Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses Sachsen-Anhalt

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1 Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses Sachsen-Anhalt bei der KASSENÄRZTLICHEN VEREINIGUNG SACHSEN-ANHALT KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Doctor-Eisenbart-Ring , -8538, oder Magdeburg A N T R A G auf Genehmigung zur Anstellung von Ärzten in einem Medizinischen Versorgungszentrum Gilt für Psychologische Psychotherapeuten entsprechend! I. Antragssteller II. Antrag auf Genehmigung der Anstellung von Ärzten Gebühren Bitte zutreffendes ankreuzen und die freien Felder soweit erforderlich ausfüllen. Sollte der Vordruck nicht ausreichen, werden Ihnen Ergänzungsblätter zur Verfügung gestellt.

2 - 2 - Erforderliche Unterlagen für die Anstellung eines Arztes Dem Antrag des Medizinischen Versorgungszentrums sind nachfolgende Unterlagen des zur Anstellung vorgesehenen Arztes beizufügen/zu beantragen Auszug aus dem Arztregister einer Kassenärztlichen Vereinigung oder ausgefülltes Antragsformular zur Eintragung mit dazugehörigen Urkunden (die Arztregistereintragung ist Voraussetzung der Genehmigung) Nachweise (Beurteilungen, Arbeitsverträge etc. im Original) über alle ärztlichen Tätigkeiten seit der Approbation. Diese sind nur einzureichen, soweit diese noch nicht im Arztregister vorliegen. Lebenslauf aktuelles Führungszeugnis - "zur Vorlage bei einer Behörde gem. 30 Abs. 5 BZRG" (muss bis zur Sitzung vorliegen). Dieses Führungszeugnis wird nicht dem Antragsteller ausgehändigt, sondern direkt an den Zulassungsausschuss übermittelt. Erklärung des Arztes über im Zeitpunkt der Antragstellung bestehende Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse unter Angabe des frühestmöglichen Endes des Beschäftigungsverhältnisses (Vordruckerklärung liegt bei) Erklärung des Arztes, ob er drogen- oder alkoholabhängig ist oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen ist, oder er sich innerhalb der letzten fünf Jahre einer Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterzogen hat und dass gesetzliche Hinderungsgründe der Ausübung des ärztlichen Berufs nicht entgegenstehen (Vordruckerklärung liegt bei) Bescheinigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, in deren Bereich der Arzt bisher niedergelassen oder zur Vertragsarztpraxis zugelassen war, aus denen sich Ort und Dauer der bisherigen Niederlassung oder Zulassung und der Grund einer etwaigen Beendigung ergeben Nachweis über die Einzahlung der Gebühr von 120,00 gem. 46 Abs. 1 Ärzte ZV (z.b. Kopie des Einzahlungsbeleges). Die Gebühr wird mit Stellung des Antrages fällig. der schriftliche Arbeitsvertrag zwischen dem MVZ und dem anzustellenden Arzt unter Angabe der Arbeitszeiten und des Anstellungsortes (anstelle von Urschriften können ausnahmsweise amtlich beglaubigte Abschriften beigefügt werden) Der Zulassungsausschuss Sachsen-Anhalt tagt in der Regel einmal im Monat, für Anträge von Psychotherapeuten einmal im Quartal. Die Unterlagen sollten spätestens 4 Wochen vor der Sitzung des Zulassungsausschusses vorliegen. Die Sitzungstermine können bei der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses erfragt werden. Wir machen darauf aufmerksam, dass eine positive Entscheidung über Ihren Antrag nur dann erfolgen kann, wenn die Unterlagen vollständig vorliegen! Rückwirkende Entscheidungen werden nicht getroffen.

3 - 3 - I. Antragssteller (MVZ) Name/Bezeichnung des MVZ... Anschrift: telefonische Erreichbarkeit:... Ärztlicher Leiter des MVZ: telefonische Erreichbarkeit:...

4 II Antrag auf Genehmigung der Anstellung von Ärzten zur Tätigkeit im Medizinischen Versorgungszentrum Es wird der Antrag gestellt, die Anstellung bzw. Wiederbesetzung für nachstehend aufgeführten Arzt / Psychologischen Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut (KJP) im MV Z zu genehmigen: anzustellender Arzt: Titel, Name, Vorname:... Privatanschrift: Facharztbezeichnung:... wird im Rahmen der Anstellung führen: Schwerpunktbezeichnung:... Zusatzbezeichnung:... für Internisten: hausärztliche Tätigkeit (hausärztliche Internisten führen keine Schwerpunkte!) bei Psychotherapeuten / KJP Approbation als:... Richtlinienverfahren:... Umfang der Beschäftigung: bis zu 10 Std. pro Woche über 10 bis 20 Std. pro Woche über 20 bis 30 Std. pro Woche über 30 Std. pro Woche geplante Aufnahme der Tätigkeit:... die Facharztstelle war/wird bis zum... mit Titel, Name, Vorname:... Fachgebiet:... Schwerpunktbezeichnung:... Umfang der Beschäftigung: bis zu 10 Std. pro Woche über 10 bis 20 Std. pro Woche über 20 bis 30 Std. pro Woche über 30 Std. pro Woche besetzt/besetzt sein.

5 Angaben zur geplanten Tätigkeit: Der angestellte Arzt wird an der Hauptbetriebsstätte des MVZ mit einer wöchentlichen Stundenzahl von... tätig sein. und teilweise oder ausschließlich an der/den Nebenbetriebsstätte(n) Straße, Ort:... mit einer wöchentlichen Stundenzahl von... tätig sein. Für das Betreiben von Nebenbetriebsstätten ist ein separater Antrag an die Kassenärztliche Vereinigung notwendig! Der angestellte Arzt wird im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit (zutreffendes bitte abkreuzen): nicht psychotherapeutisch tätig sein geringfügig psychotherapeutisch tätig sein in überwiegendem Maße psychotherapeutisch tätig sein ausschließlich psychotherapeutisch tätig sein Personalien des anzustellenden Praxisarztes: Name... Vorname... Geburtsname... Geb.-Datum... Geb.-Ort... derzeitige Wohnanschrift: telefonische Erreichbarkeit bei Rückfragen:... Hauptwohnsitz nach Auf-... nahme der Tätigkeit im MVZ:... Meldewesen: Eintragung im Arztregister einer KV:... unter der Nr.:...

6 - 6 - Ärztliche Ausbildung des anzustellenden Arztes: erteilt am: durch: Approbation Facharztbezeichnung als Schwerpunktbezeichung oder... Zusatzbezeichnung Rettungsdienst / Notfallmedizin: (Bitte ausfüllen, auch wenn keine Qualifikation vorliegt) Zusatzbezeichung "Notfallmedizin"... (Zertifikat beifügen) zurzeit in Weiterbildung: ja nein Ende der Weiterbildung am:... Fachkunde "Arzt im Rettungsdienst"... (Zertifikat beifügen) zurzeit in Weiterbildung: ja nein Ende der Weiterbildung am:... andere Fortbildungen in der Rettungs- und Notfallmedizin:... (Zertifikat beifügen) zurzeit in Weiterbildung: ja nein Ende der Weiterbildung am:...

7 - 7 - Aufstellung über die ärztlichen/nichtärztlichen Tätigkeiten seit Erteilung der Approbation in lückenloser und zeitlicher Reihenfolge (auch Zeiten ohne Beschäftigung sind anzugeben): von - bis Stellung/ Tätigkeit Krankenhaus, Klinik, Amt, Dienststelle, Praxis, Privatpraxis etc. Name Abteilung Ort Für die vorgenannten Tätigkeiten müssen Nachweise erbracht werden, sollten diese nicht bereits dem Arztregister vorgelegt worden sein.

8 - 8 - Die folgenden Erklärungen müssen von jedem anzustellenden Arzt ausgefüllt werden. Vordrucke erhalten Sie von der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses. Erklärung des anzustellenden Arztes gemäß 18 Abs. 2 Nr. 5 Ärzte-ZV Hiermit erkläre ich, dass ich nicht drogen- oder alkoholabhängig bin, es auch in den zurückliegenden fünf Jahren nicht war, dass ich mich in den letzten fünf Jahren keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterziehen musste und keine gesetzlichen Hinderungsgründe der Ausübung meines ärztlichen Berufes entgegenstehen Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Unterschrift Erklärung des anzustellenden Arztes gemäß 18 Abs. 2 Nr. 4 Ärzte-ZV Ich stehe zum jetzigen Zeitpunkt in keinem Dienst- oder Beschäftigungsverhältnis Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Unterschrift o d e r Ich stehe zum jetzigen Zeitpunkt in folgenden Dienst- oder Beschäftigungsverhältnissen: Diese Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse werde ich zum... beenden. o d e r Diese Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse sollen mit einer Wochenstundenzahl von... weitergeführt werden Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Unterschrift

9 - 9 - Name und Anschrift des MVZ Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Doctor-Eisenbart-Ring Magdeburg nur für Anästhesisten: (zutreffendes bitte ankreuzen) Im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit am MVZ wird anzustellender Arzt:... schmerztherapeutische Leistungen erbringen Narkoseleistungen beim Vertragsarzt erbringen Narkoseleistungen beim Vertragszahnarzt erbringen... Unterschrift des MVZ

10 Es wird versichert, dass die gemachten Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Änderungen oder Ergänzungen werde ich der Geschäftsstelle des Zulassungsausschusses unverzüglich schriftlich unter Einreichung der erforderlichen Unterlagen mitteilen Ort und Datum Unterschrift und Stempel des MVZ

11 Gebühren Gemäß 38 der Zulassungsverordnung für Ärzte wird über gebührenpflichtige Anträge erst nach Entrichtung der nach 46 Ärzte-ZV zu zahlenden Gebühr verhandelt. Gemäß 46 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV werden folgende Gebühren erhoben: 1. b) bei Antrag des Arztes auf Zulassung oder des medizinischen Versorgungszentrums 100,00 1. c) bei sonstigen Anträgen, mit denen der Arzt, das medizinische Gesundheitszentrum oder die sonstige 120,00 ärztlich geleitete Einrichtung die Beschlussfassung des Zulassungsausschusses anstrebt Diese Gebühren sind mit der Stellung des Antrages fällig. Außer der Gebühr nach Abs. 1 werden als Verwaltungsgebühren erhoben: 2. a) nach unanfechtbar gewordener Zulassung 400,00 (Die Zulassung wird einen Monat nach Zustellung des Beschlusses unanfechtbar) 2. c) nach erfolgter Genehmigung der Anstellung eines Arztes bei 400,00 einem Vertragsarzt, in einem MVZ nach 95 Abs. 2 SGBV oder einer Einrichtung nach 311 Abs. 2 SGB V 2 d) nach erfolgter Eintragung einer auf 32 b Abs. 2 beruhenden 400,00 Genehmigung in das Verzeichnis nach 32 b) Abs. 4 Zahlen Sie diese Gebühren bitte auf das Konto , BLZ , bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank ein.

12 Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Qualitätssicherung und management Doctor-Eisenbart-Ring Magdeburg Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung Name, Vorname des Arztes:... Anschrift:... Die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt und die Ärztekammer Sachsen-Anhalt haben eine Vereinbarung geschlossen, wonach die Übermittlung von Daten der gemeinsamen Mitglieder möglich ist. Hintergrund ist, dass oftmals durch beide Körperschaften die gleichen Daten und Nachweise zur Bearbeitung verschiedener Sachverhalte von den Mitgliedern abgefordert werden. Durch die Übermittlung der Daten von Körperschaft zu Körperschaft unter Einhaltung des Datenschutzes wird das doppelte Einreichen von Unterlagen vermieden. Inhalte der Vereinbarung sind im Einzelnen: - der Datenabgleich hinsichtlich der Führung eines Mitgliederverzeichnisses bei der Ärztekammer, - der Datenabgleich zur Erstellung des Gesundheitsbuches (sofern der Aufnahme im Handbuch zugestimmt wurde), - die Erteilung einer Genehmigung für den Betrieb einer Nebenbetriebsstätte durch die KVSA, - die Überprüfung der Fortbildungsverpflichtung nach 95 d SGB V, - die Überprüfung der fachlichen Qualifikation im Rahmen der Antragstellung zur Erbringung bestimmter Leistungen oder der Teilnahme an bestimmten Verträgen und sich daraus ergebenden Qualitätssicherungsmaßnahmen sowie - die Überprüfung der Qualifikation für den Rettungsdienst Ich erkläre mich damit einverstanden, dass durch die Ärztekammer Sachsen-Anhalt und die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt die mich betreffenden Daten unter Einhaltung der Grundsätze des Datenschutzes übermittelt werden Ort, Datum Unterschrift des Arztes