Klinische Ergebnisse mit dem Carl Zeiss Meditec Femtosekunden-Laser

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1 289 Klinische Ergebnisse mit dem Carl Zeiss Meditec Femtosekunden-Laser M. Blum, K. Kunert, W. Sekundo Zusammenfassung Einleitung: In einer multizentrischen, prospektiven klinischen Studie soll die Sicherheit und Genauigkeit des neuen Femtosekunden-Lasers der Fa. Carl Zeiss Meditec als Flapschneider überprüft werden. Patienten und Methode: 32 Augen von 17 Probanden wurden einer refraktiven Behandlung unterzogen. Das Alter der Probanden lag bei 35 Jahren, neun (18 Augen) waren weiblichen, sieben (14 Augen) männlichen Geschlechts. Die präoperative Refraktion entsprach im sphärischen Äquivalent -4,10 dpt (± 1,39). Die refraktive Behandlung wurde mit dem Femtosekunden-Laser als Flapschneider und dem MEL 80 Excimer-Laser durchgeführt. Die Flap-Durchmesser lagen zwischen 7,8 und 8,8 mm, die Flapdicke in der Regel bei 120 µm. Ergebnisse: Alle beteiligten Augen erreichen nach drei Monaten einen best-korrigierten Visus von mindestens 0,8 oder besser. Beim unkorrigierten Fernvisus erreichten alle Augen mindestens 0,5. Nach drei Monaten lagen 94 % der in dieser Studie behandelten Augen im Bereich ± 0,5 dpt von der gewünschten Zielrefraktion. Schlussfolgerung: Der Femtosekunden-Laser VisuMax der Firma Carl Zeiss Meditec zeigte als Flapschneider ein sicheres und effizientes Verfahren. Die Ergebnisse sind gut, die beobachteten Nebenwirkungen entsprechen den Erwartungen und sind tolerierbar. Summary Purpose: Multicenter, prospective clinical trail to assess the efficiacy, safty, and predictability of the new femtosecond laser system manufactured by Carl Zeiss meditec. Patients and methods: 32 eyes of 17 subjects underwent femtosecond flap LASIK vision correction. The mean subjects age was 35 years, 9 subjects (18 eyes) were female, 7 subjects (14 eyes) were male. The average preoperative spherical equivalent refraction was -4.1 D (± 1.39). Treatment was performed by the use of the VisuMax femtosecond laser as flapcutter and the MEL 80 excimer laser. Flap-size was 7.8 to 8.8 mm with 120 µm thickness. Results: At the 3 month post operative examination all eyes had BCVA (best corrected visual acuity) of 20/25 and an UCVA (uncorrected visual acuity) of 20/ % of all eyes in this study were within ± 0.5 D of the planned correction. Conclusion: This study using the new femtosecond laser system of Carl Zeiss meditec as flapcutter demonstrated a safe and efficient performance. The results achieved in this series of eyes exceed the FDA guidelines for refractive procedures.

2 290 Refraktive Laserchirurgie Einleitung Über den Einsatz eines Femtosekunden-Lasers als Flapschneider für refraktive Chirurgie wurden in einer Reihe von aktuellen Studien positive Ergebnisse berichtet [1,2]. Das Femtosekunden-Lasersystem VisuMax wurde von der Fa. Carl Zeiss Meditec AG für die Anwendung in der Refraktiven Chirurgie entwickelt. Das Verfahren ist im Tierversuch erprobt [4,6]. In der klinischen Erprobung am Menschen wird das Gerät zum Schneiden eines kornealen Flaps genutzt, die abschließende Verdampfung des stromalen Gewebes wird mit dem Excimer-Laser MEL 80 durchgeführt. Ziel der klinischen Studie ist die Beurteilung der Qualität des Flapschnittes und der damit erzielten refraktiven Ergebnisse. Die Sicherheit und Effizienz soll über einen Zeitraum von drei Monaten untersucht werden. Patienten und Methode Gerätetechnologie Der Femtosekunden-Laser VisuMax wurde von der Fa. Carl Zeiss Meditec AG entwickelt. Das System verfügt über ein neuartiges Ansaug-Kontaktglas mit sphärischer Oberfläche. Nach dem Ankoppeln des zu behandelnden Auges werden ultrakurze Laserpulse in die Kornea fokussiert und mittels Photodisruption korneales Gewebe zertrennt [7,14]. Das Lasersystem VisuMax führt dabei in einem Arbeitsgang durch Aneinanderreihung äquidistanter Laserpunkte in Form von konzentrischen Kreisen eine horizontale Schnittebene der Hornhaut durch. Die in dieser Studie geschnittenen Flap-Durchmesser lagen zwischen 7,8 und 8,8 mm, die Flapdicke in der Regel bei 120 µm. Der Hinge war immer superior gelegen (40 50 ) und der side-cut-angle war in allen Fällen 45. Nach Öffnung des Flaps mit einem Spatel wurde mit dem zur Abtragung des stromalen Gewebes eingesetzten Excimer-Laser MEL 80 eine komplette Korrektur der Fehlsichtigkeit mit einem Standardprofil angestrebt. Probanden 17 Probanden (32 Augen), die mindestens das 21. Lebensjahr erreicht haben mussten, wurden in die Studie eingeschlossen. Beide Augen mussten mit Korrektur einen präoperativen Visus von 0,8 erreichen, die myope Fehlsichtigkeit durfte subjektiv bis -10 dpt und ein subjektiver Astigmatismus bis zu -3 dpt betragen. Es gab keine Beschränkungen bezüglich Geschlecht und Rasse, eine Hornhautdicke von mindestens 500 µm wurde gefordert sowie eine stabile Refraktion in den letzten zwölf Monaten. Kontaktlinsenträger mussten das Tragen von harten Kontaktlinsen mindestens zwei Wochen, bei weichen Kontaktlinsen eine Woche vor der Voruntersuchung unterbrechen. Probanden mit systemischen Erkrankungen (Diabetes, Autoimmunerkrankung) und Erkrankungen des vorderen Augenabschnitts (z. B. Herpes, Hornhautnarben) wurden nicht eingeschlossen, ebenso Schwangere oder stillende Mütter. Weitere

3 Blum et al.: Klinische Ergebnisse mit dem Carl Zeiss Meditec Femtosekunden-Laser 291 Ausschlusskriterien waren bekannte Allergien gegen verwendete Medikamente sowie ein Sicca Syndrom. Versuchsprotokoll Nach subjektiver und zykloplegischer Refraktions- und Visusbestimmung wurde zusätzlich zur applanatorischen Augendruckmessung eine Spaltlampenuntersuchung durchgeführt. Eine Messung des mesopischen Pupillendurchmessers (WASCA, Zeiss) und des horizontalen Hornhautdurchmessers (IOL-Master, Zeiss) wurde von einer Fundusspiegelung ergänzt. Weiterhin erfolgte eine Pachymetrie (AC-Master, Zeiss und Visante OCT, Zeiss), eine Messung der Hornhautradien und Hornhauttopographie (ATLAS, Zeiss). Eine Wellenfrontanalyse (WASCA, Zeiss) und ein Fragebogen für die Probanden ergänzten die Daten. Die refraktive Behandlung wurde mit dem Femtosekunden-Laser als Flapschneider und dem MEL 80 Excimer-Laser durchgeführt. Dabei wurde zur Lokalanästhesie Oxybuprocain (Conjucain-EDO, Dr. Mann Pharma) Augentropfen 3x präoperativ eingesetzt. Die Nachbehandlung erfolgte mit Ofloxacin (Floxal, Dr. Mann Pharma) und Dexamethason (Dexa-sine SE, Alcon) Augentropfen 5x täglich über eine Woche sowie Tränenersatzmittel. Die Nachuntersuchung entsprach im Umfang und Geräteeinsatz der Voruntersuchung und wurde am ersten postoperativen Tag, nach einer Woche, nach vier Wochen und nach zwölf Wochen durchgeführt. Statistische Auswertung Die statistische Auswertung der Daten erfolgte über den dreimonatigen Verlauf deskriptiv unter Bildung von Mittelwerten und Standardabweichungen. Die graphische Darstellung der Daten richtet sich nach den von G. Waring vorgeschlagenen Standards [15]. Ethik-Kommission Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Landesärztekammer Thüringen genehmigt. Alle Probanden wurden umfangreich über die Studie aufgeklärt. Die Aufklärung und Dokumentation folgte den Richtlinien der Deklaration von Helsinki. Ergebnisse Es wurden 32 Augen von 17 Probanden behandelt, es gab keine Zwischenfälle, die der Ethikkommission gemeldet werden mussten. Das durchschnittliche Alter der Probanden war 35 Jahre (23 52 Jahre). 56,2 % (18 Augen) waren weiblichen, 43,8 % (14 Augen) waren männlichen Geschlechts. 37,5 % (12 Augen) hatten präoperativ keine Kontaktlinsen getragen, 62,5 % (20 Augen) waren mit Kontaktlinsen versorgt. Nur in einem Fall (zwei Augen) handelte es sich hierbei um formstabile (= harte) Kontaktlinsen. Die präoperative Refraktion entsprach im sphärischen Äquivalent -4,10 dpt (±1,39), minimal wurden -1,5 dpt, maximal -7,25 dpt korrigiert. Der rein sphärische

4 292 Refraktive Laserchirurgie Anteil lag im Durchschnitt bei -3,79 dpt (±1,27), mit minimal -1,5 dpt und maximal -6,5 dpt. Der astigmatische Anteil der Fehlsichtigkeit war -0,5 dpt (±0,6) und minimal 0 dpt und maximal -2,0 dpt. Keiner der Probanden hatte nach drei Monaten einen Verlust an bester korrigierter Sehschärfe von zwei Zeilen oder mehr. Nur drei Augen (9,4 %) hatten eine Zeile verloren. Alle beteiligten Augen erreichten nach drei Monaten einen best-korrigierten Visus von mindestens 0,8 oder besser (Abb. 1). 97 % der Augen erreichten 1,0 oder besser. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 28 % 13 % 20 / 12,5 or better 31 % 53 % 38 % 34 % 3 % 0 % 1 Monat später (32) 3 Monate später (32) 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 % 20 / / / / / / 50 or worse Abb. 1: Beste korrigierte Sehschärfe (BCVA) nach einem Monat und nach drei Monaten 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 16 % 9 % 28 % 20 / 12,5 or better 38 % 31 % 44 % 19 % 1 Monat später (32) 3 Monate später (32) 6 % 6 % 0 % 0 % 3 % 0 % 0 % 20 / / / / / / 50 or worse Abb. 2: Unkorrigierte Sehschärfe (UCVA) nach einem Monat und nach drei Monaten

5 Blum et al.: Klinische Ergebnisse mit dem Carl Zeiss Meditec Femtosekunden-Laser 293 Refraktionsergebnis [D] 2,00 1,00 0,00 pre op -1,00-2,00-3,00-4,10-4,00-5,00-6, Überkorrektur y = 1,01 x 0,09 R 2 = 0, Unterkorrektur Zielfraktion [D] Abb. 3: Vorhersage: Refraktives Ergebnis nach einem Monat und nach drei Monaten 0,18 0,19 1 d 0,09-0,06 1 m 3 m Abb. 4: Stabilität der Refraktion nach einem Monat und nach drei Monaten 1 w Beim unkorrigierten Fernvisus sollten mindestens 85 % der Augen eine Sehschärfe von 0,5 oder besser erreichen. In der Studie wurde dieses Ziel nach drei Monaten von allen Augen erreicht (Abb. 2). Auch hier wurde das gesetzte Ziel der Studie mit einem Ergebnis von 93 % Augen mit einer Sehschärfe von 1,0 deutlich übertroffen. Die Vorhersagbarkeit der Endrefraktion bei Fehlsichtigkeiten mit bis zu -7,0 dpt Myopie sollte bei 75 % innerhalb ±1 dpt und bei 50 % innerhalb ±0,5 dpt der geplanten Refraktion liegen. Nach drei Monaten lagen 94 % der in dieser Studie behandelten Augen im Bereich ±0,5 dpt (Abb. 3). Während sich am ersten Tag und nach einer Woche noch Schwankungen der Refraktion zeigten, waren nach einem Monat und nach drei Monaten stabile Messwerte mit nur minimaler Regression zu finden (Abb. 4).

6 294 Refraktive Laserchirurgie Nebenwirkungen Die in den Nachkontrollen erfassten Nebenwirkungen umfassten bei zwei Augen (6,3 %) ein Auftreten von haze, welche sehr gut auf Steroidgabe ansprach. Fünf Augen (15,6 %) zeigten in der 1-Monatsuntersuchung Mikrostriae. Bei zwei weiteren Augen wurden Epitheleinwachsungen nach einem Monat beobachtet, welche jedoch kein weiteres Wachstum nach drei Monaten zeigten und das refraktive Ergebnis nicht beeinträchtigten. Bei acht Patienten traten milde bis merkliche Probleme sowohl bei der 1-Wochenuntersuchung als auch nach einem Monat auf, die sich auf das dry eye syndrom bezogen. Eine Gabe von Tränenersatzmitteln war erforderlich. Diskussion Die vorgestellte prospektive Studie zeigt die ersten Ergebnisse des Flapschnitts mit dem neu entwickelten Femtosekunden-Laser der Firma Carl Zeiss Meditec AG. Die Demographie der Probanden ist im Wesentlichen vergleichbar mit den anderen Studien zur Refraktiven Chirurgie [1,2]. Die einzelnen Studienergebnisse sollen im Folgenden kurz diskutiert werden. Da es sich um den ersten klinischen Einsatz eines neu entwickelten Gerätes am Menschen handelt, waren die Sicherheitsbestimmungen eng gefasst. In der Studie wurden bis zu drei Monate nach der Operation keine schweren unerwünschten Nebenwirkungen beobachtet. Dies deckt sich sowohl mit Erfahrungen der klassischen LASIK und der Femto-LASIK [11,13] als auch mit den Anforderungen der FDA [3], welche von den Ergebnissen der Studie noch übertroffen werden. Die Ergebnisse zur Wirkung und Vorhersagegenauigkeit des Verfahrens sind ebenfalls in vollem Einklang mit den von der FDA geforderten Kriterien und in vollem Umfang vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Femtosekunden-Laser [8]. Als vorteilhaft erweist sich das sphärische Ansaug-Kontaktglas im klinischen Einsatz. Keiner der Probanden hatte während der Behandlung einen Visusverlust zu beklagen. Alle Probanden waren in der Lage, durch Fixation einer blinkenden Lichtquelle im Gerät den Ansaugvorgang zu unterstützen und die Zentrierung des Kontaktglases auch subjektiv zu überprüfen. Eine Dezentrierung des Flaps wurde nicht beobachtet. Netzhautkomplikationen wie etwa Blutungen wurden ebenfalls nicht beobachtet [9]. Bei den Nebenwirkungen war bei den Augen mit corneal haze ein promptes Ansprechen auf Steroidgabe zu verzeichnen. Die Inzidenz von Mikrostriae wird in der Literatur in bis zu % der Fälle angegeben [12]. Eine klare und eindeutige Differenzierung zwischen Striae, Makrostriae und Mikrostriae steht aus. Die Hauptbeschwerden der Patienten zeigten sich erwartungsgemäß beim dry eye syndrom, welches mit einer Inzidenz von 48 % auch in anderen Studien beschrieben ist [5]. Eine konsequente Applikation von Tränenersatzmitteln ist indiziert.

7 Blum et al.: Klinische Ergebnisse mit dem Carl Zeiss Meditec Femtosekunden-Laser 295 Fazit Der erste klinische Einsatz des neu entwickelten Femtosekunden-Lasers der Firma Carl Zeiss Meditec zeigte ein sicheres und effizientes Verfahren. Die Ergebnisse sind gut bis sehr gut und die beobachteten Nebenwirkungen entsprechen den Erwartungen und sind tolerierbar. Die Autoren haben keinerlei finanzielle Interessen an den in der Arbeit eingesetzten Geräten. Literatur 1. Binder PS: Flap dimensions created with the IntraLase FS laser. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Durrie DS, Kezirian GM: Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefrontguided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005;31: FDA-Guidance: Checklist of information usually submitted in an Investigational Device Exemptions application for refractive surgery lasers. 4. Heisterkamp A, Mamon T, Kermani O et al.: Intrastromal refractive surgery with ultrashort laser pulses: in vivo study on the rabbit eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241: Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK: Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2001;27: Kurtz RM, Horvath C, Liu H et al.: Lamellar refractive surgery with scanned intrastromal picosecond and femtosecond laser pulses in animal eyes. J Refract Surg 1998;14: Lubatschowski H, Maatz G, Heisterkamp A: Application of ultrashort laser pulses for intrastromal refractive surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000;238: Montes-Mico R, Rodriguez-Galietero A, Alio JL: Femtosecond laser versus mechanical keratome LASIK for myopia. Ophthalmology 2007;114: Principe AH, Lin DY, Small KW, Aldave AJ: Macular hemorrhage after laser in situ keratomileusis (LASIK) with femtosecond laser flap creation. Am J Ophthalmol 2004;138: Ratkay-Traub I, Ferincz IE, Juhasz T et al.: First clinical results with the femtosecond neodymium-glass laser in refractive surgery. J Refract Surg 2003;19: Sandoval HP, de Castro LE, Vroman DT, Solomon KD: Refractive Surgery Survey J Cataract Refract Surg 2005;31: Sekundo W, Dick HB, Meyer CH: Benefits and side-effects of bandage soft contact lens application after laser in situ keratomileusis: a prospective randomized study. Ophthalmology 2005;112: Sugar A, Rapuano CJ, Culberson WW et al.: Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism: safty and efficacy. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2002;109: Vogel A, Guenther T, Asiyo-Vogel M, Birngruber R: Factors determining the refractive effects of intrastromal photorefractive keratectomy with the picosecond laser. J Cataract Refract Surg 1997;23: Waring G: Standard graphs for reporting refractive surgery. J Refract Surg 2000;16:

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