CT + Angiografie-Diagnostik und Interventionen

Transkript

1 40. Fortbildungskongress für ärztliches Assistenzpersonal in der Radiologie Dezember 2010, Fürth CT + Angiografie-Diagnostik und Interventionen R. Bolte Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Nürnberg Nord

2 Herausforderung Akutes Abdomen Differenzierung von Krankheitsbildern, die eine sofortige Notfalloperation erforderlich machen von Erkrankungen, die eine elektive Chirurgie oder ein konservatives Vorgehen rechtfertigen. Das Zeitintervall zwischen dem Auftreten der ersten Symptome bis zur Einleitung einer gezielten Therapie ist für die Prognose der Patienten der endscheidende Faktor.

3 Differentialdiagnosen des Akuten Abdomens a) Rechter Oberbauch: 1) akuter Zystikusverschluss; 2) akute Cholezystitis, Gallenblasenempyem, emphysematöse Cholezystitis; 3) Cholelithiasis; 4) Duodenalulkus; 5) Magenulkus; 6) Akute Pankreatitis; 7) Nieren-/Ureterkonkrement; 8) akute Appendizitis 9) rechts-basale Pleuritis/Pneunomie; 10) Leberabszess, akute Leberstauung. b) Linker Oberbauch: 1) Magenulkus; 2) akute Pankreatitis; 3) links-subphrenischer Abszess; 4) Milzinfarkt/-ruptur; 5) Herzinfarkt; 6) links-basale Pleuritis/Pneumonie; 7) inkarzerierte Hiatushernie; 8) linksseitige Nierenerkrankung, Harnleiterkonkrement. c) Rechter Unterbauch: 1) akute Appendizitis; 2) Lymphadenitis mesenterialis; 3) Meckel-Divertikulitis; 4) Enteritis regionalis (M. Crohn); 5) Divertikulitis bei Sigma elongatum; 6) Stenosierendes Zökumkarzinom; 7) Nieren-/Ureterkonkrement rechts; 8) rechtsseitiger akuter Adnexprozess, Extrauteringrav. 9) akute Harnverhaltung, akute Zystitis. d) Linker Unterbauch: 1) Sigmadivertikulitis, Divertikelperforation; 2) Sigmakarzinom; 3) Linksseitiger akuter Adnexprozess, Extrauteringrav. 4) Nieren-/Ureterkonkrement links; 5) Akute Harnverhaltung. Akutes Abdomen aus gastroenterologischer Sicht, Dietrich CF et al; Praxis 96: (2007) Häufig: akute Appendizitis, Ileus oder Divertikulitis, akute Cholezystitis oder Gallenkolik, Perforation eines Ulkus des Magens oder Duodenums, Myocardinfarkt, akute Pankreatitis

4 Diagnostisches Vorgehen (?) Ultraschall Vielfach breit verfügbar, gut verträglich und kostengünstig Aber setzt eine profunde Kenntnis der Methode und Erfahrung voraus Bedingungen für die US-Diagnostik in der Notfallsituation häufig ungünstig (Patient nicht nüchtern, Abdomen meteoristisch gebläht) Abdomenübersichtsaufnahme Nachweis freier Luft als indirektes Zeichen der Perforation eines Hohlorgans Nachweis intraabdomineller Luft bei Ileus mit einer groben Lokalisation (hoher oder distaler Dünn-, Dickdarmileus) Nachweis röntgendichter Fremdkörper oder Konkremente

5 Retroperitoneale Luft nach ERCP

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7 Duodenaldivertikelperforation

8 Multidetektor-CT und Notaufnahme Kein anderes Verfahren bietet in weniger als 20 Sekunden eine so vollständige Information über den Akutzustand des Patienten Vorteile: 24 Stunden Verfügbarkeit / 365 Tage im Jahr Überlagerungsfreie Darstellung der parenchymalen Organe Intra- u. extraluminale Befunde (orales oder rektales KM) Freie Luft, Aszites, Bride, Peritonealkarzinose Mesenterial- und Retroperitonealpathologie leichter zu erkennen Organverletzungen / Traumafolgen können leichter graduiert werden Dichtemessung / KM-Verhalten CT-Angiographie (Embolie, Thrombose, Gefäßinfiltration) CT-Interventionen (Drainagenanlage) Nachteile: Strahlenexposition Gewebscharakterisierung

9 Patientenuntersuchung: CT-Abdomen Kontrastmittel-Einsatz i.v. Je nach Fragestellung Einsatz von oralem / rektalen wasserlöslichen KM sinnvoll aber Maskierung von intraluminaler Pathologie (Blutung) möglich Bei Blutungssuche und mes. Embolie keine orale Kontrastmittelgabe Dichtewerte von unkoagulierten Blut Koaguliertes Blut HE HE Frische art. Blutung > 180 HE CT ist bei der Detektion freier Luft sensitiver als Sonographie

10 Fallbeispiele Abdomen

11 Cholezystitis mit gedeckter Perforation

12 Pankreatitis (ödematös-exsudativ)

13 Appendizitis

14 Sigmadivertikulitis

15 Ureterstein links

16 Kolitis

17

18 Dünndarmbridenileus

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20 Darmgangrän mit portalvenöser Luft

21 Diagnostik vaskulärer Erkrankungen Vaskuläre Ursachen akuter Bauchschmerzen (akute mesenteriale Ischämie Myokardinfarkt dissezierendes Aortenaneurysma) nehmen mit dem Alter zu: Patienten > 50 Jahre 2,3 Prozent, Patienten > 70 Jahre 10 Prozent; Folgerung: Think vascular. (1) Die MDCT ist aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und Schnelligkeit für die Diagnostik des abdominalen Gefäßbaums prädestiniert. Die Angiografie ist von der MDCT zur Diagnostik weitgehend verdrängt worden auch aufgrund fortschreitender Entwicklung der Kathetertechnik - aber weiterhin von enormer Wichtigkeit zur Therapie der vaskulären Erkrankungen (1) Das akute Abdomen aus internistischer Sicht; P. G. Lankisch, R. Mahlke, H. Lübbers; Deutsches Ärzteblatt JG 103, Heft 33, August 2006

22 Kontrastmittelapplikation Entscheidend für Parenchymenhancement ist die Kontrastmittelmenge bzw. Jodmenge bei kurzer Scanzeit. Die Forderung nach zusätzlicher Gefäßdarstellung erfordert biphasische Protokolle. Ziel für die CT-Angiographie ist ein hoher Kontrast zwischen Gefäßlumen und Umgebung (= > 200 HE).

23 Arterielle Embolie in der A. mes. sup. und rechte Niere

24 Thrombose in der V. mes. sup.

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26 Colondivertikelblutung

27 Aneurysma der A. gastroduodenalis, Z.n. Aneurysmaembolisation

28 Bauchaortenaneurysma

29 CT-gesteuerte Anlage perkutaner Drainagen Die perkutane Drainage wird in der Regel zur Entlastung einer entzündlichen Flüssigkeitskollektion durchgeführt Indikationen: Abszesse und Empyeme Seltener Lymphozelen, Biliome, Urinome, Hämatome, Nekrosen und Pseudozysten Vorteil gegenüber dem operativen Vorgehen: Kostengünstiger weniger invasiv Häufig ohne Allgemeinanästhesie Technik: Seldinger-Technik über eine Koaxialnadel (z.b. 18 G) wird nach Punktion ein 0,035-Inch-Führungsdraht in die Flüssigkeitansammlung vorgeschoben und hierüber nach Aufdilatation des Zugangsweges eine Drainage eingebracht Trokartechnik Direktpunktion der Flüssigkeitsansammlung mit der Drainage

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31 Abszessdrainage bei Sigmadivertikulitis mit

32 Drainage bei Leberabszess

33 Unsere MDCT-Strategie beim akuten Abdomen Primär dünne Schichten. Überlappende Rekonstruktion eines Datensatzes aus dünnen Einzelschichten sowohl arteriell als auch in der portalvenösen Phase. Diagnostik mit dickeren axialen (und multiplanaren) Reformationen. Standard-MPR (coronar/sagittal) werden von den MTRA an der CT-Konsole erstellt. Workstationbasierte Befundung am PACS-Arbeitsplatz. KM-Bolusmanagment obligat bei mehrphasigen MDCT-Protokollen und CTA. Je nach Fragestellung Einsatz von oralem / rektalen wasserlöslichen KM sinnvoll aber Maskierung von intraluminaler Pathologie (Blutung) möglich. Bei Blutungssuche und V.a. mesenterialer Embolie keine orale Kontrastmittelgabe. Mehrphasige CT-Untersuchungen erhöhen die Strahlenbelastung des Patienten um die Anzahl der Untersuchungsscans.

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit X-ray institute (1898)