Ich beabsichtige in folgender Einrichtung im Land Brandenburg meine Tätigkeit aufzunehmen:

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1 Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefon* anschrift* Sofern Sie einen (inländischen) Bevollmächtigten haben, teilen Sie dies bitte unter Verwendung des entsprechenden Vordrucks mit. Landesamt für Arbeitsschutz, Verbraucherschutz Gesheit Abteilung Gesheit Dezernat akademische Heilberufe Gesheitsfachberufe Wünsdorfer Platz Zossen Ich beantrage die Erteilung der Approbation eine befristete beschränkte Berufserlaubnis als Ärztin bzw. Arzt Zahnärztin bzw. Zahnarzt Apothekerin bzw. Apotheker Ich beabsichtige in folgender Einrichtung im Land Brandenburg meine Tätigkeit aufzunehmen: Die erforderlichen Antragsunterlagen sind beigefügt. Ort, Datum Unterschrift *freiwillige Angaben

2 Landesamt für Arbeitsschutz, Verbraucherschutz Gesheit Abteilung Gesheit Dezernat akademische Heilberufe Gesheitsfachberufe Aufstellung der Antragsunterlagen zum Antrag auf Erteilung der Approbation / Erlaubnis zur befristeten Ausübung des Berufs nach einer in einem Drittland erworbenen Ausbildung (bitte kennzeichnen Sie die beigefügten Unterlagen beachten unbedingt die Hinweise zur Form der Unterlagen Übersetzungen auf Seite 5) Unterlagen 1. - aktueller, lückenloser Lebenslauf (alle Ausbildungen Tätigkeiten sowie Einreise/Aufenthalt in Deutschland bzw. anderen Ländern) - mit Lichtbild - in unterschriebener Form Hinweise Bearbeitungsvermerke 2. Geburtsurke alle weiteren Unterlagen, aus denen sich Namensänderungen ergeben. 3. Identifikationsnachweis (Pass Personalausweis) 4. Nachweise der abgeschlossenen Ausbildung (z.b. Diplom ggf. mit Anlage der Fächerliste Noten, Prüfungszeugnis, Nachweis der Praxisphase). 5. Bescheinigung der zuständigen Behörde des Heimat Herkunftslandes über die Berechtigung zur Aufnahme Ausübung des Berufs. Aufstellung Unterlagen Stand: 02/2016 1

3 6. Personalisierte Nachweise: 6.1 über die Ausbildung mit Angaben zu: - Dauer der Ausbildung - Lehrgebiete/Fächer unter Angabe der Präsenzsten - Praktische Ausbildung unter Angabe der Einsatzgebiete des jeweiligen Umfangs - Studieninhalte in Form des Studienplans/Curriculums - Prüfungen 6.2. Nachweise über Berufserfahrung, aus denen die Zeiträume, Einrichtungen die ausgeübten Tätigkeiten konkret hervorgehen müssen, bestätigt von der zuständigen Behörde des Landes, in dem die Tätigkeit ausgeübt wurde 6.3 Versicherung, dass die unter Nr benannten Unterlagen innerhalb von 3 Monaten nach Erteilung einer Berufserlaubnis vorgelegt werden 6.4 Versicherung, dass diese Unterlagen über die Ausbildung / Tätigkeit nicht beigebracht werden können Sie sich deshalb zur Kenntnisprüfung anmelden. 7. Sofern in Deutschland bereits eine Tätigkeit ausgeübt wurde bzw. wird ein entsprechender Antrag gestellt wurde, 7.1 die Erlaubnis zur Ausübung des Berufs (Berufserlaubnis) / 7.2 Bescheid des anderen Beslandes über den Vergleich der Ausbildung mit der deutschen Ausbildung / 7.3 Bescheinigung über die Teilnahme an der Eignungsbzw. Kenntnisprüfung in einem anderen Besland. Aufstellung Unterlagen Stand: 02/2016 2

4 8. Nachweis über ausreichende Deutschkenntnisse in Form: 8.1 eines Sprachzertifikates, welches mindestens Kenntnisse auf dem Niveau B2 gemäß dem Europäischen Referenzrahmen für Sprachen (GER) bestätigt. Zertifikate von folgenden Sprachinstituten werden anerkannt: - Goetheinstitut, - Telc-GmbH, - TestDaF, - ÖSD. Alle Prüfungsteile müssen bestanden das Zertifikat darf zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als 3 Jahre sein. 8.2 einer Bescheinigung über den erfolgreichen medizinischen Fachsprachtest auf dem Niveau C1 gemäß GER (der Test findet vor der jeweils zuständigen Kammer im Land Brandenburg statt) 8.3 Versicherung, dass Sie innerhalb von 3 Monaten nach Erteilung der Berufserlaubnis am Fachsprachtest entsprechend der Ladung teilnehmen werden. 9. Bescheinigung, welche von einem Arzt in Deutschland ausgestellt ist, wonach keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Antragsteller in gesheitlicher Hinsicht zur Ausübung des entsprechenden Berufes ungeeignet ist. Diese Bescheinigung darf zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als drei Monate sein. 10. Bestätigung einer Einrichtung im Land Brandenburg über die beabsichtigte Einstellung. Aufstellung Unterlagen Stand: 02/2016 3

5 11. Nachweise der persönlichen Eignung: 11.1 Auszug aus dem Strafregister des Heimat- Herkunftslandes, welcher zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als drei Monate sein darf 11.2 amtliches Führungszeugnis (Belegart O ) Europäisches Führungszeugnis, welches beim Bürger- bzw. Meldeamt der Stadt- Gemeindeverwaltung des Wohnortes aus dem Ausland beim Besamt für Justiz, Referat IV, Bonn zu beantragen ist ( Das Führungszeugnis darf zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als drei Monate sein 11.3 schriftliche Versicherung, dass kein gerichtliches Strafverfahren, staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren Berufsgerichtsverfahren anhängig ist. 12. Unbedenklichkeitsbescheinigung (Certificate of Good Standing) der Gesheitsbehörde des Heimat- Herkunftslandes hinsichtlich der Berechtigung zur Aufnahme Ausübung des Berufs einschließlich einer Bestätigung darüber, dass keine berufs- bzw. disziplinarrechtlichen Maßnahmen getroffen wurden. Die Bescheinigung darf zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht älter als drei Monate sein. Aufstellung Unterlagen Stand: 02/2016 4

6 Hinweise zur Form der Antragsunterlagen 1. urken -bescheinigungen Unterlagen sind im vorzulegen, sofern diese in der Aufstellung der Antragsunterlagen gefordert sind. 2. Legalisation bzw. Apostille ausländischer Urken Alle ausländischen Urken aus einem Land außerhalb der EU (Drittland) sind im Ausstellungsland mit Apostille Legalisation versehen zu lassen. 3. Beglaubigung von Urken Bescheinigungen Alle Antragsunterlagen sind in amtlich notariell beglaubigter Form vorzulegen, sofern diese nicht ausdrücklich im gefordert werden. Diese Beglaubigungen sind wie folgt vornehmen zu lassen: in Deutschland von Bürger- bzw. Meldeämtern Notaren in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union von Behörden, denen diese Aufgabe ausdrücklich staatlich zugewiesen wurde, Notaren der deutschen Botschaft in einem Land außerhalb der EU (Drittstaat) von der deutschen Botschaft. 4. Fremdsprachige Urken Bescheinigungen Alle fremdsprachigen Urken, Bescheinigungen andere Unterlagen sind zusätzlich in deutscher Übersetzung vorzulegen. Übersetzungen in die deutsche Sprache sind vom dokument vom amtlich beglaubigten Dokument einschließlich des Beglaubigungsvermerkes der Behörde vornehmen zu lassen. Übersetzungen sind möglich: in der Besrepublik Deutschland bei öffentlich bestellten gerichtlich vereidigten Dolmetschern bzw. Übersetzern in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union bei öffentlich bestellten allgemein beeidigten Dolmetschern bzw. Übersetzern (gerichtlich ermächtigten Personen) Der Übersetzer muss auf seiner Übersetzung bestätigen, dass das dokument bzw. eine davon gefertigte beglaubigte Kopie vorlag die Übersetzung richtig vollständig ist. Das zugre liegende fremdsprachige Dokument ist der Übersetzung anzuheften. Aufstellung Unterlagen Stand: 02/2016 5

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