Sicherung der Atemwege. Routinemaßnahmen vor der Narkoseeinleitung: Blutdruckmessung EKG Sauerstoffsättigung. intravenöser Zugang (peripher, zentral)

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1 Stundenplan Einführung, Geschichte, physiologische Grundlagen Sicherung der Atemwege, Inhalationsanästhesie Intubation, intravenöse Anästhesie, Sedierung Beatmung, Blutgasanalyse Voruntersuchungen, Aufklärung, Prämedikation Analgesie, Relaxation Volumenersatz, Therapie mit Blutkomponenten Lokal- und Regionalanästhesie, Lokalanästhetika Aufwachraum, postoperative Schmerztherapie Intra- und postoperatives Monitoring, Simulation Narkosekomplikationen, Zwischenfälle Narkoseführung bei Risikopatienten (allbeispiele) Abschlussklausur (LI S 1 & 2) Klinische ospitation / METI im Sommersemester anaesthesie.uk-koeln.de Der 35-jährige omputer-techniker leidet schon mehrere Jahren an haemorrhoidalen Beschwerden. Seit 3 Tagen klagt er über zunehmende perianale Schmerzen, die in der letzten Nacht so stark wurden, dass er seinen ausarzt konsultierte. Dieser überwies ihn an die chirurgische Abteilung des städtischen Krankenhauses zwecks weiterer Abklärung. In der chirurgischen Poliklinik wird ein Analabszess bestätigt, der möglichst bald gespalten werden soll. Außer einer erhöhten Leukozytenzahl (10, /mm 3 ) sind die Laborwerte unauffällig. Der Patient möchte am liebsten von der Operation überhaupt nichts mitgekommen. Der diensthabende Anästhesist wird verständigt. Risikobeurteilung, Anästhesieplan, Aufklärung, Prämedikation (Anamnese, Nahrungskarenz, Aspirationsprophylaxe, kleine Vollnarkose) Routinemaßnahmen vor der Narkoseeinleitung: Blutdruckmessung EKG Sauerstoffsättigung intravenöser Zugang (peripher, zentral) Sicherung der Atemwege 1

2 Grundbegriffe aus der Atemphysiologie Ventilation Distribution Diffusion Mallampati-Klassifikation zur groben Vorhersage des problematischen Atemweges Perfusion Lungenvolumina und -kapazitäten Zahlenangaben in ml (austregel; von Geschlecht, Alter u.a. abhängig) IRV 2800 TV ERV 1000 RV 1500 I R V TL R = funktionelle Residualkapazität Nasen-Rachen-Raum (40 ml = 1%) extrathorakale Atemwege (80 ml = 2%) intrathorakale Atemwege (120 ml = 3%) zentral: 40 ml = 1%; peripher: 80 ml = 2% Alveolarraum (3800 ml = 95%) Präoxygenierung (Denitrogenierung): Auffüllen der R mit Sauerstoff (2500 ml, reicht für ca. 10 min) Volumina in Atemmittellage, 4040 ml = 100% Anheben des Kopfes und Streckung im Atlantookzipitalgelenk schafft eine kurze, gerade verlaufende Achse von den Schneidezähnen bis zur Epiglottis. Reklination des Kopfes: ebung des Zungengrundes und reimachen der Atemwege Esmarch-andgriff 2

3 nasopharyngealer Tubus mit beweglicher Arretierungsscheibe (1) und Sauerstoff-Zuführungsschlauch (2) Guedel-Tubus oropharyngeale Anwendung Wendl-Tubus Inhalationsanästhesie Teilziele der Allgemeinanästhesie 1830 N N O Lachgas Bewusstlosigkeit (Schlaf) Analgesie vegetative Dämpfung Muskelrelaxation Mono- Anästhetika z.b. Inhalations- Anästhetika (dosisabhängig) balanced anaesthesia orace Wells ( ) 3

4 Boston, O Äther William Thomas Green Morton ( ) Guedel-Stadien der Äthernarkose Muskulatur Br l alothan l O l Methoxyfluran O l Enfluran Inhalationsanästhetikum Invasion Gehirn l O O O Elimination Umverteilung Isofluran Sevofluran Desfluran Leber / Niere ettgewebe Pharmakokinetik Blut-Gas-Verteilungskoeffizient 100 Inspirationsluft Gas Alveolarluft arterielles Blut Konzentration (%) Blut Lachgas: λ 0,5 alothan: λ 2,3 4

5 % A / I 100 % A / A0 Lachgas λ = 0,5 Ausleitung letzter it: Xenon (Xe) alothan λ= 2,3 alothan Einleitung t (min) Lachgas Inhalationsanästhetika: physikalische Eigenschaften Vaporen (Verdampfer für Inhalationsanästhetika) MG Siedepunkt ( ) λ Blut- Gas λ Gehirn- Blut Geruch N 2 O ,5 1,1 süßlich alothan ,3 2,9 Lösungsmittel Enfluran ,8 1,4 ätherisch Isofluran ,4 2,6 ätherisch Sevofluran ,7 1,7 fruchtig Desfluran ,4 1,3 ätherisch MG= Molekulargewicht unktionsprinzip von Vaporen Minimale alveoläre Konzentration (MA) % Bewegung Bewegung keine Bewegung 1 andrad 2 Steuerkonus 3 Verdampferkammer 4 Bypass-Konus 5 Ausdehnungkörper (Temperaturkorrektion) 6 Bypass-Ventil % alothan % alothan 5

6 Minimale alveoläre Konzentrationen (MA) Inhalationsanästhetika alothan-epatitis N 2 O alothan Enfluran Isofluran λ Gehirn-Blut 1,1 2,9 1,4 2,6 MA (%) 105 0,8 1,6 1,3 MA (%) in 70% N 2 O 0,3 0,6 0,5 ED 95 (%) 0,9 1,9 1,7 MA awake (%) 71 0,4 0,5 0,4 besitzen (dosisabhängig) mehr oder weniger negative Auswirkungen auf die Myokard- und Gefäßfunktion sowie auf die Atemregulation, unterliegen mehr oder weniger der Biotransformation; manche Metabolite können (selten) Leber- oder Nierenschäden verursachen. Sevofluran Desfluran 1,7 1,3 2,1 6,0 1,1 2,8 2,8? 0,6 2,5 Die fluorierten hlor-kohlenwasserstoffverbindungen (KW) alothan, Enfluran und Isofluran tragen zur Zerstörung der Ozonschicht der Atmosphäre bei. Besonderheiten von Inhalationsanästhetika Lachgas: Diffusion in luftgefüllte ohlräume - Pneumothorax, Ileus, Mittelohr, Tubus-uff - Diffusions-ypoxie alogenierte Kohlenwasserstoffe: Muskelrelaxation (Skelett- und glatte Muskulatur) - Bronchien: Spasmolyse - Uterus: postpartale Kontraktionsstörungen zerebrale Vasodilatation Zunahme irndruck, coronary steal? (Minderperfusion starrer stenotischer Bereiche), Sensibilisierung des Myokards gegen Katecholamine, Abnahme der glomerulären iltrationsrate, Triggersubstanzen einer Malignen yperthermie Wirkungsweise von Inhalationsanästhetika Meyer-Overton-Regel: Inhalationsanästhetika verändern die Eigenschaften der Lipidschichten in den Zellmembranen und damit die Membranfunktion. Protein-Rezeptor-ypothese: Bindung an Rezeptorproteine mit konsekutiver Beeinflussung der Rezeptor-Eigenschaften Neurotransmitter-ypothese: emmung des Abbaus von z.b. GABA Gedanken am Ende einer Maskennarkose OPA-Tubus (cuffed oropharyngeal airway): modifizierter Guedel-Tubus 6

7 Larynx-Tubus in korrekter Position Keul W et al., Anaesthesist 53:978 (2004) Larynx-Tubus Großer uff blockt Oro- und Nasopharynx, der kleine den Oesophagus-Eingang. Larynxmaske korrekte Platzierung einer Larynxmaske Platzierung einer Larynxmaske Einführen in den Oropharynx Vorschieben Erreichen der Endposition Blocken der Standard-Larynxmaske Keul W et al., Anaesthesist 53:978 (2004) Intubations-Larynxmaske zur blinden oder fiberoptischen Platzierung eines Endotrachealtubus ortsetzung folgt 7