Auswahl eines Qualitätsmanagementsystems für die Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz

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1 Fachhochschulstudiengänge Burgenland GmbH Steinamangerstraße 21 A-7423 Pinkafeld Auswahl eines Qualitätsmanagementsystems für die Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz Diplomarbeit zur Erlangung des akademischen Grades Magister (FH) für wirtschaftswissenschaftliche Berufe Gesundheitsmanagement und Gesundheitsförderung Betreuer: Eingereicht von: Dipl.-HTL-Ing. Mag. Dr. Gerd Hartinger, MPH Jürgen Puhr Personenkennzeichen: Datum: FH Diplomstudiengang Gesundheitsmanagement und Gesundheitsförderung

2 EHRENWÖRTLICHE ERKLÄRUNG Ich versichere, dass ich die Diplomarbeit selbständig verfasst, andere als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und mich auch sonst keiner unerlaubten Hilfe bedient habe. Redlschlag, Jürgen Puhr Jürgen Puhr 2006

3 INHALTSVERZEICHNIS Seite VORWORT... I KURZFASSUNG... II ABSTRACT... III 1 EINLEITUNG Forschungsfragen Ziele und Methodik QUALITÄT UND QUALITÄTSMANAGEMENT IM Jürgen Puhr 2006 GESUNDHEITSWESEN Zum Verständnis von Qualität und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen Qualität Qualitätsdimensionen nach Donabedian Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Gründe für Qualitätsmanagement QM als Reaktion auf sich verändernde Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen Gesetzeslage in Österreich Regelungen zur Qualität im Gesundheitswesen Regelungen zum Qualitätsmanagement Unternehmensintrinsische Gründe für QM Prinzipien und Komponenten von QM-Systemen Prozessorientierung Managementverantwortung Ressourcen Mitarbeiterorientierung Kundenorientierung Kontinuierliche Verbesserung Zusammenfassung KRITERIENERMITTLUNG UND MODELLAUSWAHL... 24

4 3.1 Ergebnisse der Managementbefragung Ergebnisse der Literaturrecherche Konsensworkshop Priorisierung und Gewichtung der ermittelten Kriterien Operationalisierung der Kriterien Ergebnisorientierung Patienten- und Angehörigenorientierung Mitarbeiterorientierung Investitions- und Folgekosten (Zertifizierung) Angemessenheit für Geriatrie und Pflegeeinrichtung BSC-Kompatibilität / strategisches Führungsinstrument Kontinuierliche Verbesserung Berücksichtigung klinischer Evidenz Anbieter und Support Aufwand Modellauswahl Methoden zur Bewertung der Qualität Visitation Akkreditierung und Zertifizierung Excellence Auswahl der zu analysierenden Modelle VORSTELLUNG UND ANALYSE DER MODELLE ISO 9001: Geschichte und Grundprinzipien Inhalte Bewertungssystematik Analyse Ergebnisorientierung Patienten- und Angehörigenorientierung Mitarbeiterorientierung Investitions- und Folgekosten (Zertifizierung) Angemessenheit für Geriatrie und Pflegeeinrichtung BSC-Kompatibilität / strategisches Führungsinstrument Kontinuierliche Verbesserung Berücksichtigung klinischer Evidenz Anbieter und Support Jürgen Puhr 2006

5 Aufwand EFQM Geschichte und Grundprinzipien Inhalte Bewertungssystematik Analyse Ergebnisorientierung Patienten- und Angehörigenorientierung Mitarbeiterorientierung Investitions- und Folgekosten (Zertifizierung) Angemessenheit für Geriatrie und Pflegeeinrichtung BSC-Kompatibilität / strategisches Führungsinstrument Kontinuierliche Verbesserung Berücksichtigung klinischer Evidenz Anbieter und Support Aufwand KTQ Geschichte und Grundprinzipien Inhalte Bewertungssystematik Analyse Ergebnisorientierung Patienten- und Angehörigenorientierung Mitarbeiterorientierung Investitions- und Folgekosten (Zertifizierung) Angemessenheit für Geriatrie und Pflegeeinrichtung BSC-Kompatibilität / strategisches Führungsinstrument Kontinuierliche Verbesserung Berücksichtigung klinischer Evidenz Anbieter und Support Aufwand JCIA Geschichte und Grundprinzipien Inhalte Bewertungssystematik Analyse Ergebnisorientierung Jürgen Puhr 2006

6 Patienten- und Angehörigenorientierung Mitarbeiterorientierung Investitions- und Folgekosten (Zertifizierung) Angemessenheit für Geriatrie und Pflegeeinrichtung BSC-Kompatibilität / strategisches Führungsinstrument Kontinuierliche Verbesserung Berücksichtigung klinischer Evidenz Anbieter und Support Aufwand E-Qalin Geschichte und Grundprinzipien Inhalte Bewertungssystematik Analyse Ergebnisorientierung Patienten- und Angehörigenorientierung Mitarbeiterorientierung Investitions- und Folgekosten (Zertifizierung) Angemessenheit für Geriatrie und Pflegeeinrichtung BSC-Kompatibilität / strategisches Führungsinstrument Kontinuierliche Verbesserung Berücksichtigung klinischer Evidenz Anbieter und Support Aufwand Zusammenfassung der Analyseergebnisse Ergebnisorientierung Patienten- und Angehörigenorientierung Mitarbeiterorientierung Investitions- und Folgekosten (Zertifizierung) Angemessenheit für Geriatrie und Pflegeeinrichtung BSC-Kompatibilität / strategisches Führungsinstrument Kontinuierliche Verbesserung Berücksichtigung klinischer Evidenz Anbieter und Support Aufwand DURCHFÜHRUNG DER NUTZWERTANALYSE Fixierung des Zielerreichungsgrades Jürgen Puhr 2006

7 5.2 Berechnung der Nutzwerte Diskussion des Ergebnisses ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS Jürgen Puhr 2006

8 VORWORT Im Gesundheitswesen bzw. Pflegebereich steigt seit Jahren die Bedeutung einer qualitativ hochwertigen Versorgung bei möglichst niedrigem Ressourcenverbrauch. Dies wird u.a. durch die große Anzahl neu veröffentlichter Qualitätsmanagementmodelle untermauert. Wenngleich verstärkte Aktivitäten auf diesem Gebiet durchaus wünschenswert und erforderlich sind, ist der Markt aufgrund der Vielzahl der verfügbaren und ständig neu konzipierten Systeme mittlerweile intransparent geworden. Die Auswahl eines geeigneten Modells stellt viele Leistungsanbieter im Gesundheitswesen vor eine scheinbar unlösbare Aufgabe, zumal die Selektion eines QM-Systems auf der Basis wissenschaftlicher Evidenzen derzeit nicht möglich ist. Die in dieser Diplomarbeit verwendete Methodik der Nutzwertanalyse kann die Entscheidung für ein Modell erleichtern und auch von anderen Einrichtungen auf ihre speziellen Anforderungen und Rahmenbedingungen übertragen werden. Trotzdem muss angemerkt werden, dass es sich hierbei nur um eine von mehreren möglichen Techniken handelt. Vorliegende Arbeit wäre ohne die freundliche Unterstützung vieler Helfer nicht zustande gekommen. Daher möchte ich an dieser Stelle ohne Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben einigen Personen meine Dankbarkeit aussprechen. Besonderer Dank gilt zunächst meinem Betreuer, Herrn Dipl.-HTL-Ing. Mag. Dr. Gerd Hartinger, MPH, der mich mit der anspruchsvollen Aufgabe, ein QM-System für die Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz (GGZ) auszuwählen, betraute und mich durch seine fachliche wie soziale Kompetenz stets bestärkte. Weiters danke ich meinem Zweitbetreuer, Herrn Dr. Dieter Ahrens, MPH, für die angenehme Zusammenarbeit. Schließlich möchte ich mich bei all jenen Experten bedanken, die mir mit ihrem Rat immer wieder zur Seite gestanden haben, darunter das Management der GGZ, Herr Dr. Patrick Schöggl, Frau Mag. Adelheid Bruckmüller, Herr Prof. Dr. Johannes Möller, MPH, Herr DI Gerald Göd, Msc, Maureen Potter und viele andere. Mein größter Dank gilt jedoch meiner Familie, die in der nicht immer einfachen Zeit der Entstehung dieser Arbeit für mich da war, allen voran meine zukünftige Frau Gabi, der dieses Manuskript auch gewidmet ist. Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird in dieser Diplomarbeit in der Regel die männliche Form gewählt. Jürgen Puhr Redlschlag, im Mai 2006 Jürgen Puhr 2006 I

9 KURZFASSUNG Die epidemiologische Transition und der kontinuierliche Fortschritt in der Medizin, gepaart mit steigenden Anforderungen der Patienten und des Gesetzgebers an die Gesundheitsversorgung und der immer größer werdenden Bedeutung des Wettbewerbs und der Wirtschaftlichkeit, werfen Forderungen nach einem systematischen Management der Qualität der Leistungserbringung in Organisationen des Gesundheitswesens und Pflegebereichs auf. Qualitätsmanagementsysteme (QM-Systeme) stellen viel versprechende Ansätze dar, um den aktuellen und kommenden Herausforderungen zu begegnen. Vorliegende Diplomarbeit ist den Themen Qualität und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen bzw. Pflegebereich gewidmet und gliedert sich in zwei Teile. Nach dem Versuch der Klärung der beiden Termini werden im ersten, theoriegeleiteten Teil die Ursachen für bzw. die Grundprinzipien des Qualitätsmanagements erläutert, wobei auf Besonderheiten dieser Disziplin in Krankenhäusern und Pflegeheimen eingegangen wird. Die Grundlage hierfür bildet die einschlägige Fachliteratur. Der zweite, eher empirische Teil der Arbeit behandelt die Auswahl eines QM-Systems für die Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz (GGZ), einem aus einem geriatrischen Krankenhaus und zwei Pflegewohnheimen bestehenden kommunalen Eigenbetrieb. Die Entscheidung für ein Modell wird mithilfe einer Nutzwertanalyse vorgenommen, da die Auswahl eines Verfahrens auf der Basis von wissenschaftlichen Evidenzen mangels Verfügbarkeit derzeit nicht möglich ist. Die für das gewählte Entscheidungsunterstützungsinstrument benötigten Kriterien werden durch Literaturrecherche und eine Befragung der Führungsebene der Einrichtung gesammelt und in einem Workshop durch Multivoting auf zehn Bewertungskategorien reduziert und anschließend gewichtet. Nach der Identifikation und Analyse von fünf grundsätzlich geeigneten Systemen, wobei sowohl auf Quellen aus der Literatur als auch auf Expertenmeinungen und selbst durchgeführte Untersuchungen zurückgegriffen wird, wird die Bewertung der Verfahren in einem weiteren Workshop vorgenommen. Die Modelle von E-Qalin und KTQ weisen nach der Analyse die höchsten Nutzwerte auf. Da beide Verfahren die für die GGZ erforderlichen Spezifikationen offiziell noch nicht anbieten, wird das Management der Organisation die endgültige Entscheidung für eines der beiden Systeme erst nach Vorliegen von Praxiserfahrungen anderer Institutionen treffen. Die verwendete Methodik könnte trotz einiger Einschränkungen und Grenzen der Analyse sowie der Notwendigkeit weiterer wissenschaftlicher Arbeiten auch von anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens bzw. Pflegebereichs für die Auswahl eines QM-Systems herangezogen werden. Jürgen Puhr 2006 II

10 ABSTRACT The epidemiologic transition and technological improvements in medicine, combined with rising patient demands and thus increasing health care costs confront today s health care systems and their organisations with the need for a systematic management of service quality. Quality management systems seem to be promising tools to conquer these immanent challenges. This diploma thesis deals with quality and quality management in the health care and nursing sector. It is divided into two parts. In the first, theoretical part the above mentioned terms and their implications are elaborated before pointing out reasons for the growing importance of quality management in the health care and nursing sector. Furthermore, general components of such systems and their peculiarities in hospitals and nursing homes are discussed. The second, empirical part of the thesis sets out to select a quality management system for the Geriatric Health Centres of the City of Graz (GGZ), which consist of a geriatric hospital and two residential care homes for the elderly. Given the complexity of the issue and the lack of scientific evidence suggesting one best strategy in terms of effectiveness, a multi criteria decision making tool seems to be appropriate. Therefore, a utility analysis was conducted. The required criteria were obtained from in-depth literature research. Besides, the board of management of the GGZ was asked for specifications of the perfect quality management system with a questionnaire. In a consensus-workshop, the investigated criteria were narrowed down to a number of ten items via Multivoting, then weighed and operationalised. After identifying and analysing five relevant quality management systems, a process based on the available literature as well as on expert interviews and self-conducted analysis, an assessment-workshop with the GGZ-management was carried out to determine the utility of each alternative. The result is a table enlisting the criteria and their assessments for each option. Finally, the utilities of the alternatives were calculated. The result of the analysis suggests that the models of E-Qalin and KTQ fit the needs of the geriatric centre best. Since both approaches are still in an early stage of development, the GGZ-management decided to base the final selection on practical experiences of other institutions, which will be available in Although the described methodology is a rather innovative approach for choosing a quality management system and thus could also be valuable to other health care institutions, the analysis has its limitations and further research is required to make a more evidence based statement. Jürgen Puhr 2006 III

11 1 EINLEITUNG The twentieth century is the Century of Productivity. The twenty-first century will be the Century of Quality. (Juran, 1993, zit. in Sauerwein, 2003, S.55) Vor allem der zweite Teil des Zitats von Joseph M. Juran, der das Qualitätsdenken und die Forschung hierzu im letzten Jahrhundert entscheidend mitgeprägt hat, scheint für das Gesundheitswesen und den Pflegebereich besonders zutreffend zu sein. Die Gründe für die steigende Bedeutung der Qualität bzw. des Qualitätsmanagements in der Gesundheitsversorgung sind vielfältig. So vollzieht sich seit der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts in den westlichen Industrieländern ein tief greifender sozialer und demographischer Wandel, der mit einer Veränderung des Krankheits- und Todesursachenspektrums in Richtung mehr chronische Erkrankungen einhergeht. Diese so genannte epidemiologische Transition (Niehoff, 1995, zit. in Rosenbrock und Gerlinger, 2004, S.39), gepaart mit dem kontinuierlichen technologischen Fortschritt in der Medizin, den steigenden Anforderungen der Patienten und des Gesetzgebers an die Gesundheitsversorgung und der immer größer werdenden Bedeutung des Wettbewerbs und der Wirtschaftlichkeit wirft Forderungen nach einem systematischen Management der Qualität der Leistungserbringung in Organisationen des Gesundheitswesens auf. Hier liefern Qualitätsmanagementmethoden, die die traditionellen, professionsbezogenen Aktivitäten der Qualitätssicherung ergänzen, viel versprechende Ansätze, um den aktuellen und kommenden Herausforderungen zu begegnen. Mittlerweile sind eine Vielzahl von Qualitätsmanagementsystemen (QMS, QM- Systeme) verfügbar, sowohl allgemeingültige, d.h. in allen Branchen anwendbare Modelle, als auch speziell für das Gesundheitswesen bzw. den Pflegebereich entwickelte Systeme. Gerade bei den so genannten medizin-genuinen Verfahren führt die Fülle der unterschiedlichen Methoden sowie die ständige Weiter- und Neuentwicklung von Modellen zu einer Intransparenz des Marktes, was das Management von Leistungserbringern im Gesundheits- und Pflegebereich mit zwei entscheidenden Fragen konfrontiert: Welche QM-Modelle kommen (zur Zeit) generell für die jeweilige Einrichtung in Frage? Welches der in Betracht kommenden Systeme erfüllt die Anforderungen der Institution am besten? Jürgen Puhr

12 Die Beantwortung dieser Fragen und die Auswahl eines QM-Systems entbehren in der Praxis oft eines systematischen Zuganges, d.h. Organisationen des Gesundheitswesens treffen die Entscheidung für oder gegen ein Modell häufig ohne vorausgehende Analyse der potenziellen Verfahren. Das Hinzuziehen von Beratungsunternehmen für den Auswahlprozess ist insofern kritisch zu hinterfragen, als die meisten Firmen auf ein bestimmtes Modell spezialisiert sind, was die Beschaffung von möglichst neutralen und objektiven Informationen erschwert. Vorliegende Arbeit entstand in Zusammenarbeit mit den Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz (GGZ). Die GGZ sind ein Eigenbetrieb der Stadt Graz mit eigenem Statut und Jahresabschluss. Neben Langzeitpflege in den Pflegewohnheimen Rosenhain und Geidorf/Seniorenzentrum werden im Geriatrischen Krankenhaus auch Spezialprodukte wie Akutgeriatrie/Remobilisation, Wachkoma-Betreuung und Palliative Geriatrie angeboten. Die GGZ haben als langfristiges Ziel in der Balanced Scorecard definiert, bestes Geriatriezentrum Österreichs zu werden hierfür ist die Implementierung eines systematischen Qualitätsmanagementsystems unabdinglich. Die Auswahl des anzuwendenden Modells ist eine Entscheidung des Managements, das durch diese Diplomarbeit unterstützt werden soll. Neben den GGZ könnten auch andere Unternehmen von dem Manuskript profitieren, indem sie die im folgenden Kapitel dargestellte Vorgehensweise auf ihre spezifischen Bedürfnisse adaptieren. 1.1 Forschungsfragen Die vorliegende Diplomarbeit gliedert sich in zwei Teile. Im ersten, theorie-geleiteten Abschnitt, werden nachstehende Forschungsfragen bearbeitet: Was wird unter dem Begriff Qualität im Gesundheitswesen und Pflegebereich verstanden? Warum ist Qualitätsmanagement im Gesundheits- und Pflegebereich notwendig? Welche Prinzipien werden von QM-Systemen berücksichtigt? Was sind die Besonderheiten dieser Prinzipien in Krankenhäusern und Pflegeheimen? Jürgen Puhr

13 Im zweiten, eher empirischen Teil der Arbeit steht die Beantwortung folgender Forschungsfrage im Mittelpunkt: Welches QM-Modell erfüllt die Anforderungen der Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz am besten? Die Vorgehensweise zur Beantwortung dieser Fragestellungen wird in Kapitel 1.2 beschrieben. 1.2 Ziele und Methodik Wie oben dargestellt, werden im theoretischen Abschnitt der Arbeit die Gründe für die steigende Bedeutung des Qualitätsmanagements erörtert, wobei auch auf die Besonderheiten dieser Disziplin im Gesundheitswesen und Pflegebereich eingegangen wird. Hierfür wird auf einschlägige Literatur zum Thema Qualitätsmanagement zurückgegriffen. Neben Bibliotheken wurde vor allem in Fachzeitschriften und Online- Datenbanken recherchiert. Der empirische Teil der Arbeit behandelt die Auswahl eines geeigneten Qualitätsmanagement-Modells für die Geriatrischen Gesundheitszentren der Stadt Graz und soll als Entscheidungsunterstützung für das Managementteam (Geschäftsführung, Ärztliche Leitung, Betriebsleitung und Pflegedienstleitung) der Einrichtung dienen. Die Wahl eines speziellen QM-Systems für eine Institution ist eine komplizierte strategische Entscheidung, der als Bindeglied zwischen Planung und Durchführung eine zentrale Rolle im Problemlösungsprozess zukommt. Die Frage nach der besten, d.h. effektivsten, Qualitätsstrategie ist derzeit durch wissenschaftliche Evidenzen nicht zu beantworten. Es ist daher empfehlenswert, eine Methode unter Berücksichtigung von alternativen Ansätzen auszuwählen, sie an die eigenen Rahmenbedingungen und Veränderungen anzupassen und durch konsequentes Management umzusetzen (Ovretveit, 2003, S.16). Da auf wissenschaftlich begründeter Basis vorab keine Entscheidung für oder gegen ein Modell getroffen werden kann, ist auf andere Auswahlmethoden zurückzugreifen. In der Literatur werden eine Reihe von Techniken zur Analyse und Bewertung von Alternativen genannt, die die Wahl der zweckmäßigsten Handlungsoption erleichtern können (Fischer und Bundschuh, 1994, S.19). Die Methode der Nutzwertanalyse (NWA) scheint im konkreten Fall als Entscheidungsunterstützungsinstrument besonders geeignet zu sein. Sie wird Jürgen Puhr

14 definiert als Analyse einer Menge komplexer Handlungsalternativen mit dem Zweck, die Elemente dieser Menge entsprechend den Präferenzen des Handlungsträgers bezüglich eines multidimensionalen Zielsystems zu ordnen (Zangemeister, 1976, S.45). Die Nutzwertanalyse kann im Rahmen der Managementtechniken sowohl den Analyse- als auch den Entscheidungsverfahren zugeordnet werden (Fischer und Bundschuh, 1994, S.21). Als allgemeine Vorteile dieser Methode nennt Dreyer (1975, S.27-31) folgende Punkte: erhöhte Transparenz der Entscheidungsfindung durch Aufspaltung eines multidimensionalen Problems in eindimensionale Teilbewertungen Reduktion der Bewertungskomplexität und dadurch Vermeidung der Überforderung des Entscheidungsträgers Berücksichtigung einer relativ großen Anzahl von Zielsetzungen, die sowohl qualitativer als auch quantitativer Natur sein können Offenlegung von Präferenzen des Entscheidungsträgers durch Gewichtung von Kriterien Aggregation der Teilbewertungen zu einem dimensionslosen Gesamtwert Die Zerlegung des Entscheidungsproblems in mehrere Teilaspekte erleichtert die Analyse der Alternativen. Weiters können die Präferenzen der Entscheider direkt als Bewertungskategorien integriert und durch entsprechende Gewichtungen gewürdigt werden, was eine möglichst bedarfsorientierte Auswahl einer Handlungsoption begünstigen kann. Die gleichzeitige Berücksichtigung von quantitativen und qualitativen Kriterien ist ein wesentlicher Vorteil der Nutzwertanalyse, zumal nach Ansicht des Autors die alleinige Betrachtung von relativ leicht quantifizierbaren Kriterien wie beispielsweise Zertifizierungskosten für die Auswahl eines QM-Modells nicht ausreicht. Schließlich eignet sich die Methode auch für Teamentscheidungen, da durch gemeinsam vorgenommene Bewertungen die Meinungen aller Beteiligten in die Beurteilung einfließen können. Dies ist gerade bei der Auswahl eines Qualitätsmanagement-Verfahrens in Einrichtungen des Gesundheitswesens von Bedeutung, da die erfolgreiche Implementierung des Konzepts eine gemeinsam getragene Entscheidung der interdisziplinär zusammengesetzten Führungsebene erfordert (Knon und Goerig, 2004, S.62). Die gewählte Technik wird somit der Multidimensionalität der Auswahl eines QM- Systems gerecht und eignet sich zur Beantwortung der in Kapitel 1.1 dargestellten Forschungsfrage des empirischen Teils vorliegender Diplomarbeit. Jürgen Puhr

15 Die Nutzwertanalyse erfordert folgendes Vorgehen (Graumann, 2003, S.57): 1. Ermittlung der Zielkriterien 2. Gewichtung der Kriterien 3. Bestimmung des Beitrags, den jede Alternative für jedes Zielkriterium leistet 4. Bewertung der Alternativen für jedes Zielkriterium 5. Zusammenfassung der Bewertungen jeder Alternative über alle Dimensionen zum Nutzwert 6. Auswahl der Alternative mit dem höchsten Nutzwert Die für die NWA benötigten Kriterien werden einerseits durch Befragung des Managementteams gesammelt, andererseits wird in der Literatur nach Vergleichen von QMS und hierfür verwendeten Bewertungskategorien gesucht. Es ist davon auszugehen, dass durch diese Vorgehensweise relativ viele mögliche Untersuchungsmerkmale resultieren. Da für eine Nutzwertanalyse in der Literatur zwischen fünf und zehn Kriterien empfohlen werden (Klug, 2001, S.6), müssen die Anforderungen priorisiert werden. Dies soll im Rahmen eines Konsensworkshops mit dem Top-Management der Einrichtung durch Multivoting vorgenommen werden, das sich für die Priorisierung von Listen in Gruppenarbeiten eignet. Die Mehrfachabstimmung hilft mittels Formalisierung des Auswahlprozesses aus einer Vielzahl von Alternativen die geeignetste herauszufiltern und sichert eine gemeinsam getragene Entscheidung der Teammitglieder (Schroeder, 1998b, S.48), im konkreten Fall des Managementteams der GGZ. Die Vorgehensweise bei der Technik des Multivoting wird in Kapitel genauer erläutert. Nach der Ermittlung der für die Analyse heranzuziehenden Kriterien sind die Bewertungskategorien zu gewichten, wofür sich die Nominal-Group-Technique eignet (Balanced Scorecard Institute, 2005, S.19). Im Anschluss werden die Untersuchungsmerkmale operationalisiert, d.h. es wird festgelegt, wann welche Eigenschaft wie gut erfüllt ist, um eine Transformation in eine kardinale Nutzenskala zu ermöglichen, die für die Berechnung der Teilnutzwerte zwingend notwendig ist (Graumann, 2003, S.211). Im nächsten Schritt werden die in Frage kommenden Modelle anhand der ermittelten Kriterien untersucht, wobei auf einschlägige Fachliteratur sowie, falls erforderlich, auf eigene Untersuchungen bzw. Expertenbefragungen zurückgegriffen wird. Die Ergebnisse der Analyse werden dem Managementteam präsentiert, das unter Berücksichtigung der Empfehlungen des Autors die Punktevergabe vornimmt. Die Berechnung der Nutzwerte der Alternativen bildet den letzten Schritt der Jürgen Puhr

16 Entscheidung. Im Idealfall wird ein QMS den Anforderungen des Unternehmens am besten entsprechen, es ist aber auch denkbar, dass mehrere Modelle sinnvoll und angebracht sind. Jürgen Puhr

17 2 QUALITÄT UND QUALITÄTSMANAGEMENT IM GESUNDHEITSWESEN Grundsätzlich kann man Ansatzpunkte des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen bzw. im Pflegebereich auf drei Systemebenen unterscheiden, wie Tabelle 2-1 zeigt. Tabelle 2-1: Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (eigene Darstellung, nach Güntert und Offermanns, 2002, S.4) Ebene Systemebene Ansatzpunkte Makro Gesundheitssystem Gesetzliche Erlässe Ausbildungsrichtlinien Strukturplanung Gesundheitsberichterstattung Meso Organisation Leistungserbringer Qualitätsmanagementmodelle Unternehmenskultur Mikro Health Professional - Patientenbeziehung Verhaltensanweisungen Guidelines/Standards Evidence based Medicine Auf der Makroebene werden Verbesserungen der Qualität durch Aktivitäten des Gesetzgebers, der Selbstverwaltung und der professionellen Vereinigungen angestrebt. Diese Initiativen wirken sich dann in der Regel auf der Mesoebene, d.h. auf die Organisationen des Gesundheitswesens, die sich an die Vorgaben und Gesetze zu halten haben, aus, was letztlich zu einer Verbesserung der Qualität der Leistungserbringung auf der Mikroebene führen kann. Daraus ist zu folgern, dass die drei Systemebenen keineswegs unabhängig voneinander sind (Güntert und Offermanns, 2002, S.3-4). Im Folgenden werden die Begriffe Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement und ihre Bedeutung im Gesundheitswesen diskutiert, sowie die Ursachen und aktuellen Rahmenbedingungen für Qualitätsmanagement angesprochen, wobei neben der Makroebene vor allem auf die Mesoebene eingegangen wird. Jürgen Puhr

18 2.1 Zum Verständnis von Qualität und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen Qualität Der Terminus Qualität hat vielfältige Bedeutungen, sowohl im Alltag als auch in der Fachwelt. Seghezzi (2003, S.29) charakterisiert den heutigen Qualitätsbegriff, der sich an den Erwartungen und Bedürfnissen der Anspruchsgruppen eines Produkts oder einer Dienstleistung orientiert, als ganzheitlich, subjektiv und relativ. Gerade im Gesundheitswesen, das sich durch das Zusammenwirken vieler Berufsgruppen im Rahmen der Leistungserstellung kennzeichnet, ist eine einheitliche Definition von Qualität nahezu unmöglich, wie schon Lang und Clinton (1984, zit. in Görres, 1999, S.210) am Beispiel der Pflegequalität festgestellt haben: To assess the quality of nursing care one must first determine the meaning of quality. Given the large number of variables and ambiguities associated with nursing, it is not surprising that the quality of nursing care is perceived, defined, and measured in many ways. Häufig wird versucht, Qualität als den Übereinstimmungsgrad zwischen zuvor gesetzten Zielen und dem Ausmaß der Zielerreichung zu definieren. Dafür bedient man sich so genannter Standards, durch die die Grenze zwischen guter und schlechter Qualität festgelegt wird. Problematisch hierbei ist jedoch die Ermittlung von solchen idealen Richtmaßen (Kaltenbach, 1993, S.243). Eine gewisse Dynamik der Standards, d.h. eine Anpassung an sich ändernde Rahmenbedingungen, vorausgesetzt, können sie folgende Funktionen haben (Görres, 1999, S ): maßgebende Handlungsanweisungen Leistungskontrolle auf verschiedenen Ebenen Objektivierung der Leistungsbeurteilung Nachweis der geleisteten Pflege Dokumentation komplexer Abläufe mit geringem Aufwand Eine international anerkannte Auslegung des Begriffs der Versorgungsqualität stammt vom Institute of Medicine (Lohr, 1990, zit. in Gerlach, 2001, S.5): Quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. Nach Ansicht des Autors vernachlässigt diese Definition jedoch den immer wichtiger werdenden Aspekt der Ökonomie im Gesundheitswesen und Pflegebereich, weshalb ergänzend die Begriffsbestimmung von Williamson (1978, zit. in Blonski, 1998, S.11) Jürgen Puhr

19 angeführt wird, der Qualität als den Grad des erreichten Erfolges in der Pflege mit einem vertretbaren Gebrauch der Mittel und Dienstleistungen beschreibt Qualitätsdimensionen nach Donabedian Um das relativ abstrakte Konstrukt Qualität näher definieren zu können, ist eine Kategorisierung sinnvoll. Die in der Fachwelt bekannteste Einteilung des Qualitätsbegriffs im Gesundheitswesen geht auf den amerikanischen Wissenschaftler Avedis Donabedian (1966, S ) zurück, der zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterschied. Genau genommen handelt es sich hierbei eher um ein Instrument zur Qualitätsmessung als eine Definition des Begriffs. Die Strukturqualität umschreibt die im Zeitablauf relativ stabilen Rahmenbedingungen und Charakteristika des Leistungserbringers selbst, die ihm zur Verfügung stehenden Ressourcen und die physische und organisatorische Umgebung, in der er arbeitet. Die Prozesskategorie umfasst alle Maßnahmen, die im Laufe der Dienstleistungserbringung unter Berücksichtigung der spezifischen Situation und individuellen Krankheitsmerkmale des Patienten ergriffen oder nicht ergriffen werden. Das Ergebnis einer Intervention (outcome) ist schließlich der direkteste und unmittelbarste Indikator für die Qualität der Behandlung, in dem sich alles zuvor Geschehene dokumentiert allerdings ist dies auch die am schwersten messbare Dimension in Donabedians Trias (Kaltenbach, 1993, S.83-93). Tabelle 2-2 zeigt exemplarisch einige Beispiele für die einzelnen Kategorien. Tabelle 2-2: Beispiele für Donabedians Trias in der Medizin (Gerlach, 2001, S.7) Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Ausbildung des Arztes Weiterbildung des Arztes Qualifikation und Anzahl der Mitarbeiter Praxis- bzw. Klinikeinrichtung und -organisation Erreichbarkeit der Praxis bzw. der Klinik Dokumentationsmöglichkeiten Anamnese- und Untersuchungstechnik Therapie des Arztes, Pflegemaßnahmen Indikationsstellung bei Überoder Einweisungen Zusammenarbeit mit Kollegen und Praxis- bzw. Klinikmitarbeitern Gesprächsführung Besserung oder Heilung von Erkrankungen Patientenzufriedenheit Höhe des Blutdrucks oder des Blutzuckers Änderung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen (Beeinflussung von) Morbidität und Letalität Jürgen Puhr

20 Hildebrand (1999, S.26) fasst die Outcome-Kategorie von Donabedian, der sich eher auf medizinisch-klinische Parameter beschränkte, etwas weiter und nennt folgende Aspekte der Ergebnisqualität: klinische Ergebnisse (Vitalwerte, Funktionsfähigkeit, Lebensqualität) wirtschaftliches Ergebnis Patientenzufriedenheit Mitarbeiterzufriedenheit Ansehen der Einrichtung in der Gesellschaft Darüber hinaus nennen Nowak und Schmied (2003, S.13) noch andere wichtige Bereiche des Outcomes von Gesundheitseinrichtungen, wie etwa umwelt- und partnerbezogene Ergebnisse, die regionale Gesundheitswirkung sowie die Auswirkung auf die regionale und nationale Wirtschaft. In den letzten Jahren wurde der Messung der Ergebnisqualität besondere Bedeutung geschenkt, da diese Kategorie nicht bloß aus Patientensicht die entscheidende ist. Nach Ansicht von Hochreutener (2004, S.16) ist das Ergebnis sozialer, gesundheitsbezogener und pädagogischer Einrichtungen in seiner ganzen Komplexität letztlich nicht messbar, da es nicht möglich sei, die Vielschichtigkeit der Problemstellungen und der individuellen Zielsetzungen in geeignete Messnormen zu fassen. Diesem Problem begegnet man durch das Heranziehen von Indikatoren als indirekte Maße für die Qualität des Outcomes (Schrappe, 2004b, S.411). Die Steuerung einer Gesundheitseinrichtung über Indikatoren setzt allerdings ein entwickeltes Qualitätssystem in der Institution voraus (Grossmann, 2002, S.37). Obwohl noch großer Forschungsbedarf besteht, sind mittlerweile einige so genannter Indikatorensysteme entwickelt worden. Beispielhaft sei hier das ORYX-Programm der Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) genannt, das in den USA mit dem Ziel, das tatsächliche Ergebnis von Interventionen in den Vordergrund zu stellen auch in das Akkreditierungsverfahren für Krankenhäuser integriert wurde (Schrappe, 2004c, S ). Die Beurteilung von Behandlungsergebnissen bezieht sich in der Regel allerdings nur auf die Dauer des stationären Aufenthalts. Langzeitfolgen von Therapien, insbesondere bezüglich der subjektiven Akzeptanz der Krankheit, des Wohlbefindens und der Lebensqualität der Patienten, sind bislang nur unzureichend untersucht worden, was vor allem für die Outcome-Bewertung bei chronisch kranken und älteren, pflegebedürftigen Personen relevant ist (Görres, 1999, S.199). Jürgen Puhr

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