- rigem und mittlerem Operationsrisiko sowohl die Medtronic CoreValve als auch gen hierzu noch nicht vor. (STS-Score 4 % und 8%) mit SAVR ver- die Edwards-Sapien/Sapien XT, wobei gleichen soll, ist die SURTAVI-Studie mit 80,4% der insgesamt 3195 TAVI-Patienten Medtronic CoreValve geplanten 2500 Patienten. Auch hierzu liegen bislang noch keine Ergebnisse vor. ihre Klappe über den transarteriellen Zugang erhielten (74,6% transfemoral, subklavikulär 5,8%), 19,6% der Patienten ADVANCE-Studie. Für die zweite transfemoral zugelassene Klappe, die Medtronic Gleichwertigkeit mit SAVR dagegen über einen chirurgischen Zugang (transapikal 17,8 %, 1,8% andere u.a.). Der CoreValve, wurde 2010 die ADVANCE-Stu- prozedurale Erfolg war mit 96,9 % hoch, die initiiert. Hier soll in einem real- Die kathetergestützten Verfahren haben in die 30-Tages-Mortalität wurde mit 9,7% world -Hochrisikokollektiv die CoreValve prospektiv randomisierten Studien ihre angegeben [5]. Ähnliche Ergebnisse mit mit SAVR verglichen werden und über 5 Gleichwertigkeit im Vergleich mit den hohem prozeduralem Erfolg sowie niedri- Jahre weiterverfolgt werden. Bis Juli 2011 offen-chirurgischen Verfahren gezeigt. gen Mortalitätsraten werden durch ande- wurden ca Patienten weltweit ein- Um diese Gleichwertigkeit auch im täg- re Register bestätigt. geschlossen. Erste Ergebnisse zeigen einen lichen Einsatz zu untersuchen, wird ein fast 100%igen Implantationserfolg mit Großteil der implantierten Klappen in nachfolgend guter Funktion der Klappe. großen Registern (z.b. GARY-Register in

4 Hotline Herzklappenerkrankungen 269 Tabelle 1 Mögliche Komplikationen nach TAVI. Myokardinfarkt Major Stroke/Minor Stroke und TIA Blutungen vaskuläre Komplikationen (Dissektionen, Perforationen u.a.) akutes Nierenversagen Ruptur des Aortenannulus Embolisation von Klappenmaterial ( Kalk ) Verlegung der Koronarostien Myokardperforation (mit nachfolgendem Ventrikelseptumdefekt oder Perikarderguss) Perikardtamponade höhergradige paravalvuläre Insuffizienz intrakardiale Leitungsstörungen (AV-Block I III, Linksschenkelblock, Rechtsschenkelblock u.a.) Verletzung oder Beeinträchtigung der Mitralklappe Dislokation der implantierten Klappe In vielen Studien und Registern haben genauen Anatomie der Aorta und Aortenbulbus sowie die Auswahl der zu implan- TAVI eine Gleichwertigkeit gegenüber den SAVR bewiesen. tierenden Klappe sind bei diesen Prozeduren von besonderer Bedeutung, um Valve in Valve Degenerierte Bioprothesen werden aufgrund steigender Lebenserwartung und besserer medizinischer Betreuung häufiger beobachtet. Diese in der Regel älteren Patienten besitzen aufgrund des Rezidiveingriffs ein besonders hohes perioperatives Risiko. Bei ihnen wurde die TAVI als Therapieoption entdeckt, weil eine erneute offen-chirurgische Operation damit vermieden werden kann. Die neue Klappe wird dabei in den Ring der degenerierten Bioprothese platziert. Kleinere Studien zeigten einen hohen prozeduralen Erfolg mit guter Funktion der neuen Klappe [6]. Eine differenzierte Betrachtung des vorimplantierten Klappentyps, der Komplikationen wie die Obstruktion von Koronarostien oder Embolisationen des Geräts zu verhindern. Des Weiteren zeigen die implantierten Klappen regelhaft höhere Gradienten, insbesondere bei vorimplantierten kleinen Bioprothesen. In vielen Zentren werden TAVI auch in degenerierte Mitral- und Trikuspidalklappen mit gutem Erfolg implantiert. TAVIstelleninausgewähltenPatienten eine Therapieoption für degenerierte Bioprothesen dar ( Valve in Valve ). Komplikationen Während es in der Anfangszeit regelmäßig zu Komplikationen kam, so wurden diese mit der Zeit an Zahl und Ausmaß geringer. Die Systeme wurden immer besser und die Erfahrung der implantierenden Teams nahm zu. Daher sollten neu implantierende Zentren mit sonst deutlich höherer Komplikationsrate zu Beginn auf das Know-how und die Erfahrung bereits implantierender Zentren zurückgreifen. Dennoch ist die TAVI weiterhin eine Hochrisikointervention, über deren Komplikationen die Patienten sorgfältig aufgeklärt werden sollten (Tab. 1). Auf die Möglichkeit einer postinterventionellen Leitungsstörung (LSB, AV-Blockierungen) sei besonders hingewiesen, da diese in Abhängigkeit des Klappensystems bei bis zu einem Drittel der Patienten auftritt und eine permanente Herzschrittmacherversorgung erfordert, wobei verschieden Prädiktoren für eine mögliche Herzschrittmacherimplantation eruiert werden konnten [7]. Symptome, Haltbarkeit und Hämodynamik Symptome. Viele Studien und Register zeigen einheitlich, dass sich die kardiale Symptomatik nach der TAVI kurz- und mittelfristig verbessert. In einem 3-Jahres- Follow-up war diese Verbesserung der Symptomatik nach TAVI deutlich und vor allem anhaltend: Während vor der Therapie 86% der Patienten in die NYHA-Klasse III/IV eingestuft wurden, zeigten 93% der überlebenden Patienten nach 3 Jahren nur noch Symptome der Klasse NYHA I/II [8]. Haltbarkeit. Da TAVI erst seit wenigen Jahren flächendeckend eingesetzt wird, ist eine Aussage zur Langzeithaltbarkeit begrenzt. Bis zu 5 Jahre nach TAVI scheinen die Prothesen jedoch hervorragend zu halten ohne dass die Degeneration im Vergleich zu SAVR erhöht wäre. Insbesondere zeigen sich keine strukturellen

5 270 Veränderungen des Stent-Gerüstes wie Stent-Bruch oder Verformung. Hämodynamik. Im Gegensatz zu den SAVR scheinen die kathetergestützt implantierten Klappen sogar eine etwas größere Öffnungsfläche und geringere transvalvuläre Gradienten zu haben, was die Prävalenz des Prothesen-Patienten-Mismatch verringern könnte. TAVI verbessern die Symptomatik und Hämodynamik und degenerieren mittelfristig nicht schneller als andere Bioprothesen. Prädiktoren für Mortalität Aktuell ist es schwierig, die Mortalität nach TAVI valide abzuschätzen. Es sind jedoch in den Register- und Studiendaten einige Prädiktoren für eine erhöhte Mortalität festgestellt worden (Tab. 2). Dazu gehören neben patientenbezogenen Faktoren (wie z.b. Alter oder pulmonale Hypertonie) auch prozedurale Faktoren (z.b. vaskuläre Komplikationen oder akutes Nierenversagen). Mittlerweile zeigte sich auch, dass eine paravalvuläre Insuffizienz Grad II oder höher mit einer erhöhten Mortalität einhergeht [9]. Tabelle 2 Unabhängige Prädiktoren für Mortalität nach TAVI. Patientenbezogen Alter STS/EuroScore chronische Niereninsuffizienz Anämie COPD pulmonale Hypertonie Myokardinfarkt Apoplex cerebri Vorgehen bei der TAVI Patientenauswahl Die Frage, welche Patienten mit TAVI behandelt werden sollen, wird immer wieder intensiv diskutiert. Die Patientenauswahl ist eine der essenziellen Aufgaben des Teams, da von ihr der Erfolg jeder Prozedur abhängt. Perioperatives Risiko. Zur Abschätzung des perioperativen Risikos (in der Regel 30-Tages-Risiko) stehen verschiedene Scoring-Systeme zur Verfügung, so z. B. der EuroScore oder der STS-Score. Diese Scores sind allerdings nicht für TAVI entwickelt worden und geben die klinische Situation der Patienten oft nur unzureichend wieder, da gewisse Risikofaktoren nicht berücksichtigt werden (z. B. Frailty, Gebrechlichkeit, Thoraxdeformitäten, Porzellanaorta, Morbus Parkinson). Nach aktuellen Leitlinien sollen nur Patienten mit hohem perioperativem Risiko (STS- Score>10%, logeuroscore>15 20%) behandelt werden. Individuelle Entscheidung. Um die Eignung und damit die Entscheidung zur TAVI zu prüfen, soll jeder Fall individuell durch ein Heart Team geprüft und eine gemeinsame, interdisziplinäre Entscheidung getroffen werden. Dieses Heart Team sollte aus interventionellen Kardiologen sowie Kardiochirurgen, aber auch Spezialisten der Bildgebung (Radiologen, Imaging-Kardiologen) oder ggf. Neurologen und Anästhesisten bestehen. Prozedurbezogen paravalvuläre Insuffizienz Grad 2+ vaskuläre Komplikationen akutes Nierenversagen Im aktualisierten VARC-Konsensusdokument (VARC=Valve Academic Research Consortium) von 2012 wird explizit eine über die bekannten Risiko-Scores hinausgehende Betrachtung in einem Heart Team empfohlen unter besonderer Berücksichtigung TAVI-relevanter Risikofaktoren [10]. So sollte bei jedem Patienten der geeignete Zugangsweg ( transfemoral-first ), der zu implantierende Klappentyp sowie die Art der Anästhesie (Lokal- oder Generalanästhesie) in Abhängigkeit von den individuellen Gegebenheiten geprüft und geplant werden. Die Patientenauswahl ist wichtig für den Erfolg einer TAVI und sollte individuell getroffen werden. Der interdisziplinäre Erfahrungsaustausch ist hierbei von besonderer Bedeutung. Voruntersuchungen Echokardiografie. Zur Planung einer TAVI sind verschiedene Voruntersuchungen notwendig (Abb.3). Zu Beginn steht die transthorakale Echokardiografie, die eine echte Aortenklappenstenose validiert und Sonderformen berücksichtigt (z.b. Low-Gradient -Aortenklappenstenose bei eingeschränkter LV-Funktion, paradoxical Low-Flow, Low Gradient bei erhaltenter LV-Funktion). Bei unsicherer Diagnose sollte ggf. ein Low-Dobutamin -Stressecho durchgeführt werden. Des Weiteren ist eine transösophageale Echokardiografie indiziert, um die Aortenklappe genauer beschreiben (Trikuspide/Bikuspide) und Aortenklappenannulus, Bulbus aortae sowie weitere Parameter messen zu können. Die Verwendung von 3D-Systemen hat insbesondere bei der Messung des Aortenklappenannulus Vorteile, da sich dieser in den seltensten Fällen kreisrund darstellt und damit insbesondere bei ungeübten Untersuchern eher unterschätzt wird. Angiografie. Zum Ausschluss einer relevanten KHK benötigt jeder Patient eine Koronarangiografie. Viele Kliniken führen gleichzeitig eine Aortografie sowie eine

6 Hotline Herzklappenerkrankungen 271 Abb.3 Mögliche Bildgebung vor geplanter TAVI. a TEE mit Messung des Aortenklappenannulus. b Koronarangiografie. c CT mit 3D-Rekonstuktion. d Angiografie der Iliakalgefäße. e TEE mit Darstellung einer hochgradig stenosierten trikuspiden Klappe. f Aortografie. Angiografie der Becken-Bein-Gefäße durch, um den möglichen Zugangsweg für eine TAVI zu planen bzw. Zugangswege auszuschließen. CT, MRT. Alternativ und ergänzend kann eine Multislice-Computertomografie durchgeführt werden. Hierbei kann zusätzlich der Grad der Verkalkung in Gefäßen und Aortenklappe quantifiziert werden ( Kalk-Score ). Ebenso ist eine Magnetresonanztomografie (MRT) zur Darstellung der Gefäße und Quantifizierung der Aortenklappenstenose möglich. In der CT und der MRT kann auch der Aortenklappenannulus der maßgeblich der Erfolg der Prozedur abhängt. Weitere Untersuchungen. Die übrigen Voruntersuchungen entsprechen denen vor konventionellem Aortenklappenersatz (z.b. Lungenfunktion, Ausschluss eines infektiösen Fokus, Blutuntersuchungen). Vor der TAVI sollten die Aortenklappe, die Aorta und mögliche Zugangswege (A. femoralis/subclavia) dargestellt werden. beurteilen und mögliche Komplikationen auszuschließen. Des Weiteren ist ein EKG- Monitoring für mindestens 72 Stunden nach Intervention sinnvoll. Ein Vorteil der TAVI ist, dass die Patienten schon etwa 4 6 Stunden nach transfemoralen Aortenklappenersatz mobilisiert werden können. Regelmäßige kardiologische Kontrollen mit echokardiografischer Beurteilung der Klappenfunktion sowie der Leistungsfähigkeit des Patienten werden in Abständen von 3, 6 und 12 Monaten und anschließend in jährlichen Abständen empfohlen. gemessen werden, Nachsorge dessen ovale Struktur in der Echokardiografie Ausblick oft nicht ausreichend zur Darstel- lung kommt. Die genaue Bestimmung dieses Parameters ist besonders wichtig, um die richtige Klappengröße zu wählen, von Unmittelbar nach Implantation der kathetergestützten Klappe ist bei allen Patienten eine Echokardiografie indiziert, um die Klappenfunktion und position zu Eine Vielzahl neuer Klappensysteme werden derzeit entwickelt, die besser positioniert werden können, geringere paraval-

7 272 vuläre Insuffizienzen aufweisen und mit weniger Leitungsstörungen einhergehen. Ferner werden neue Verschlusssysteme z. B. zum vollständigen transkutanen transapikalen Aortenklappenersatz entwickelt. Protektionssysteme zur Verhinderung zerebraler Embolien, die einfach Abstract The treatment of choice of symptomatic aortic stenosis is aortic valve replacement, as it leads to congestive heart failure and death. But still about 30 40% of patients in Western Europe are not being treated due to age or comorbidities. Transcatheter valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106: Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011; 364: Leon MB, Smith CR, Mack M et al. Transcathe- und komplikationsarm positioniert werden können, stehen in immer größerer Anzahl zur Verfügung. Weitere Klappensysteme, die in Mitral- oder Trikuspidalposition implantiert werden können, befinden sich in Planung. Die Zahl der angemeldeten Patente und Innovationen steigt aktuell stetig, sodass man auf die aortic valve implantation is a new method to treat especially this high-risk group of patient. It has proven to be as effective and safe as conventional surgical aortic valve replacement. All patients have to be discussed in a special Heart Team to validate the eligibility for transcatheter aortic valve implantation. With the increasing ter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363: Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B et al. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk patients. N Engl J Med 2012; 366: Eggebrecht H, Schafer U, Treede H et al. Valvein-valve transcatheter aortic valve implanta- Neuentwicklungen der nächsten Jahre gespannt sein kann. Interessenkonflikt: K. Ibrahim erklärt, dass er Reisekostenunterstützung und Vortragshonorare der Firma Medtronic GmbH sowie Reisekostenunterstützung der Firma Edwards Liefesciences LLC erhalten hat. Korrespondenzadresse Dr.med.KarimIbrahim Medizinische Klinik/Kardiologie Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus Technische Universität Dresden Fetscherstr Dresden karim.ibrahim@ mailbox.tu-dresden.de improvement of the different valve-systems the complication rates could be reduced constantly. Current studies investigate the eligibility of the new transcatheter procedures in low to intermediate risk patients. Further application fields like trancatheter valve implantion in mitral- or tricuspidal position are in development. Literatur 1 Iung B, Cachier A, Baron G et al. Decisionmaking in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005; 26: Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic tion for degenerated bioprosthetic heart valves. JACC Cardiovasc Interv 2011; 4: Schroeter T, Linke A, Haensig M et al. Predictors of permanent pacemaker implantation after Medtronic CoreValve bioprosthesis implantation. Europace 2012: DOI / europace/eus191 8 Gurvitch R, Wood DA, Tay EL et al. Transcatheter aortic valve implantation: durability of clinical and hemodynamic outcomes beyond 3 years in a large patient cohort. Circulation 2010; 122: Gotzmann M, Korten M, Bojara W et al. Long- Term Outcome of Patients With Moderate and Severe Prosthetic Aortic Valve Regurgitation After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 2012; 110: Kappetein AP, Head SJ, Genereux P et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. EuroIntervention 2012: published ahead of print October 1