Metformin bei CKD 3? Contra

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Metformin bei CKD 3? Contra"

Marta Stieber
vor 7 Jahren
Abrufe

05.12.2014 Berliner Dialyse Seminar Metformin bei CKD 3?

1 Berliner Dialyse Seminar Metformin bei CKD 3? Contra Georg Schlieper Nephrologie & Klinische Immunologie

2 Fallbericht Kalantar-Zadeh NEJM 2013

3 Fall Kalantar-Zadeh NEJM jährige Italienerin (auf dem Heimflug von den USA) präsentiert sich im Flugzeug mit - Bauchschmerzen - Erbrechen - Verwirrtheit notfallmäßiger Zwischenstop in Boston Notaufnahme: Pat. kreislaufstabil, tachykardes VHF 115/min, AF 18/min Labor: ph 6,62, BE -35, pco 2 18, po 2 71, K 6,2; Krea 7,9 Nach 2 Stunden akute Verschlechterung mit Hypotonie & Intubation

4 Diagnose Kalantar-Zadeh NEJM 2013 via Dolmetscher: DM II, CKD Medikation: Enalapril, Metformin, Ibuprofen Diagnose: Laktatazidose Intensivstation mit CVVH nach 1 Tag: Extubation nach 2 Tagen: keine Katecholamine, Stop CVVH nach 1 Woche normale Nierenfunktion & Entlassung Italien Metforminspiegel 23 µg/ml Diagnose: Metformin-induzierte Laktatazidose

5 Diabetes Therapie Metformin: Antidiabetikum der ersten Wahl o Gute Stoffwechseleinstellung o makrovaskuläre Risikoreduktion o Kontraindikationen sind wegen des Risikos von letalen Laktatazidosen besonders sorgfältig zu beachten

6 Metformin Rote Liste 2014 Kontraindikationen:

7 Metformin Rote Liste 2014 Anwendung beschränkt

Metformin Biguanide sind verwandt mit Galegin von der Geißraute (Galega officinalis) 1922: erste Synthese 1929: BZ-Senkung in Kaninchen 1957: erste Medikation

8 Metformin Biguanide sind verwandt mit Galegin von der Geißraute (Galega officinalis) 1922: erste Synthese 1929: BZ-Senkung in Kaninchen 1957: erste Medikation bei DM (Paris; Glucophage) 1994: FDA-Zulassung Orale Bioverfügbarkeit: 40-60% Mittlere Halbwertzeit ~5-7h Renale Elimination (tubuläre Sekretion) Bilder: wikipedia

9 Metformin in CKD Heaf PDI 2014 It is suggested that introduction of metformin therapy to more advanced stages of CKD may bring therapeutic benefits that outweigh the possible risks. Schlussfolgerung: Studien fehlen

10 Cochrane Metaanalyse 2010 Studien (Vergleich/Observation) Dauer > 1 Monat Patientenjahre Metformin vs Patientenjahre kein Metformin In diesen Studien keine dokumentierte Laktatazidose [ effect size not estimable ] d.h. in Studien ist Metformin sicher aber Studie entspricht nicht Realität (Ausschlusskriterien)

11 Metformin ABER: Was ist bekannt? Salpeter Cochrane Fallberichte mit Laktatazidose unter Metformin Laktatazidose mit bis zu 50% Mortalität ~2-9 Fälle je Patienten Forderung: prospektive Studie mit DM II und CKD Lalau Kidney int 2014 Conclusion: A carefully performed clinical pharmacokinetic study in patients with moderate or severe renal failure is necessary to establish the way in which metformin is to be used in these patients.

12 Fallserie Laktatazidose bei Metformin Vecchio Clin Tox 2013 Pavia Poison Center (National Toxicology Information Centre) 66 Patienten (5J) Laktatazidose ph 7.35; Laktat 5 mmol/l Erhöhter Metforminspiegel 4 µg/ml Ausschluss: versehentliche oder beabsichtigte Ingestion oder Kriterien nicht erfüllt o 53% Pat. keine Kontraindikation gegen Metformin o 100% ANV (Krea 7,29 mg/dl) o 26% Mortalität o Therapie: 94% Dialyse (meistens CVVH)

13 Laktatazidose durch Metformin Hemmung der hepatischen Gluconeogenese Hemmung Pyruvatcarboxylase Pyruvat Laktat Hemmung der mitochondrialen Elektronentransportkette NADH Laktat

Pharmakokinetik von Metformin Duong Diabet, Obes & Metab 2012 24 Australier mit DM II & CKD 8 visits in 6 Wochen 135x Metforminspiegel 2

14 Pharmakokinetik von Metformin Duong Diabet, Obes & Metab Australier mit DM II & CKD 8 visits in 6 Wochen 135x Metforminspiegel 2 Pat mit erhöhten Metforminspiegel 3x erhöhte Lactatspiegel 1x Azidose using metformin is safe??? hohe Variabilität der Metformin Konzentration

15 Diabetestherapie bei eingeschränkter Nierenfunktion nach Süfke DMW 2013 Medikament CKD3 CKD4 CKD5 Metformin Sulfonylharnstoff Repaglinid Acarbose Pioglitazon nicht erstattet DPP4-Hemmer Sita-/Vildagliptin Dosisreduktion GLP-1-Rez.-Agon. Insulin

16 Take home message Metformin ist zwar Mittel der ersten Wahl bei Diabetes Typ II ABER bei GFR < 60 ml/min/1,73m 2 : kontraindiziert renale Elimination keine Studien bei CKD geringes Risiko für Laktatazidose (hohe Mortalität!) es gibt Alternativen Kein Metformin bei CKD 3-5

Ähnliche Dokumente

Aktuelle medikamentöse Therapieoptionen beim Diabetes

Zentrum für Endokrinologie, Diabetologie und Präventivmedizin (ZEDP) Max-Planck-Institut für Stoffwechselforschung Aktuelle medikamentöse Therapieoptionen beim Diabetes Köln Köln 2015 Unterzeile zum Titel