MEDICA 2008: Fünf Jahre Disease Management in Arztpraxen: Welchen Nutzen haben Diabetiker von der Teilnahme im Programm?

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1 MEDICA 2008: Fünf Jahre Disease Management in Arztpraxen: Welchen Nutzen haben Diabetiker von der Teilnahme im Programm? Lutz Altenhofen, Bernd Hagen, Wolfgang Haß; Jens Kretschmann, Stephan Blaschy in der Bundesrepublik Deutschland Tel. (0221) Fax (0221) von 26

2 Bundesweite Einschreibung von Patienten in die DMP Flensburg Neumünster Kiel Lübeck Rostock Stralsund Greifswald Bremerhaven Hamburg Schwerin Neubrandenburg Oldenburg Bremen Lüneburg Neuruppin Eberswalde Essen Krefeld Köln Aachen Bonn Trier Münster Düsseldorf Saarbrücken Koblenz Dortmund Osnabrück Siegen Mainz Kaiserslautern Offenburg Freiburg Bielefeld Frankfurt Darmstadt Paderborn Marburg Gießen Mannheim Karlsruhe Pforzheim Villingen-Schwenningen Celle Hannover Braunschweig Kassel Hildesheim Fulda Aschaffenburg Heilbronn Stuttgart Reutlingen Ulm Konstanz Ravensburg Göttingen Deutschland Schweinfurt Eisenach Würzburg Memmingen Nordhausen Kempten Suhl Ansbach Coburg Bamberg Magdeburg Halberstadt Erfurt Erlangen Nürnberg Ingolstadt Augsburg Stendal Jena Halle Gera Hof Bayreuth Weiden Amberg Regensburg Landshut München Brandenburg Potsdam Dessau Plauen Leipzig Zwickau Rosenheim Straubing Berlin Chemnitz Cottbus Passau Frankfurt Dresden Hoyerswerda Bautzen Görlitz 2,82 Mio. Typ 2 Diabetiker Typ 1 Diabetiker KHK-Patienten Brustkrebspatient Asthmapatienten COPD-Patienten 2von 26

3 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein Regionale Beteiligung von Hausärzten Rhein Krefeld Essen Düsseldorf Aachen Köln Bonn Beteiligung Hausärzte (%) 57 bis unter 59,6 59,6 bis unter 69,0 69,0 und mehr 3von 26

4 Maßnahmen des begleitenden Qualitätsmanagements der DMP in Nordrhein durch das ZI Teilnahmeverwaltung Protokollierung an Auftraggeber Datenprüfung und -verarbeitung Datenorganisation im Data-Warehouse Schulungsangebote für Praxen Customer Relationship Management für Arztpraxen Qualitätsbericht(e) Ausgabe der pseudonymi- Auswertungen/ Feedback-Berichte Reminder sierten Datensätze an Monitoring für an beteiligte Praxen an beteiligte Praxen externe Evaluatoren Qualitätszirkel u.a. 4von 26

5 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein Beteiligung an dem Programm im Zeitverlauf Ärzte Patienten 5von 26

6 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Allgemeine Patientenmerkmale (DMP-Qualitätsbericht 2007) Alter in Jahren Mw ± Sd n (%) Frauen 68,6 ± 11, Männer 65,7 ± 10, insgesamt a 67,1 ± 11, Erkrankungsdauer Frauen 8,1 ± 7, Männer 7,8 ± 6, Insgesamt a 7,9 ± 7, Im Durchschnitt hat eine hausärztliche Praxis 2007 etwa 89 Typ 2-Diabetiker im Rahmen des DMP betreut. Der durchschnittliche Zeitraum zwischen Einschreibung und letzter Folgedokumentation im Jahr 2007 beträgt ca. 32 Monate 6von 26

7 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Altersverteilung Frauen Männer 29,2% 13,7% 18,0% 17,7% 20,4% 25,5% 36,6% 38,8% bis bis bis 75 ab 76 7von 26

8 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein (2007) Ausmaß der Qualitätszielerreichung HbA1c >= 8,5 % vermeiden 10,6 HbA1c-Ziel erreichen Blutdruck normoton b. Hypertonie empfohlene Medikation verordnen Übergewichtigen Metformin verordnen augenärztlich untersuchen zur Fußambulanz überweisen 26,4 52,5 54, , Interquartilbereich (Praxen) Patienten Qualitätsziel % 8von 26

9 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein Praxenbezogene Verteilungsmuster zur Qualitätszielerreichung HbA1c >= 8,5 % vermeiden 10 HbA1c-Ziel erreichen Blutdruck normoton b. Hypertonie empfohlene Medikation verordnen Übergewichtigen Metformin verordnen augenärztlich untersuchen zur Fußambulanz überweisen 33, ,9 71,4 84,1 88, Interquartilbereich Median Qualitätsziel % 9von 26

10 mm Hg DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein : Verlauf systolischer Blutdruckwerte seit 2003 Ausgangswert: 180 (n: 1.382) (n: 5.984) (n: ) (n: ) < 130 (n: ) Einschr. 2004/1 2004/2 2005/1 2005/2 2006/1 2006/2 2007/1 2007/2 10 von 26

11 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein : Verlauf systolischer Blutdruckwerte bei Patienten mit Vorerkrankungen mm Hg ,5 136,3 134,8 Nierenschädigung (n: 5.726) Apoplex (n: 4.141) Herzinfarkt (n: 7.082) ,7 131,6 130, /2 2004/1 2004/2 2005/1 2005/2 2006/1 2006/2 2007/1 2007/2 11 von 26

12 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein : Verordnung von Statinen bei Patienten mit Vorerkrankungen % 80 Herzinfarkt (n: ) pavk (n: ) koronare Herzkrankheit (n: ) Apoplex (n: 6.726) 65, ,2 61,2 54,7 48,8 52,1 50,9 53,9 52,1 50,1 50,2 47,2 47,4 47, ,9 56,2 55,4 51,7 68,4 58,6 56, ,2 59,5 57,4 54, /2 2005/1 2005/2 2006/1 2006/2 2007/1 2007/2 12 von 26

13 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Beschreibung der Population des schwedischen Risikoscores Entstanden aus dem nationalen schwedischen Diabetes-Register: Meldung seit 1996 über ambulante und stationäre Diabetikerbetreuung hier: Verlaufsbeobachtung bei Typ 2- Diabetiker über ohne vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankung Alter bei Diabetesmanifestation 50,7 Jahre (± 9,8) Diabetesdauer 7,5 Jahre (± 6,6) 56,9% männlich, HbA1c 7,6% (1,4), BMI 29,2 kg/cm 2 (5,1) systolischer RR 144,5 mm Hg (± 18,1) unter antihypertensiver Medikation 44,7% unter lipidenkender Medikation 13,0 % Raucher 17,8% 13 von 26

14 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Endpunkte und Validität des schwedischen Risikoscores Definition des Endpunktes: Endpunkt-Ereignisse: Verlaufsbeobachtung: Vorhersage des Endpunktes: tödliche und nicht-tödliche kardiovaskuläre Ereignisse (KHK, MI, Apoplex, plötzlicher Herztod, instabile A.p., PCI, Bypass) Patienten 5,6 Jahre, Personenjahre split half technique, in 96% korrekte Vorhersage 14 von 26

15 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Berechnungsformel zum schwedischen Risikoscore 15 von 26

16 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Ausprägung der beta-koeffizienten zum schwedischen Risikoscore Konstante 0,00013 beta Koeffizient age dm onset beta 1 1,066 sex beta 2 1,538 duration beta 3 1,087 HbA1c beta 4 1,117 BMI beta 5 1,017 AntiHyp beta 6 1,278 RR-sys beta 7 1,007 Lipids. beta 8 1,314 smoking beta 9 1,42 16 von 26

17 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Beschreibung des typischen Typ 2-Diabetikers aus Nordrhein Standardpatient Nordrhein: 66 Jahre, männlich, seit 8 Jahren Diabetes, HbA1c: 7,0% BMI 31 kg/cm 2, RR systolisch 135 mm Hg, antihypertensive Medikation, kein Statin, Nichtraucher 17 von 26

18 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Absolutes 5-Jahres-Risiko für neue kardiovaskuläre Ereignisse nach dem schwedischen Risikoscore (Einzelbetrachtung) 28,0% 26,0% 24,0% 22,0% 20,0% 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 17,3% Standardpatient 18,3% Nach Verschlechterung des syst. RR auf 144 mm Hg Simulation 18 von 26

19 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Absolutes 5-Jahres-Risiko für neue kardiovaskuläre Ereignisse nach dem schwedischen Risikoscore (Einzelbetrachtung) 28,0% 26,0% 24,0% 22,0% 20,0% 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 17,3% Standardpatient 25,0% Nach Verschlechterung des syst. RR auf 144 mm Hg und erneuter Wiederaufnahme des Rauchens Simulation 19 von 26

20 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Beschreibung der Typ 2-Diabetiker aus Nordrhein Diabetikerkollektiv Nordrhein: Patienten (2007) darunter unter 70 Jahre: ( Männer; Frauen) darunter ohne kardiovaskuläre Erkrankungen und Ereignisse: Patienten ( Männer; Frauen) 20 von 26

21 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Simulation des absoluten 5-Jahres-Risikos für neue kardiovaskuläre Ereignisse (Patienten unter 70 Jahre - 2. Halbjahr 2007) 20,0 18,0 16,0 % 16,2 Männer 17,6 Frauen 14,0 12,0 11,5 12,4 10,0 8,0 6,0 4,0 syst. RR auf 143 mm Hg und Prävalenz Raucher auf 2003-Niveau syst. RR auf 143 mm Hg und Prävalenz Raucher auf 2003-Niveau 2,0 0,0 Standardpatient Simulation Standardpatient Simulation 21 von 26

22 DMP Diabetes mellitus Typ 2 Nordrhein: Erwartete Zahl der über 5 Jahre vermiedenen neuen kardiovaskulären Ereignisse (Patienten unter 70 Jahre aus dem 2. Halbjahr 2007)* 1600 absolut Männer *: nur Patienten ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen Frauen 22 von 26

23 Zusammenfassung: 5-Jahres-Risikoscore für neue kardiovaskuläre Ereignisse nach dem schwedischen Risikoscore Auf der Basis eines schwedischen Diabetesregisters wurde das absolute Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einschließlich koronarer Interventionen (Stent, Bypass-OP) bei unter 70-jährigen Typ 2 Diabetikern im Verlauf von 5 Jahren ohne vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen ermittelt das Register ergibt für Schweden eine sehr hohe Prädiktionskraft mit über 90% korrekten Vorhersagen dieser Ereignisse bei Validierung über einen 4-Jahresverlauf der Vorteil des Risikoscores besteht in der relativ einfachen Handhabung, da auf zusätzliche Messwertangaben außer dem HbA1c-Wert verzichtet wird 23 von 26

24 Zusammenfassung (II): 5-Jahres-Risikoscore für neue kardiovaskuläre Ereignisse nach dem schwedischen Risikoscore Übertragen auf den Einzelfall eines durchschnittlichen Typ 2-Diabetikers, der keine kardiovaskulären Vorerkrankungen aufweist und aus dem DMP Nordrhein stammt, bedeutet dies: das durchschnittliche 5-Jahresrisiko für den typischen Typ 2- Diabetiker beträgt: 17,3% würde der typische Diabetiker systolische Blutdruckwerte aufweisen, wie sie für das Kollektiv der hausärztlich betreuten Typ 2 Diabetiker im Strukturvertrag Nordrhein kennzeichnend waren, und würde dieser Patient (wieder) rauchen, so würde sein absolutes kardiovaskuläres Risiko von 17,3% auf 25,0% ansteigen 24 von 26

25 Zusammenfassung (III): 5-Jahres-Risikoscore für neue kardiovaskuläre Ereignisse nach dem schwedischen Risikoscore Übertragen auf das Kollektiv der im zweiten Halbjahr 2007 im DMP betreuten Typ 2-Diabetiker, die unter 70 Jahre sind und noch keine kardiovaskulären Erkrankungen (n: Frauen und n: Männer) aufweisen: männliche Typ 2-Diabetiker haben ein durchschnittliches 5- Jahresrisiko für kardiovaskuläre Vorerkrankungen von 16,2%, bei Typ 2-Diabetikerinnen beträgt dieses Risiko hingegen 11,5% demnach könnten bei jedem 6. dieser männlichen Diabetiker und jeder 9. Patientin aus Nordrhein kardiovaskuläre Ereignisse in einem 5-Jahres-Zeitraum auftreten erwartet werden demnach Ereignisse in der männlichen und in der weiblichen Diabetikerpopulation, die 2007 noch keine 70 Jahre alt waren und keine kardiovaskulären Vorerkrankungen aufwiesen 25 von 26

26 Zusammenfassung (IV): 5-Jahres-Risikoscore für neue kardiovaskuläre Ereignisse nach dem schwedischen Risikoscore Dies bedeutet für das Kollektiv der im zweiten Halbjahr 2007 im DMP betreuten Typ 2-Diabetiker, die unter 70 Jahre sind und noch keine kardiovaskulären Erkrankungen aufweisen: würden in diesem Kollektiv systolische Blutdruckwerte vorherrschen, wie sie für das Kollektiv der hausärztlich betreuten Typ 2 Diabetiker im Strukturvertrag Nordrhein zu Beginn kennzeichnend waren, und würden diese Patienten im gleichen Umfang rauchen wie das im Jahr 2003 im DMP der Fall gewesen sein soll, so würde das absolute kardiovaskuläre Risiko bei Männern 17,6% und das von Frauen 12,4% betragen in der Gruppe der männlichen Typ 2-Diabetiker wäre mit zusätzlichen kardiovaskulären Ereignissen und in der Gruppe der Diabetikerinnen wäre mit zusätzlichen 848 Ereignissen in fünf Jahren zu rechnen. 26 von 26