Es gibt zahlreiche Einflussfaktoren, welche die Übertragung lebensmittelbedingter Zoonosen begünstigen können:

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1 28 Medizinisches Thema Lebensmittelbedingte Zoonosen in der Berliner Bevölkerung Lebensmittelbedingte Zoonosen sind Infektionskrankheiten, welche auf natürliche Weise von Tieren auf den Menschen durch den Verzehr kontaminierter Lebensmittel, z.b. Fleisch, Milch- oder Milchprodukte, Fisch und Eier, übertragen werden können. Zoonotische Krankheiten werden durch Bakterien und deren Toxine, Viren, Parasiten oder Prionen ausgelöst. Zoonosen stellen ein großes Risiko für die öffentliche Gesundheit dar und können zu erheblichen wirtschaftlichen Verlusten führen. Etwa zwei Drittel aller lebensmittelbedingten Infektionen des Menschen sind zoonotischen Ursprungs. Epidemiologie lebensmittelbedingter Zoonosen in Europa, Deutschland und Berlin Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (European Food Safety Authority, EFSA) und das Europäische Zentrum für Prävention und Kontrolle von Krankheiten (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) überwachen Zoonosen und lebensmittelbedingte Krankheitsausbrüche in Europa. Im Jahr 2013 wurden in der Europäischen Union gastrointestinale Infektionen mit Campylobacter gemeldet, außerdem Salmonellosen und Yersiniosen. Die gemeldeten Fälle lebensmittelbedingter Zoonosen stellen sicherlich nur die Spitze des Eisberges dar, denn zahlreiche Fälle werden nicht diagnostiziert und gemeldet, weil die Patienten keine medizinische Hilfe in Anspruch nehmen oder die klinische Symptomatik unspezifisch ist. Der geschätzte wirtschaftliche Schaden und die Folgekosten für das öffentliche Gesundheitswesen betragen alleine für Campylobacter Infektionen jährlich 2,4 Mrd. Euro. Campylobacter ist weit verbreitet bei Nutztieren, insbesondere bei Geflügel und Milchviehbeständen, findet sich aber auch bei Haustieren und in Trinkwasserquellen. Die Salmonellose ist derzeit die zweithäufigste durch Bakterien verursachte gastrointestinale Infektion, die Zahl der gemeldeten Fälle nimmt aber seit 2008 kontinuierlich ab, was im Wesentlichen auf die Einführung einer effektiveren Geflügelfleischhygiene zurückzuführen ist. Dennoch müssen Salmonellen immer noch für die meisten lebensmittelbedingten Ausbrüche in der EU verantwortlich gemacht werden; Eier und Eierzeugnisse sind die häufigsten Infektionsquellen. Gemäß den aktuellen Meldezahlen ist die Yersiniose die dritthäufigste Zoonose innerhalb der EU. Yersinia enterocolitica ist dabei die Spezies, welche am häufigsten isoliert wird. Rohes oder nicht ausreichend gekochtes Schweinefleisch gilt als Hauptreservoir des Erregers. Die Zahl der gemeldeten Salmonellaund Yersinia Infektionen nahm in den Jahren 2009 bis 2013 ab, während innerhalb desselben Zeitraumes die Zahl der gemeldeten Campylobacteriose-Fälle in der EU auf hohem Niveau stabil geblieben ist. Es gibt zahlreiche Einflussfaktoren, welche die Übertragung lebensmittelbedingter Zoonosen begünstigen können: 1. Demografischer Wandel: Wachsende Bevölkerungszahlen und Überalterung führen zu vermehrt infektanfälligen Individuen. 2. Liberalisierung des Welthandels und globale Lebensmittelwarenketten: Der komplexe internationale Handelsverkehr und der Import von Tieren bzw. Lebensmitteln tierischen Ursprungs kann zum Eintrag neuer Krankheitserreger führen oder das Wiederaufkommen bereits getilgter Zoonosen fördern. 3. Lebens und Ernährungsgewohnheiten: Der Konsum von rohen oder nicht ausreichend erhitzten Lebensmitteln sowie der Verzehr nicht selbst zubereiteter Speisen erhöhen das Risiko einer lebensmittelbedingten Infektionskrankheit. Die klinischen Symptome lebensmittelbedingter Zoonosen sind zum einen sehr variabel und zum anderen oft unspezifisch. So führen die relativ häufigen Infektionen mit Salmonella, Campylobacter und Yersinia alle gleichermaßen zu Fieber und/oder gastrointestinalen Beschwerden, während andere zoonotische Erkrankungen sehr unterschiedliche Symptomkomplexe zur Folge haben. Beispielsweise können Sakroiliitis, Endokarditis und Meningoenzephalitis im Rahmen einer Brucellose auftreten, eine Hepatitis-E-Virus- Infektion kann einen Ikterus nach sich ziehen, und bei einer Trichinellose können Myalgien zusammen mit periorbitalen Ödemen auftreten. Berlin ist eine internationale und multikulturelle Stadt, und 28 % der Gesamtbevölkerung haben einen Migrationshintergrund. Dies erfordert eine erhöhte Aufmerksamkeit niedergelassener Ärzte in der Primärversorgung als auch klinisch tätiger Ärzte und des öffentlichen Gesundheitswesens im Management lebensmittelbedingter Zoonosen und in der Betreuung betroffener Patienten. Zu berücksichtigen ist, dass Bevölkerungsgruppen mit unterschiedlichem Migrationshintergrund nicht gleichmäßig über das Stadtgebiet verteilt sind und sich essenziell in ihrem Expositionsrisiko unterscheiden, welches durch die teilweise traditionellen Ernährungsgewohnheiten variiert. Auch das Auftreten zoonotischer Erkrankungen divergiert in den einzelnen Bezirken (siehe Abb. 1). Inwieweit hier ein kausaler Zusammenhang besteht, ist Gegenstand laufender Untersuchungen (Forschungsvorhaben ZooGloW; siehe unten). Menschen mit Migrationshintergrund können sich auf Reisen in ihr Heimatland mit dort endemischen Krankheits erregern anstecken, was auch für lebensmittelbedingte Zoonosen gilt, insbesondere, wenn dort niedrige Standards in der Lebensmittelhygiene und -überwachung vorherrschen. Natürlich gilt ein vergleichbar höheres Risiko für Touristen, welche sich im Ausland länderspezifisch verhalten und ernähren. Reiseassoziierte Erkran-

2 Medizinisches Thema 29 kungen können sowohl in bereisten Endemiegebieten erworben werden, im Falle einer Übertragung durch Lebensmittel aber auch erst nach der Rückkehr nach Deutschland, falls kontaminierte Lebensmittel tierischen Ursprungs illegal importiert und verzehrt wurden. Dies kann zu kleineren Krankheitsausbrüchen in Familienverbänden oder im Bekanntenkreis führen, wenn mitgebrachte Nahrungsmittel geteilt wurden. Sprachbarrieren, sozio-kulturelle Unterschiede und Verwaltungshürden können dazu führen, dass trotz teilweise schwerer klinischer Symptomatik infolge der Infektion mit zoonotischen Erregern medizinische Hilfe nicht in Anspruch genommen wird, was wiederum eine verminderte Erfassung von Fällen in Migrantenpopulationen nach sich zieht. Lebensmittelbedingte Infektionen mit seltenen oder atypischen Pathogenen oder bekannte Zoonosen mit unspezifischen oder ungewöhnlichen Symptomen werden diagnostisch häufig übersehen oder erst sehr spät im Krankheitsverlauf diagnostiziert. Die Inzidenzen sieben typischer lebensmittelbedingter Zoonosen in Berlin sind vergleichbar mit denen in Deutschland und in Europa. Die Sterberate liegt normalerweise unter 0,1 %. In Risikogruppen, z. B. bei Säuglingen und Kindern, älteren Personen, Schwangeren und Immunkompromittierten (YOPI: young, old, pregnant, immunocompromised), kann die Sterblichkeit deutlich höher ausfallen. Eine Hepatitis-E-Infektion führt bei Schwangeren in bis zu 20 % der Fälle zur meist letalen fulminanten Hepatitis. Krankheitslast lebensmittelbedingter Zoonosen Die Auswirkungen lebensmittelbedingter Zoonosen auf die öffentliche Gesundheit und die Lebensqualität einer Bevölkerung können mit Hilfe des DALY- Konzeptes abgeschätzt und verglichen werden. Die durch vorzeitigen Tod verlorenen Lebensjahre (YLL: Years of Life Lost) und die mit Behinderung gelebten Lebensjahre (YLD: Years Lived with Disability) ergeben in der Summe die Tabelle 1. Ausgewählte lebensmittelbedingte Zoonosen. Fallzahlen und Inzidenzen in Berlin, Deutschland und der Europäischen Union sowie Häufigkeiten einer notwendigen Krankenhausaufnahme im Krankheitsverlauf. Berlin, 2014 a Deutschland, 2014 EU, 2013 b Krankheit Fälle Inzidenz c Fälle Inzidenz Inzidenz Ausbrüche Hospitalisierungsrate d (in %) Campylobacteriose , ,9 64, ,6 Salmonellose , ,1 20, ,0 Yersiniose 76 2, ,1 1,59 48,4 VTEC 85 2, ,1 1, ,1 Hepatitis E 27 0, ,8 Brucellose 6 0,2 47 0,1 0, ,6 Trichinellose , ,4 a) Robert Koch-Institut: SurvStat@RKI 2.0, survstat.rki.de, Abfragedatum: b) innerhalb der Europäischen Union gemeldete Fälle im Jahr 2013 c) Fälle pro Einwohner d) Anteil der bestätigten Fälle, welche stationär in einem Krankenhaus behandelt werden mussten.

3 30 Medizinisches Thema Fortsetzung von Seite 29 Disability-Adjusted Life Years. Präzise Schätzungen der DALYs hängen von der Datenverfügbarkeit (z. B. zu Inzidenzen, zur Letalität, der Schwere und der Chronizität einer Erkrankung), der Datenqualität und der Unsicherheit der einzelnen Parameter ab. Dies bedeutet, dass Fehl- und Minderdiagnosen sowie Meldelücken bei der Definition wahrer Inzidenzen berücksichtigt werden müssen. Epidemiologische Studien legen die Vermutung nahe, dass die eigentliche Anzahl von Krankheitsfällen bei der Salmonellose und Campylobacteriose in Mitteleuropa zehn- bis zwanzigmal höher liegt als die Zahl der offiziell gemeldeten Fälle. Für die meisten lebensmittelbedingten Zoonosen liegen jedoch keine spezifischen Zahlen zur Quantifizierung dieser Mindermeldungen vor. Die Erfassung möglicher Komplikationen lebensmittelbedingter Zoonosen verbessert die Schätzung der Krankheitslast (BoD: Burden of Disease) (siehe Tabelle 2). In den Niederlanden wurde im Jahr 2009 eine sehr hohe Krankheitslast durch Campylobacter spp. (19,8 DALY/ Einwohner) und Salmonella spp. (7,7 DALY/ Einwohner) beschrieben, während Hepatitis E (0,15 DALY/ Einwohner) zu einer relativ niedrigen Krankheitslast der Gesamtbevölkerung führte. In Deutschland wurde die Krankheitslast der Salmonellose in den Jahren 2005 bis 2007 auf 4,3 DALY/ Einwohner geschätzt. Brucellose: Beispiel einer unterschätzten lebensmittelbedingten Zoonose in Berlin? Im Jahr 2014 wurden in Deutschland 47 Brucellose Fälle gemeldet, die höchste Zahl gemeldeter Fälle innerhalb eines Jahres seit Einführung des elektronischen Meldesystems im Jahr Sechs Fälle (13 %) hatten ihren Wohnsitz in Berlin. Brucella Infektionen werden in Deutschland meist durch den Verzehr kontaminierter roher Milch oder durch Rohmilchkäse hervorgerufen. Da die Nutztierbestände in Deutschland seit dem Jahr 2000 amtlich frei von der Schaf-, Ziegen- und Rinderbrucellose sind, infizieren sich in Deutschland diagnostizierte Patienten meist in Endemiegebieten (z. B. in Mittelmeeranrainerstaaten) oder durch den Verzehr illegal importierter, kontaminierter Lebensmittel aus diesen Regionen. In Deutschland liegt die Inzidenzrate der Brucellose bei Menschen mit türkischem Migrationshintergrund signifikant höher als in der deutschen Tabelle 2. Systemische und Organkomplikationen ausgewählter lebensmittelbedingter Zoonosen. Zoonose Systemische Komplikationen und Organmanifestationen Campylobacteriose Fieberhafte Enteritis, postinfektiöse reaktive Arthritis, selten Guillain-Barré-Syndrom Salmonellose Gastroenteritis, Dauerausscheider, Salmonellensepsis, Abszesse, septische Arthritis, Cholezystitis, Endokarditis, Meningitis, Perikarditis, Pneumonie, Pyelonephritis, postinfektiöse reaktive Arthritis Yersiniose Gastroenteritis, akute Lymphadenitis mesenterica (Pseudoappendizitis), Erythema nodosum, postinfektiöse Arthritis VTEC Hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Moschcowitz-Syndrom) Brucellose Hepatosplenomegalie, Spondylitis, Sakroiliitis, infektiöse Arthritis, Meningoenzephalitis, Endokarditis, Epididymitis Trichinellose Myokarditis mit Herzrhythmusstörungen, Enzephalitis, Bronchopneumonie, Sepsis, Nebenniereninsuffizienz, psychotische Zustände, Koma und Krampfanfälle Hepatitis E Protrahierter/rezidivierender Verlauf, fulminante Hepatitis

4 Medizinisches Thema 31 Abbildung 1. Geographische Verteilung der Yersiniose (A) und Hepatitis E Inzidenzen (B) in der Stadt Berlin im Jahr 2014 (gemeldete Fälle/ Einwohner, Darstellung auf Bezirksebene; Robert Koch Institut: SurvStat@RKI 2.0, survstat.rki.de, Abfragedatum: ) und von Bevölkerungsgruppen mit türkischem (C) bzw. vietnamesischem (D) Migrationshintergrund.

5 32 Medizinisches Thema Fortsetzung von Seite 30 Referenzbevölkerung (0,3/ Einwohner mit türkischem Migrationshintergrund vs. 0,01/ in der deutschen Bevölkerung; Inzidenzraten- Verhältnis 29), bei etwa der Hälfte der gemeldeten Fälle handelt es sich um eine reiseassoziierte Infektionskrankheit mit Ursprung in der Türkei. Die Berliner Hausärzte und klinisch tätigen Ärzte sollten deshalb auch seltene lebensmittelbedingte Zoonosen aus anderen Ländern (wie beispielsweise die Brucellose) differenzialdiagnostisch in Betracht ziehen, insbesondere bei bekanntem Migrationshintergrund des Patienten oder/und einer positiven Reiseanamnese. Aktuell wird nur ein Bruchteil der durch Zoonoseerreger bedingten Krankheitsfälle und Ausbrüche gemeldet. Um gewährleisten zu können, dass auch Einzelfälle frühzeitig entdeckt werden, bedarf es neben einem höheren Aufmerksamkeitsgrad vor allem eines ausreichend tiefen Fachwissens zu den teilweise sehr unspezifischen Symptomen lebensmittelbedingter Zoonosen und im Verdachtsfall der Entscheidung für das richtige diagnostische Verfahren. Neben dem direkten Erregernachweis, z. B. aus Stuhlkulturen, sind molekulardiagnostische Verfahren sowohl für den Schnellnachweis als auch für die Subtypisierung im Rahmen von Rückverfolgungsuntersuchungen wichtig. Dr. Idesbald Boone und Prof. Dr. Sascha Al Dahouk Bundesinstitut für Risikobewertung Abteilung Biologische Sicherheit Diedersdorfer Weg 1, Berlin E Mail: idesbald.boone@bfr.bund.de, sascha.al dahouk@bfr.bund.de Tel. 030 / , 1244 Anzeige Gesundheitsprävention durch frühzeitiges Erkennen und richtiges Diagnostizieren lebensmittelbedingter Zoonosen Lebensmittelbedingte Zoonosen bedürfen einer zeitnahen Beteiligung zahlreicher Akteure im Gesundheitsmanagement. Der Informationsaustausch zwischen Ärzten in eigener Praxis oder Klinik und Amtsärzten im öffentlichen Gesundheitswesen, egal ob Humanmediziner oder Tierärzte, unabhängig davon, ob diese in der Überwachung der Öffentlichen Gesundheit oder von Tierseuchen tätig oder aber verantwortlich für die Lebensmittelhygiene sind, ist essenziell. Diese Multidisziplinarität ist erforderlich, um der Herausforderung zoonotischer Erkrankungen erfolgreich begegnen zu können, und spiegelt sich in der One-Health -Initiative wider. Der Hausarzt spielt eine bedeutende Rolle in der Identifikation von Symptom-Clustern und damit der zeitnahen Detektion von Ausbrüchen. Zoonosen und Lebensmittelsicherheit entlang globaler Warenketten (ZooGloW) Innerhalb des BMBF-geförderten Verbundprojektes ZooGloW (FKZ 13N12697) arbeitet das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) zusammen mit der Charité Berlin an der Aufklärung von Übertragungswegen von Zoonoseerregern. Hierbei werden die gesundheitlichen Risiken unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen und mögliche Folgekomplikationen lebensmittel bedingter Zoonosen erfasst. Nähere Informationen zu diesem Projekt erhalten Sie auf der BfReigenen Homepage: lebensmittelsicherheit_entlang_globaler_ warenketten zooglow_ html Erste Untersuchungsergebnisse aus unserer epidemiologischen Querschnittsstudie zeigen unterschiedliche Seroprävalenzen der untersuchten Zoonosen bei Studienteilnehmern ohne Migrationshintergrund und in Populationen türkischer, russischer und vietnamesischer Herkunft. Beispielsweise konnten anti-yersinia-antikörper deutlich häufiger bei Deutschen (57 %) als bei Russen und Türken (27 33 %) nachgewiesen werden. Hinweise für eine abgelaufene Hepatitis-E-Infektion fanden sich meist bei Probanden mit vietnamesischem (33 %), aber nur selten bei türkischem Migrationshintergrund (11 %). Diese Unterschiede könnten teilweise auf kulturell unterschiedliche Ernährungsgewohnheiten oder traditio nelle Speisezubereitungen zurückgeführt werden, z. B. auf den Verzehr von Hackepeter durch Berliner. Für unsere epidemiologische Studie suchen wir aktuell deutsche, russische, türkische und vietnamesische Frauen und Männer, um sie zu ihren Ernährungsgewohnheiten zu befragen und serologisch auf zoonotische Erkrankungen zu untersuchen. Des Weiteren wollen wir mithilfe einer Umfrage abschätzen, inwieweit die Inzidenz der infektiösen Gastroenteritis unterschätzt wird. Zu unserem Online-Fragebogen für niedergelassene Haus ärzte gelangen Sie über folgenden Link: sho.rtlink.de/t6jwe6ej