Anbei übersende ich Ihnen eine Kopie meines Personalausweises.

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1 Absender An Informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH - Abteilung Datenschutz - Rheinstr Baden-Baden Datum Auskunft aus dem HIS System Sehr geehrte Damen und Herren, bitte senden Sie mir eine Auskunft, ob in ihrem HIS System Daten über mich gespeichert sind. Anbei übersende ich Ihnen eine Kopie meines Personalausweises. Für Rückfragen stehe ich jederzeit zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen

2 Absender An die Xy Krankenkasse (Adressliste siehe letzte Seite) Musterstr Musterort nur per Telefax Datum, Auskunft gem. 83 SGB X und 305 SGB V [Versicherten-Nummer, Geburtsdatum] Sehr geehrte Damen und Herren, bitte erteilen Sie mir schriftlich Auskunft gem. 83 SGB X darüber, welche Daten Sie in den letzten zehn Jahren bezüglich - Arbeitsunfähigkeiten - Stationäre Aufenthalte und - Psychotherapeutische Behandlungen über mich gespeichert haben. Darüber hinaus stelle ich den Antrag auf Arztabrechnungsauskunft gemäß 305 SGB V und erbitte auch diesbezüglich entsprechende Auskünfte zu erteilen. Für eine rasche Beantwortung bin ich Ihnen dankbar und stehe für Rückfragen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen

3 Absender An die Kassenärztliche Vereinigung Musterort (Adressliste siehe letzte Seite) Musterstr Musterort nur per Telefax: Datum, Übersendung von Angaben (s.u.) an meine o.g. Anschrift [Versichertennummer, Krankenkasse, Geburtsdatum] Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit bitte ich um Auskunft über die abgerechneten medizinischen Leistungen der letzten 10 Jahre. Für eine rasche Beantwortung bin ich Ihnen dankbar und stehe für Rückfragen gerne zur Verfügung. Sollte die Bearbeitung dieses Auskunftsersuchen länger als 14 Tage benötigen, bitte ich vorab um eine Eingangsbestätigung und eine Information über die geplante Dauer dieser Beantwortung. Mit freundlichen Grüßen

4 Adressliste der Kassenärztlichen Vereinigungen (Stand März 2015) Kassenärztliche Vereinigung Baden- Württemberg Albstadtweg Stuttgart Fax (07 11) Kassenärztliche Vereinigung Berlin Masurenallee 6a Berlin Fax (0 30) Kassenärztliche Vereinigung Bremen Postfach Bremen Fax (04 21) Kassenärztliche Vereinigung Hessen Postfach Frankfurt Fax (0 69) Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen Postfach Hannover Fax (05 11) Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz Hauptverwaltung Isaac-Fulda-Allee Mainz Fax ( ) Kassenärztliche Vereinigung Sachsen Postfach Dresden Fax (03 51) Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein Postfach Bad Segeberg Fax ( ) Kassenärztliche Vereinigung Bayerns München Fax (0 89) Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg Gregor-Mendel-Straße 10/ Potsdam Fax (03 31) Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Postfach Hamburg Fax (0 40) Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg- Vorpommern Postfach Schwerin Fax (03 85) Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein Postfach Düsseldorf Fax (02 11) Kassenärztliche Vereinigung Saarland Postfach Saarbrücken Fax (06 81) Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Postfach Magdeburg Fax (03 91) Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Postfach Weimar Fax ( ) Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Postfach Dortmund Fax (02 31)

5 Adressliste der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (Stand März 2015) KZV Baden-Württemberg Postfach Stuttgart Fax 0711 / KZV Berlin Georg-Wilhelm-Straße Berlin Fax 030 / KZV Bremen Universitätsallee Bremen Fax 0421 / KZV Hessen Lyoner Str Frankfurt Fax 069 / KZV Niedersachsen Postfach Hannover Fax 0511 / KZV Westfalen-Lippe Postfach Münster Fax 0251 / KZV Saarland Postfach Saarbrücken Fax 0681 / KZV Sachsen-Anhalt Postfach Magdeburg Fax 0391 / KZV Bayern Postfach München Fax 089 / KZV Brandenburg Helene-Lange-Straße Potsdam Fax 0331 / KZV Hamburg Postfach Hamburg Fax 040 / KZV Mecklenburg-Vorpommern Postfach Schwerin Fax 0385 / KZV Nordrhein Lindemannstr Düsseldorf Fax 0211 / KZV Rheinland-Pfalz Postfach Mainz Fax / KZV Sachsen Postfach Dresden Fax 0351 / KZV Schleswig-Holstein Westring Kiel Fax 0431 / KZV Thüringen Theo-Neubauer-Str Erfurt Fax 0361 /

6 Adressliste einer Auswahl an Gesetzlichen Krankenkassen (Stand März 2015) BARMER GEK Hauptverwaltung Lichtscheider Str Wuppertal Fax: 0800 / DAK Gesundheit Zentrale Nagelsweg Hamburg Fax: 040 / Techniker Krankenkasse Bramfelder Str Hamburg Fax: 040 / HEK Hanseatische Krankenkasse Wandsbeker Zollstr Hamburg Fax: 040 / Deutsche BKK Willy-Brandt-Platz Wolfsburg Fax: / (früher BKK Essanelle) SBK Siemens-Betriebskrankenkasse München Fax: 0800 / mhplus Betriebskrankenkasse Franckstr Ludwigsburg Fax: / BKK Verkehrsbau Union (BKK VBU) Lindenstr Berlin Fax: 0800 /

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