Leitfaden zum Zahnersatz

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1 Leitfaden zum Zahnersatz Bundesverband der Kehlkopfoperierten e.v. Bundesgeschäftsstelle Thomas-Mann-Straße Bonn Telefon: 0228 / Telefax: 0228 / Internet: geschaeftsstelle@kehlkopfoperiert-bv.de

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3 Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Leser und Leserinnen, Probleme bei der Erstattung der Kosten für Zahnbehandlungen sind seit langem ein Dauerbrenner von Kehlkopfkrebs- Betroffenen. Die vorliegende Broschüre soll dazu dienen, die gesetzlichen Regelungen, nach denen die Krankenkasse ihre Leistungen erbringt, verständlicher zu machen. Die Erläuterungen in diesem Leitfaden haben nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Sie sollen der Orientierung dienen, die Krankenkassen entscheiden bei jedem ihrer Versicherten jedoch anhand des jeweiligen Einzelfalls. Wir hoffen, mit diesem kleinen Leitfaden ein wenig Licht in das Dunkel der Fragen zum Zahnersatz zu bringen und einige Unklarheiten in Bezug auf die Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenkassen bei notwendigem Zahnersatz aufklären zu helfen. Bei Rückfragen steht Ihnen die Geschäftsstelle jederzeit gerne mit Rat und Tat zur Verfügung. Ihr Werner Kubitza Präsident des Bundesverbandes S. 3

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5 Seite Vorwort 5 Einführung 7 Gesetzliche Grundlagen 8 Zahnersatz 10 Heil- und Kostenplan 14 Was wird bezahlt bei notwendigem Zahnersatz 25 Zuschuss wegen regelmäßiger Zahnkontrollen 27 Härtefallregelungen 29 Doppelter Festkostenzuschuss 31 Gleitende Härtefallregelung 34 Versorgung mit Implantaten 38 Hinweise 43 Sonstiges 49 Was sagen die Gerichte zum Thema Zahnersatz 55 Glossar 75 Auswahl wichtiger Adressen 83 S. 5

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7 Die gesetzlichen Krankenkassen erbringen einen großen Teil der zahnmedizinischen Behandlungen. Der Großteil der Zahnbehandlungen wird mit der Krankenkasse abgerechnet. Werden zahnärztliche Leistungen über das medizinisch Notwendige hinaus geleistet, dann muss der Versicherte die dadurch entstehenden Kosten selber tragen. Die Krankenkassen haben ihre Leistungen an dem sogenannten Wirtschaftlichkeitsgebot des 12 SGB V zu orientieren. Danach müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Die Leistungen dürfen das Maß des Notwenigen nicht überschreiten. Dabei ist nicht immer die billigste Leistung die wirtschaftlichste im Sinne des 12 SGB V. Entscheidend ist das Kosten-Nutzen-Verhältnis. Seit 2005 beteiligen sich die Gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr, wie bis dahin, prozentual an den Kosten für Zahnersatz, sie übernehmen nur noch einen Festzuschuss zu den Behandlungskosten. Die Höhe des Zuschusses orientiert sich an dem Befund, den der Arzt erhoben hat. Das bedeutet, der Zuschuss wird nur anhand des Befundes bemessen und nicht an der vom Patienten dann tatsächlich gewählten zahnärztlichen Versorgung und den damit verbundenen Kosten. S. 7

8 Gesetzliche Grundlagen Die gesetzlichen Grundlagen für die Leistungen der Krankenkassen finden sich im SGB V. Nach 28 Abs. 2 SGB V umfasst die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Erfasst werden auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Die Regelung des 28 Abs. 2 SGB V ist jedoch sehr abstrakt gehalten. Seine Konkretisierung erfährt 28 Abs. 2 SGB V im Rahmen des Zahnersatzes und der Zahnkronen über 55 SGB V. In den gesetzlichen Regelungen selber steht nicht einzeln aufgeführt, welche Behandlungen der Zahnarzt zu Lasten, also auf Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung, vornehmen darf. Das legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien fest. Diese Richtlinien können bei Bedarf, z.b. bei neuen Erkenntnissen, angepasst und gegebenenfalls um neue oder andere Leistungen erweitert werden. Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen. Er bestimmt S. 8

9 in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und legt fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens. Nach der Entscheidung des G-BA werden folgende Leistungen nicht von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen: Mehrkosten bei aufwändigeren Füllungen, kieferorthopädische Leistungen bei Erwachsenen, professionelle Zahnreinigung, Funktionsanalyse und, bis auf wenige Ausnahmen, implantologische Leistungen. S. 9

10 Zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehört auch die Versorgung des Versicherten mit Zahnersatz. Zahnersatz umfasst den Ersatz und die Reparatur von Zähnen durch Kronen, Brücken, Modellgussprothesen, Teleskopversorgung sowie Implantaten. Nicht zum Bereich des Zahnersatzes gehören hingegen Verfüllungen der Zähne. Auch beim Zahnersatz haben Versicherte nur einen Anspruch auf die medizinisch notwendige Versorgung zur Wiederherstellung des Kauorgans, die sogenannte Regelversorgung. Wählt der Versicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz, hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen. Die zahnärztliche Versorgung über die Regelversorgung hinaus kann durch gleichartige oder andersartige Versorgung erfolgen. Welche Art der Versorgung gewählt wird, hat für den Patienten Einfluss auf diejenigen Kosten, die von ihm zu tragen sind. Die Regelversorgung ist die standardmäßige Versorgung mit Zahnersatzleistungen, die von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Die gleichartige Versorgung des Versicherten setzt sich aus Regelversorgungsleistungen und zusätzlichen Leistungen zusammen, für die Mehrkosten entstehen. Die andersartige Versorgung S. 10

11 liegt vor, wenn eine andere Versorgungsform gewählt wird als diejenige, die in den Regelleistungen für den Befund aufgelistet wurden. Die geplante Versorgung kann sowohl Regelversorgungsleistungen, aber auch Leistungen der gleich- und andersartigen Versorgung umfassen. Notwendig wird Zahnersatz immer dann, wenn dem Patienten ein Zahn oder mehrere Zähne fehlen oder die Zähne, z.b. durch Verlust von Zahnsubstanz, zerstört sind. Die Gründe dafür können vielfältig sein. Die so entstandenen Lücken im Gebiss müssen durch festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatz ausgeglichen bzw. die fehlende Zahnsubstanz durch Kronen ersetzt werden. Daraus ergibt sich auch die primäre Aufgabe des Zahnersatzes: Eine eingeschränkte bzw. verlorengegangene Kaufunktion wieder herzustellen. Mit Zahnersatz soll aber auch ästhetischen und sprachfunktionalen Ansprüchen Rechnung getragen werden, so der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Rheinland-Pfalz. Die Art des Zahnersatzes unterscheidet sich je nach Art der Beschädigung bzw. der Zahl der zu ersetzenden Zähne. Unter festsitzendem Zahnersatz versteht man in der Regel Kronen oder Brücken, die die verlorenen oder zerstörten Zähne ersetzen. Herausnehmbare Teilprothesen, die ein lückenhaftes Gebiss mit mehreren fehlenden Zähnen ersetzen, werden als herausnehmbarer Zahnersatz bezeichnet. Dann besteht bei Ersatz von fehlenden Zähnen die Möglichkeit der Kombination von festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz. Muss jedoch ein komplett zahnloser Kiefer mit einem totalen Zahnersatz versorgt werden, erfolgt dieses zumeist durch einen komplett herausnehmbaren Zahnersatz. S. 11

12 Die Versorgung des Patienten mit Zahnersatz wird individuell auf jeden einzelnen Patienten abgestimmt. Zuvor wird der behandelnde Zahnarzt aber eine umfangreiche Diagnostik und gegebenenfalls Vorbehandlung durchführen, da nur durch einen gesunden Zahnhalteapparat (Zahnfleisch und Kieferknochen) ein guter Zahnersatz gewährleistet werden kann. Dieses kann beispielsweise dann nicht der Fall sein, wenn es bei dem Patienten nach einer Kopf-Hals- Radiotherapie zu Problemen mit dem Zahnkiefer gekommen ist. Hier ist dann zunächst ein Knochenaufbau durchzuführen. Die Unterschiede zwischen Regelversorgung, gleich- und andersartiger Versorgung sollen im Folgenden an einem Beispiel erläutert werden: Bei dem Patienten wird als Befund ein fehlender Zahn im hinteren Kieferbereich festgestellt. Die Nachbarzähne sind entweder kariös oder bedürfen einer Überkronung oder sie sind bereits überkront. Die Regelversorgung in diesem Fall würde eine Brücke von den Nachbarzähnen aus beinhalten. Eine gleichartige Versorgung liegt vor, wenn diese die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Danach wäre beispielsweise eine vollverblendete Brücke eine solche gleichartige S. 12

13 Leistung. Die Brücke würde in diesem Fall, wie zuvor schon erläutert, die Regelversorgung darstellen. Die Verblendung dieser Brücke bei einem Zahn im hinteren Bereich ist nicht zwingend notwendig, so dass hier eine zusätzliche Leistung dazukäme. Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn diese die für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung nicht beinhaltet. Eine andersartige Versorgung läge dann vor, wenn der Patient eine Versorgung der Zahnlücke mit einem Implantat wünscht. S. 13

14 Damit die Krankenkasse einen Zuschuss zur Behandlung zahlt, muss der vom Zahnarzt erstellte Heil- und Kostenplan (HKP) von der Krankenkasse genehmigt werden. Dazu muss der HKP der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung zur Prüfung vorgelegt werden. Der HKP ist quasi der Kostenvoranschlag des Zahnarztes. Der Zahnarzt hat vor der Behandlung einen HKP zu erstellen. Hierbei müssen verschiedene Formen von Kostenvoranschlägen unterschieden werden, da sie unterschiedliche Folgen bezüglich der Kosten für den Patienten nach sich ziehen. Der Heil- und Kostenplan trifft eine Aussage über die von der Kasse bezuschusste Versorgung mit Zahnersatz. Die Zusatz- und Mehrkostenvereinbarung trifft eine Aussage über die mit Ihrem Zahnarzt geplanten Mehrleistungen. Rein privat zu zahlende Leistungen werden im Behandlungs- und Kostenplan über reine Privatleistungen festgehalten. Gesetzlich versicherten Patienten entstehen durch die Erstellung des Heil- und Kostenplans keine extra Kosten. Das gilt auch für die sogenannte Zusatz- bzw. Mehrkostenvereinbarung. Ist der Patient dagegen privat versichert oder ist eine Behandlung mit Privatleistungen geplant, dann kann der Zahnarzt für seine Beratung und die anschließende Erstellung des Behandlungsplans Gebühren abrechnen. S. 14

15 Den Heil- und Kostenplan hat die Krankenkasse vor der Behandlung zu prüfen und zu genehmigen. Ohne die Bewilligung der Krankenkasse erhält der Versicherte keinen Zuschuss zur geplanten Behandlung. Die Krankenkasse kann den gestellten Befund, die Notwendigkeit der Versorgung des Patienten sowie die geplante Maßnahme begutachten lassen, bevor sie eine Entscheidung trifft. Der Heil- und Kostenplan soll dem Patienten eine finanzielle Sicherheit geben, da die Rechnung des Zahnarztes nach Abschluss der Behandlung nur in einem gewissen Umfang den Heil- und Kostenplan übersteigen darf (der Arzt muss für diese Mehrkosten gewichtige Gründe haben). Der Heil- und Kostenplan kann aus maximal zwei Teilen bestehen. Der erste Teil des HKP enthält Angaben zu dem Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung. Ist zwischen Zahnarzt und Patient geplant, eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung zu wählen, hat der Zahnarzt den zweiten Teil des HKP auszufüllen. Dieser Teil ist die sogenannte Anlage zum Heil- und Kostenplan. Die Krankenkasse kann den HKP genehmigen oder ablehnen. Geht die Krankenkasse von einer Situation aus, die eine Versorgung des Patienten mit Zahnersatz erforderlich macht, wird sie die Festzuschüsse für den Befund des Patienten bewilligen. Erteilt sie die Genehmigung, dann muss der Versicherte die geplante Behandlung innerhalb eines halben Jahres abgeschlossen haben. Danach verliert die Genehmigung ihre Gültigkeit. S. 15

16 Seite 1 des Heil- und Kostenplans S. 16

17 Erläuterungen zu Seite 1 des HKP Teil 1 erhält alle für die Abrechnung mit der Krankenkasse notwendigen Angaben. Der Abschnitt I (Befund/Behandlungsplan) des Heil- und Kostenplans zeigt ein Zahnschema, in das der zahnmedizinische Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung eingetragen werden. Zur Beschreibung verwendet der Zahnarzt bestimmte Kürzel, die auf dem Formular erläutert sind. Die für den jeweiligen zahnmedizinischen Befund geltende Regelversorgung trägt der Zahnarzt immer ein, unabhängig davon, welche Art von Zahnersatz tatsächlich genommen werden soll. Sind zusätzliche oder andere Leistungen als die Regelversorgung geplant, füllt der Zahnarzt die Zeile TP (Therapieplanung) zusätzlich aus. Der Abschnitt II (Befunde für Festzuschüsse) ist Grundlage für die spätere Berechnung der Festzuschüsse durch die Krankenkasse. Hier trägt der Zahnarzt die Befunde in Form von Nummern ein, die sich aus der Festzuschuss-Richtlinie ergeben und die der Zahnarzt bei seinem Patienten aufgestellt hat. In dem Abschnitt III (Kostenplanung) werden die voraussichtlichen Behandlungskosten errechnet. Diese bestehen aus dem zahnärztlichen Honorar sowie Material- und Laborkosten. Das Honorar des Zahnarztes errechnet sich anhand der mit dem Patienten geplanten Behandlung, da der Zahnarzt je nach Behandlung unterschiedlich abrechnen kann. Bei Leistungen, die die Krankenkasse übernimmt, S. 17

18 rechnet er sein Honorar nach dem sogenannten "Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen" (BEMA) ab. Haben Patient und Zahnarzt vereinbart, dass eine Behandlung vorgenommen werden soll, die der Patient privat übernimmt, dann ist die "Gebührenordnung für Zahnärzte" (GOZ) einschlägig. Der Patient erhält für Privatleistungen noch zusätzlich den Teil 2 des Heil- und Kostenplans mit einer detaillierten Aufstellung sämtlicher dadurch entstehenden Kosten. In Abschnitt IV (Zuschussfestsetzung) trägt die Krankenkasse Beiträge ein, die sie in Form von Festzuschüssen dem Patienten gewährt. Zusätzlich vermerkt die Krankenkasse hier, ob und in welcher Höhe dem Patienten ein Bonusanspruch zusteht bzw. ein Härtefall vorliegt. In Abschnitt V (Rechnungsbeträge) werden nach Abschluss der Behandlung die tatsächlich angefallenen Kosten eingetragen (der Zuschuss der Krankenkasse und der Beitrag, den der Patient selber zu zahlen hat). Das Datum wird angegeben, an dem der Zahnersatz beim Patienten vorgenommen wurde ( Eingliederungsdatum ). Diese Angaben dienen der Abrechnung der Festzuschüsse mit der Krankenkasse. Über die privat zu tragenden Kosten erhält der Patient nach Abschluss der Behandlung eine Rechnung des Zahnarztes. S. 18

19 Heil- und Kostenplan: Erläuterungen zur Behandlungsplanung Welcher Zahn betroffen ist und nach dem Heil- und Kostenplan behandelt werden soll, kann man anhand dieses Schemas nachvollziehen. Jedem Zahn ist nach diesem international gültigen Schema eine Zahl zugeordnet. Diese finden sich dann im HKP wieder. Auf der ersten Seite des HKP stehen unter der Rubrik I (Befunde) bereits im Formular die Zähne mit Nummern durchnummeriert. Dort trägt der Zahnarzt dann nur bei der jeweiligen Nummer den Befund und die geplante Behandlungsmethode ein. S. 19

20 Der Zahnarzt trägt in der Rubrik I. Befund des gesamten Gebisses / Behandlungsplan ein, wie er die behandlungsbedürftigen Zähne befundet hat, welche Regelversorgung für diesen Befund einschlägig wäre und welche Therapie er plant. Betrachtet man den Zahn 17 dann lässt sich folgendes erkennen: Als Befund hat der Zahnarzt einen erhaltungswürdigen Zahn mit weitgehender Zerstörung festgestellt. Dazu hat er in die Spalte B oberhalb der Zahl 17 das Kürzel ww für den Befund eingetragen. In der Spalte R für die Regelversorgung hat der Zahnarzt eingetragen, dass bei diesem Befund eine komplett gegossene Halt- und Stützvorrichtung mit einer Krone (Kürzel HK ) als Regelversorgung vorgesehen ist. Dann hat der Zahnarzt in die Spalte TP noch die Therapieplanung eingetragen. Das macht er, wenn gemeinsam mit dem Patienten entschieden hat, dass zusätzliche oder andere Leistungen als diejenigen der Regelversorgung vorgenommen werden sollen. Hier im vorliegenden Fall, soll bei dem Patienten eine Teleskopkrone (Kürzel T ) sowie eine vollkeramische oder keramisch vollverblendete Restauration (Kürzel M ) erbracht werden, was bedeutet, dass die Krone komplett keramisch verblendet werden soll. Die Leistungen der von der Regelversorgung abweichenden Therapieplanung sind nach der GOZ abzurechnen. S. 20

21 Im HKP verwendete Kürzel für den Befund (Eintragung in der Spalte B) Kürzel A b e ew f i ix k kw pw r rw sw t tw ur ww x Bedeutung Adhäsivbrücke Vorhandenes Brückenglied Bereits ersetzter Zahn Ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn Fehlender Zahn Vorhandenes Implantat mit intakter Suprakonstruktion Zu entfernendes Implantat Vorhandene klinisch intakte Krone Erneuerungsbedürftige Krone Erhaltungswürdiger zahn mit partiellen Substanzdefekten Vorhandene Wurzelstiftkappe Erneuerungsbedürftige Wurzelstiftkappe Erneuerungsbedürftige Suprakonstruktion Vorhandenes Teleskop Erneuerungsbedürftiges Teleskop Unzureichende Retention Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung Nicht erhaltungswürdiger Zahn S. 21

22 Im HKP verwendete Kürzel für die Behandlungsplanung (Eintragung in den Spalten R und TP) Kürzel A B E H K M O PK R S T V Bedeutung Adhäsivbrücke Brückenglied zu ersetzender Zahn Komplett gegossene Halt- und Stützvorrichtung Krone Vollkeramische oder keramisch vollverblendete Restauration Geschiebe, Steg u.a. Teilkrone Wurzelstiftkappe Implantatgetragene Suprakonstruktion Teleskopkrone Vestibuläre Verblendung Der Zahnarzt hat dann Teil 2 des HKP auszufüllen, wenn der Patient eine von der Regelversorgung abweichende Behandlung (gleich- oder andersartigen Zahnersatz) wünscht. Also immer dann, wenn Leistungen geplant sind, die nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte abgerechnet werden S. 22

23 Seite 2 des Heil- und Kostenplans S. 23

24 Erläuterungen zur Anlage zum HKP Zum 1. Juli 2005 wurde Teil 2 (auch Anlage zum HKP genannt) erstmalig verwendet. Diese Übersicht ist zur Aufklärung des Patienten bestimmt und soll ihm eine verständliche Übersicht über die durch die Behandlung entstehenden Kosten bieten. Der Zahnarzt füllt die Anlage nur dann aus, wenn mit dem Patienten eine von der Regelversorgung abweichende Behandlung vereinbart wurde, wodurch vom Patienten zu tragende Kosten entstehen. Hier erstellt der Zahnarzt eine genaue Übersicht über die Kosten der geplanten Zahnersatzversorgung. Diese Übersicht listet auch genau auf, wie hoch die Gesamtkosten sein werden, welchen Festzuschuss die Krankenkasse gewährt und was der Patient am Ende der Behandlung privat übernehmen muss. In dem Kästchen am Ende der Anlage wird dem Patienten dann noch einmal deutlich gemacht, welche Alternative ihm offen steht. In diesem Kästchen vermerkt der Zahnarzt die entstehenden Kosten bei einer Regelversorgung. Dadurch soll dem Patienten die Möglichkeit eröffnet werden, beide Behandlungsalternativen direkt zu vergleichen. Er hat jetzt die Eigenanteile bei beiden Behandlungsalternativen vor Augen und kann sich entscheiden. Durch seine Unterschrift bestätigt der Patient, dass er die aufgezeigte Behandlung samt der für ihn selber entstehenden Kosten wünscht. S. 24

25 Der Anspruch auf Krankenbehandlung gegenüber der Krankenkasse ergibt sich für den Zahnersatz aus 55 ff. SGB V. Danach erhalten Versicherte befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, die sogenannte Regelversorgung. In 55 Abs. 1 SGB V heißt es: 55 Leistungsanspruch (1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 50 vom Hundert der nach 57 Abs. 1 Satz 6 und Abs. 2 Satz 6 und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 um 20 vom Hundert. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung 1. die Untersuchungen nach 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und 2. sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen. Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich um weitere 10 vom Hundert, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. S. 25

26 Für Versicherte, die nach dem 31. Dezember 1978 geboren sind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht. Durch die Regelversorgung ist ein angemessener, zweckmäßiger und wirtschaftlicher Zahnersatz gewährleistet. Die Regelversorgung wird anhand der Befunde und damit anhand des Zustandes des Gebisses festgelegt. Zu jedem Befund gibt es in Richtlinien eine vorgeschriebene Regelleistung mit ihren Kosten. Die Festzuschüsse umfassen grundsätzlich 50 % der festgesetzten Beträge, die sich auf eine Regelversorgung beziehen. Die andere Hälfte der Kosten trägt der Versicherte. Möchte der Patient eine andere als die Regelversorgung in Anspruch nehmen, hat der die Kosten dafür selber zu tragen. S. 26

27 Zuschuss wegen regelmäßiger Zahnkontrollen in den letzten Jahren Die Krankenkasse gewährt einen Zuschuss zu den Kosten für den Zahnersatz, wenn der Versicherte regelmäßig die jährlichen Kontrolluntersuchungen bei einem Zahnarzt durchgeführt hat, sog. Bonusregelung. Zu den 50 % der Kosten der Regelversorgung können durch die Krankenkasse weitere 20 % der Regelversorgung als Zuschuss gewährt werden, wenn der Patient in den letzten fünf Jahren regelmäßig beim Zahnarzt gewesen ist und dieses durch das Bonusheft belegt werden kann. War der Patient innerhalb der letzten zehn Jahre regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt, wird ein Zuschuss von 30 % durch die Krankenkasse gewährt. Das Bonusheft bekommt man bei der Krankenversicherung oder beim Zahnarzt. S. 27

28 Die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen geben die folgenden Tipps zur richtigen Nutzung des Bonusheftes: Unter 18-Jährige gehen einmal im Kalenderhalbjahr zur Vorsorgeuntersuchung zum Zahnarzt Erwachsene gehen mindestens einmal im Kalenderjahr zur Vorsorgeuntersuchung zum Zahnarzt Bonusheft bei der Vorsorgeuntersuchung abstempeln lassen Bonusheft gut aufbewahren Bei Zahnersatz das Bonusheft mit dem Heil- und Kostenplan bei der Krankenkasse vorlegen Bitte beachten Sie: Gezählt werden bei der Bonusregelung nur abgeschlossene Kalenderjahre, in denen im Bonusheft lückenlos die Vorsorgeunter-suchungen nachgewiesen werden. Das Jahr, in dem die Versorgung mit Zahnersatz durchgeführt werden soll, wird jedoch nicht mitgezählt! S. 28

29 Da die Krankenkasse nur einen Festzuschuss zur Regelversorgung übernimmt, bleibt noch ein finanzieller Beitrag, den der Patient aus eigener Tasche zahlen muss. Dieser Anteil kann, je nach festgestelltem Befund, eine ziemlich große Belastung für den Patienten sein. Versicherte, die durch den Eigenanteil, den sie selber zu bezahlen haben, erheblich belastet sind, können bei ihrer Krankenkasse die Feststellung eines Härtefalls beantragen. Ob der Versicherte als ein Härtefall zu werten ist, richtet sich nach 55 Abs. 2 SGB V. 55 Leistungsanspruch (2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn 1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach 18 des Vierten Buches nicht überschreiten, S. 29

30 2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder 3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach 18 des Vierten Buches. S. 30

31 Stellt der von dem Versicherten zu tragende Eigenanteil eine unzumutbare Belastung dar, besteht jedoch die Möglichkeit, den sogenannten doppelten Festkostenzuschuss bei der Krankenkasse zu beantragen (sog. Härtefall-Zuschuss). Dieser umfasst einen weiteren Beitrag der Krankenkasse in Höhe der doppelten Regelversorgung, höchstens jedoch die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Bei Beziehern von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II, Ausbildungsförderung nach dem SGB III oder BaföG wird angenommen, dass durch den Eigenanteil eine unzumutbare Belastung besteht. Bei allen anderen Versicherten wird geprüft, ob sie mit ihrem Einkommen unterhalb einer jährlich anzupassenden Einnahmegrenze liegen. Dazu muss der Versicherte gegenüber der Krankenkasse seine Einnahmen belegen. Die Eigenleistung besteht, wenn die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt in einem Haushalt unter einer jährlich angepassten Grenze liegen. Ehegatten/Lebenspartner, familienversicherte Kinder, mitarbeitende Familienangehörige und weitere Angehörige gehören mit zum Haushalt des Versicherten. Zu den zu berücksichtigenden Einnahmen gehören solche aus nichtselbstständiger bzw. selbstständiger Tätigkeit, aus Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft, Einkünften aus S. 31

32 Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung, Renten und Versorgungsbezügen und anderen Einnahmen. Nicht als Einnahmen in diesem Sinne sind Kindergeld, Grundrenten für Kriegsbeschädigte, Renten der gesetzlichen Unfallversicherung, Beihilfen nach dem Bundesentschädigungsgesetzes zu werten. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn das monatliche (Familien-) Bruttoeinkommen unter einer bestimmten Grenze liegt. Diese Grenze wird jedes Jahr angepasst. Für die Jahre 2013 und 2014 kann diese Freibeträge der folgenden Übersicht entnommen werden: Anzahl Familienmitglieder Freibetrag in 2013 Freibetrag in 2014 Alleinstehender Versicherter 1.078, , weiterer Angehöriger 1.482, ,00 + für jeden weiteren Angehörigen 269,50 276,50 Achtung: Ist der Patient von den Zuzahlungen zu Arznei- und Heilmitteln befreit, bedeutet das nicht, dass er auch automatisch unter die Härtefallregelung bei Zahnersatz fällt. Zur Feststellung, ob die Härtefallregelung für den Versicherten greift, ist immer ein gesonderter Antrag zu stellen. S. 32

33 Die gesetzliche Krankenversicherung prüft dann im Einzelfall, ob der Patient als Härtefall einzustufen ist. Fällt der Antragssteller mit seinem (Familien-) Einkommen unter diese Regelung, bedeutet das nicht, dass sämtliche Kosten des Zahnersatzes übernommen werden. Die Krankenkasse übernimmt dann lediglich 100% der Regelversorgung oder anders gesagt, den doppelten Festzuschuss. Sind Leistungen durch den Zahnarzt vorgenommen worden, die nicht der Regelversorgung entsprechen, hat der Versicherte die Kosten auch dann selber zu zahlen, wenn er als Härtefall einzustufen ist. S. 33

34 Fällt der Versicherte ganz knapp nicht unter die Regelung über den Härtefall-Zuschuss des 55 Abs. 2 SGB V, weil das (Familien-) Einkommen den Freibetrag geringfügig überschreitet, besteht für den Versicherten die Möglichkeit, einen Antrag auf einen zusätzlichen Zuschuss über die gleitende Härtefallregelung zu erlangen. Ob dem Versicherten dieser zusätzliche anteilige Zuschuss gewährt wird, hängt auch wiederum von dem (Familien-) Einkommen ab. Die Höhe dieser zusätzlichen Beteiligung richtet sich nach der individuellen Belastungsgrenze des Versicherten. Sie errechnet sich aus der Differenz zwischen dem monatlichen Bruttoeinkommen und der Härtefallgrenze multipliziert mit drei. Liegt der Eigenanteil über der vom Patienten maximal zu leistenden Eigenbeteiligung, zahlt die Krankenkasse des Versicherten den darüber hinausgehenden Betrag zusätzlich zum Festzuschuss. Übernommen werden die tatsächlich entstandenen Kosten bis maximal zum doppelten Festzuschuss. Beispiel: Berechnung gleitende Härtefallregelung In dem folgenden Beispiel wird von einem gesetzlich versicherten Patienten mit einem monatlichen Einkommen von ausgegangen. Der Grenzbetrag lag im Jahr 2012 bei bei einem alleinstehenden Versicherten. Zusätzlich soll in diesem Beispiel ein Festzuschuss von 400 angenommen werden. Dieser ist zur Verdeutlichung fiktiv gewählt. S. 34

35 Versicherten/monatliches Einkommen Grenzbetrag = Überschreitung 72 Dreifache Überschreitung (3 x 72 ) 216 Fiktiver regulärer Festzuschuss (50%) Dreifache Überschreitung 216 = Zusätzlicher Zuschuss der KK bei gleitender Härtefallregelung 184 Aus diesem Beispiel ergibt sich, dass von dem Einkommen des Versicherten der Grenzbetrag abgezogen wird. Der Betrag, der den Grenzbetrag überschreitet (72 ), wird mit drei multipliziert und sodann von dem Festzuschuss, hier in Höhe von 400, abgezogen. Es ergibt sich eine Summe von 184, die die Krankenkasse dem Versicherten im Rahmen der gleitenden Härtefallregelung zusätzlich leisten könnte. Die über die Regelversorgung hinausgehenden Kosten, wie eine andersartige Versorgung, sind jedoch immer vom Versicherten zu tragen. Das gilt auch in den Fällen einer unzumutbaren Belastung. S. 35

36 Beispiel zur Regelversorgung bei Zahnersatz Quelle: Richtlinie zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistung S. 36

37 Dem Auszug aus der Richtlinie kann der Befund entnommen werden. Der Patient hat hier den Befund erhalten Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung der klinischen Krone. In den beiden Spalten daneben kann der Zahnarzt oder Patient ersehen, welche zahnärztlichen oder zahntechnischen Leistungen bei diesem Befund als Regelversorgung gelten. In dem Bereich Festzuschüsse zeigt die Richtlinie auf, welche Kosten die Krankenkasse bei einem Patienten übernimmt, der keinen Bonus bekommt = 122,98, bei einem 20%igen Bonus = 147,58, bei einem Bonus von 30 % = 159,87 (und wenn der Patient unter die Härtefallregelung fällt). Festzuschuss Höhe des Zuschusses Ohne Bonusheft 122, % Bonus 147, % Bonus 159,87 Doppelter Festzuschuss 245,96 S. 37

38 Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die direkt in den Knochen des Ober-/Unterkiefers eingesetzt, also implantiert werden. Das Implantat halt hauptsächlich durch die Schraubenform des Implantats, welche in den Kieferknochen eingebracht wird. Nach einigen Monaten ist der Knochen dann bis an die Oberfläche des Implantats angewachsen und ist dann mit ihm fest verbunden. Die Implantate ersetzen so die nicht mehr vorhandenen natürlichen Zahnwurzeln. Auf den künstlichen Zahnwurzeln kann dann notwendiger Zahnersatz befestigt werden. Diesen Zahnersatz nennt man dann Suprakonstruktion. Es kann zwischen fünf und acht Monaten dauern, bis eine Zahnarztbehandlung mit Implantaten abgeschlossen ist. Die Einbringung von Implantaten kann in Einzelfällen aufgrund des Gesundheitszustandes des Patienten nicht möglich sein. Dieses kann etwa dann der Fall sein, wenn der Kiefer noch nicht ausgewachsen ist, sich der Patient in einem stark reduzierten Allgemeinzustand befindet, er kürzlich einen Schlaganfall oder Herzinfarkt erlitten hat, starke blutverdünnende Medikamente nimmt, eine hochdosierte Kortisontherapie erhält, an einer Immunschwäche leidet oder zuvor Bestrahlungen im Kopf-Hals-Bereich erhalten hat. S. 38

39 Implantologische Leistungen gehören nicht zur zahnärztlichen Regelbehandlung, die im Rahmen der Regelversorgung übernommen werden. Die Kosten für die Implantate, Implantataufbauten und Verbindungselemente werden nach der Gebührenordnung der Zahnärzte abgerechnet, was bedeutet, dass der Patient diese Leistungen privat zu zahlen hat. Etwas anderes gilt, wenn seltene vom G-BA in Richtlinien festgelegte Ausnahmeindikatoren für besonders schwere Fälle vorliegen. In diesen Fällen erbringt die Krankenkasse die implantologischen Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion. Nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung liegen besonders schwere Fälle vor, bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache in Tumoroperationen (.) haben oder bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung (.). S. 39

40 Xerostomie bedeutet wörtlich übersetzt so viel wie trockene Mundhöhle allgemein wird der Begriff Xerostomie dann verwandt, wenn es aufgrund von vermindertem oder gänzlich fehlendem Speichelfluss zur Mundtrockenheit kommt. Bei Tumoren im Kopf-/Hals-Bereich wird häufig eine Bestrahlungstherapie durchgeführt, in deren Folge es auch zu schwerwiegenden Nebenwirkungen kommen kann. Aufgrund der Lokalisation von Primärtumoren und regionalen Lymphknoten liegen bei Patienten mit Tumoren im Kopf- Halsbereich häufig die Speicheldrüsen im Bestrahlungsfeld, wodurch es ab einer bestimmten Strahlendosis zu einer dauerhaften Schädigung der Speicheldrüsen kommt bzw. kommen kann. Der Speichel wird zähflüssig und die Fließrate beträgt nach Abschluss der Bestrahlungstherapie oft nur noch fünf Prozent der ursprünglichen Fließrate. Die vielfach dadurch entstehenden schweren Schäden an den Zähnen werden als Strahlenkaries bezeichnet. Liegt zwar eine dieser Ausnahmeindikationen vor, besteht ein Anspruch auf Implantate nur dann, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne die Implantate nicht möglich ist. Darunter versteht man den Zahnersatz, der in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung fällt und ohne Implantate auskommt. Das sind beispielsweise zahngetragene Brücken oder Teilprothesen. Die Krankenkasse wird bei Behandlungsfällen nach dieser Richtlinie eine Begutachtung des Versicherten durchführen lassen, um festzustellen, ob die Ausnahmeindikation tatsächlich gegeben ist. S. 40

41 Liegt keine der Ausnahmeindikationen vor, hat der Patient die gesamten Leistungen privat zu bezahlen. Werden auf die eingebrachten Implantate noch Suprakonstruktionen aufgebracht, gewährt die gesetzliche Krankenkasse nur bei den Suprakonstruktionen einen Festzuschuss, der sich an der Regelversorgung orientiert. Der Zahnarzt rechnet die Suprakonstruktionen, ebenso wie die Implantate, aber weiterhin privat ab. Sollen bei dem Patienten nur die Suprakonstruktionen ohne Implantate ersetzt oder erneuert werden, übernimmt die Krankenkasse spezielle Festzuschüsse. S. 41

42 Was gibt s beim Zahnarzt noch zu beachten? Bei Unsicherheiten kann der Patient Angehörige oder Bekannte mit zur Behandlung bzw. zum Gespräch bei seinem Zahnarzt nehmen Der Zahnarzt muss umfassend über die Behandlung, die Risiken, Alternativmethoden und evtl. entstehende Kosten aufklären Aufklärung hat so leicht verständlich zu erfolgen, dass dem Patienten klar wird, welches Risiko er mit der Behandlung auf sich nimmt Bei Einschaltung eines Zahntechniklabors, Kostenvoranschlag vom Labor erstellen lassen HKP erst unterschreiben, wenn die Behandlungssituation für den Patienten verständlich wurde und klar ist, ob und welche Kosten auf den Patienten zukommen Bei Unsicherheiten über die geplante Versorgung / die entstehenden Kosten Zweitmeinung einholen (weitere Informationen erhalten Sie auf der Internetseite Mit der Behandlung erst dann beginnen, wenn die Zusage der Krankenkasse vorliegt Zahnarztwechsel nach Aufnahme der Versorgung mit Zahnersatz erst nach Rücksprache mit der Krankenkasse Der Zahnarzt darf seine Rechnung erst nach vollständigem Abschluss der Behandlung an den Patienten stellen; Teilzahlungen / Abschlagszahlungen müssen zuvor vereinbart worden sein S. 42

43 Behandlung in der Uni-Zahnklinik Um Kosten zu sparen, kann man zur Zahnbehandlung in der Uni-Zahnklinik erscheinen. Dort nehmen Studenten im Rahmen ihres Studiums die notwendigen Behandlungen und zahnmedizinischen Maßnahmen vor. Dabei entstehen in der Regel lediglich Materialkosten und ggfls. noch Anfertigungskosten. Hierbei sollte man aber bedenken, dass die Kurse nur während des Semesters stattfinden. Sollte der Zahnersatz in den Semesterferien vorgenommen werden müssen, dann bleibt nur der Gang zum Zahnarzt. Behandlung im Ausland Seit dem 1. April 2004 haben alle Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung die Möglichkeit Krankenbehandlungen ohne vorherige Genehmigung in jedem Mitgliedsstaat vornehmen zu lassen. Der Versicherte erhält von seiner Krankenversicherung die Kosten erstattet, die die Behandlung in Deutschland gekostet hätte reduziert um einen Verwaltungsaufwand, jedoch maximal bis zur Höhe der tatsächlichen angefallenen Kosten. Bei der Vornahme von Zahnersatz im Ausland ist folgendes zu beachten: Auch bei einer Behandlung im Ausland ist ein Heil- und Kosten- S. 43

44 plan der Krankenkasse vorzulegen. Dieser HKP muss den Anforderungen eines HKP in Deutschland entsprechen. Zahnersatz muss immer vor der Vornahme von der Krankenkasse genehmigt werden, auch bei Versorgung im Ausland. Nach Abschluss ist die Rechnung über den Anteil der Krankenkasse bei dieser einzureichen. Zweitmeinung Ist der Patient mit seinem Zahnarzt nicht ganz zufrieden oder von der besprochenen Behandlung nicht ganz überzeugt, dann hat er die Möglichkeit eine Zweitmeinung einzuholen. Dieses kann er tun, indem er einen weiteren Zahnarzt aufsucht. Er kann sich aber auch an die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen wenden. Dort wurden Beratungsstellen speziell zum Thema Zahnersatz eingerichtet. Bei Vorlage eines Heil- und Kostenplans erhält der Versicherte dort eine unabhängige zweite Meinung dazu. Informationen und Adressen unter Nachbesserung / Mängelbeseitigung Gibt es nach der zahnärztlichen Behandlung Probleme mit dem Zahnersatz ist der Zahnarzt aufgrund des mit ihm geschlossenen Vertrages verpflichtet, innerhalb der Gewährleistungspflicht von 2 Jahren ab Eingliederung des Zahnersatzes, nachzubessern. Diese Regelung gilt nur bei Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Privat S. 44

45 versicherte Patienten können, nach Ansicht des OLG Oldenburg Az. 5 U 22/07, bei einem Behandlungsfehler keine Gewährleistungsansprüche geltend machen. Bestehen trotz zunächst vorgenommener Nachbesserungen bei einem Patienten weiterhin Probleme mit dem Zahnersatz oder weigert sich der Zahnarzt weitere Nachbesserungen vorzunehmen, kann der Versicherte seine Gesetzliche Krankenversicherung ansprechen. Diese kann dann ein sog. Mängelbegutachtungsverfahren durchführen, indem ein Gutachter den Zahnersatz überprüft. Wichtig ist dabei aber, dass sich der Versicherte vor dem Ablauf der Gewährleistungsfrist an seine Krankenversicherung wendet. Der Gutachter prüft für die Krankenkasse, ob diese den Zahnarzt zur weiteren Nachbesserung auffordern kann oder von ihm den bereits geleisteten Festzuschuss zurückfordern kann. Bitte beachten: Die Krankenkasse kümmert sich nur um ihren eigenen Anteil. Hat der Versicherte noch einen Eigenanteil zugezahlt, dann kümmert sich die Krankenkasse nicht darum, auch diesen Anteil zurückzubekommen. Darum muss sich der Versicherte selber mühen. Achtung: Kommt es zu Problemen bei Zahnersatz im Rahmen einer andersartigen Versorgung, dann wird die Krankenkasse keine oder nur wenig Unterstützungsleistungen gewähren. Ob und wenn ja, in welchem Umfang Unter- S. 45

46 stützung geleistet wird, hängt von der Krankenversicherung des Patienten ab. Ausweislich einer Protokollnotiz über eine Sitzung des Bundesschiedsamtes aus dem Jahr 2006 zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV- Spitzenverband können die Krankenkassen in begründeten Einzelfällen bei andersartiger Versorgung, innerhalb von 36 Monaten ab Eingliederung des Zahnersatzes, eine Begutachtung der behaupteten Mängel vornehmen lassen. Aber wie dieser Protokollnotiz zu entnehmen ist, können die Krankenkassen die Begutachtung vornehmen lassen, sie müssen es nicht. 66 SGB V sagte bislang aus, dass Krankenkassen ihre Versicherten bei der Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen wegen Behandlungsfehlern unterstützen können. Mit Inkrafttreten des sog. Patientenrechtegesetzes im Februar 2013 wurde der Wortlaut des 66 SGB V dahingehend geändert, dass die Krankenkassen ihre Versicherten nunmehr bei der Geltendmachung unterstützen sollen. Ob dadurch tatsächlich eine Verpflichtung der Krankenkassen zur Unterstützung der Versicherten entsteht, muss sich in der nächsten Zeit zeigen. Streitig könne in diesem Zusammenhang dann noch sein, ob das SGB V auch bei rein privaten Leistungen gilt und ob die andersartige Versorgung als eine derartige Leistung einzustufen ist. Grundsätzlich ist zu raten, bei Problemen bei einer andersartigen Versorgung Kontakt zur eigenen Krankenversicherung aufzunehmen. S. 46

47 Probleme mit der Rechnung Ist der ausgewiesene Rechnungsbeitrag unerwartet hoch, prüfen Sie bitte die Rechnung genau und vergleichen Sie sie mit dem HKP. Sie können die Rechnung der Krankenkasse zur Überprüfung vorlegen. Auch kann das Gespräch mit dem Zahnarzt gesucht werden. Dieser kann die erhöhten Kosten erläutern. Gründe für eine nicht unerhebliche Abweichung vom Heil- und Kostenplan können darin liegen, dass beispielsweise nicht vorhersehbare Komplikationen aufgetreten sind. Widerspruchs- und Klageverfahren / Beschwerdemöglichkeiten Ist der Versicherte mit der Kostenentscheidung seiner gesetzlichen Krankenversicherung nicht zufrieden, kann gegen die Kostenentscheidung Widerspruch erhoben werden. Wichtig ist es hierbei, die Fristen zur Einlegung des Widerspruchs zu beachten. In der Regel beträgt die Rechtsmittelfrist 1 Monat ab Zustellung der rechtsmittelfähigen, schriftlichen Entscheidung der gesetzlichen Krankenkasse. Wird der eingelegte Widerspruch abschlägig beschieden, also zurückgewiesen, kann gegen den Widerspruchsbescheid Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Auch hier gelten Fristen: Die Klage kann nur innerhalb eines Monats ab Zustellung des Widerspruchsbescheides erhoben werden. S. 47

48 Ist der Patient in der Privaten Krankenversicherung versichert, gelten für ihn andere Wege, falls er mit einer Kostenentscheidung seiner Versicherung nicht zufrieden ist. Ist die PKV, bei der der Patient versichert ist, Mitglied im Verband der privaten Krankenversicherung e.v., dann kann sich der Versicherte an den PKV-Ombudsmann wenden und dadurch ggfls. eine außergerichtliche Streitbeilegung herbeizuführen. Bei Beschwerden kann auch die zuständige Aufsichtsbehörde der PKV angerufen werden, ansonsten bleibt dem Versicherten in der PKV nur der Weg vor die Zivilgerichtsbarkeit, was bedeutet, der Versicherte muss seine Versicherung auf die beantragte Leistung verklagen. S. 48

49 Sonstiges Für den Patienten besteht regelmäßig das Recht der freien Arztwahl. Das bedeutet, dass der Betroffene unter den zugelassenen Ärzten den Arzt seines Vertrauens frei wählen darf. Dies gilt dann nicht, wenn der Versicherte beispielsweise an dem sogenannten Hausarzt-Modell teilnimmt. Dann kann der Patient allein die Ärzte aufsuchen, die an dem gleichen Programm teilnehmen. Als Patient hat man jederzeit das Recht, eine Zweitmeinung von einem anderen Arzt einzuholen. Die Einholung einer solchen Zweitmeinung erscheint gerade dann sinnvoll, wenn die Entscheidung für oder gegen eine größere Behandlung bevorsteht. Der ursprünglich behandelnde Arzt hat die Entscheidung zur Einholung einer zweiten Meinung zu akzeptieren und dem Patienten die ärztlichen Unterlagen auszuhändigen. Es besteht für den Patienten ein jederzeitiges Recht, seine Behandlungsunterlagen ohne Begründungspflicht gegenüber dem behandelnden Arzt sowohl in der Praxis als auch im Krankenhaus einzusehen. Der Arzt ist zur Gewährung der Einsichtnahme in die Behandlungsakte aufgrund des mit ihm geschlossenen Behandlungsvertrages sowie seines Berufsrechtes verpflichtet. Der Arzt ist verpflichtet, Einsicht in die Originalakte zu gewähren, es besteht aber kein Recht, die Akte mitzunehmen. S. 49

50 Etwas anderes gilt bei Röntgenaufnahmen, diese hat der Arzt im Original herauszugeben. Statt der Originalakte kann der Patient Kopien von dem Arzt verlangen. Für diese Kopien kann der Arzt ein Entgelt je Kopie verlangen. Nicht zu ersetzen ist jedoch die Arbeitszeit, die zur Erstellung der Kopien aufgewandt wird. Der Arzt ist verpflichtet, alles zu vermerken, was er mit dem Patienten bespricht und an Behandlungen und Untersuchungen vornimmt. Das bedeutet, dass der Arzt vermerken muss, welche Beschwerden der Patient hatte, als er bei dem Arzt vorsprach, welche Untersuchungen vorgenommen wurden und zu welchen Ergebnissen der Arzt gekommen ist; welche Medikamente verschreiben wurden und wie sie verordnet wurden; welche weiteren Behandlungsmaßnahmen getroffen wurden und wie die Krankheit verlaufen ist. Wurde der Patient operiert, ist zu vermerken, ob und worüber der Patient aufgeklärt wurde und wie die Operation verlaufen ist. Der behandelnde Arzt hat gegenüber dem Patienten sowohl vor, während und nach der Behandlung eine umfassende Aufklärungspflicht. Nur so kann der Versicherte eigene Entscheidungen bezüglich der vorgeschlagenen Behandlungsmethoden treffen. Der behandelnde Arzt muss dem Patienten rechtzeitig alle notwendigen Informationen geben, die dieser benötigt. Nur wenn der Patient umfassend informiert ist, kann er wirksam in Behandlungen einwilligen. Rechtzeitig ist eine Aufklärung dann, wenn der Patient ausreichend Zeit hat, um in Ruhe seine Überlegungen zu führen und Entscheidungen zu treffen. Das bedeutet S. 50

51 praktisch, dass je schwerwiegender die Behandlung, desto früher sollte die Aufklärung erfolgen. Wichtig ist auch, dass die Aufklärung durch einen Arzt erfolgt, wobei es unschädlich ist, wenn es nicht immer der gleiche Arzt bzw. der behandelnde Arzt ist. Die Aufgabe der Aufklärung darf nur nicht an Krankenschwestern oder Arzthelferinnen abgegeben werden. Der Arzt hat den Betroffenen in der Art und Weise aufzuklären, dass bei dem Patienten keine Fragen mehr offenbleiben. Nur dann kann dieser unterzeichnen, dass er umfassend über alle Risiken aufgeklärt wurde. Daher hat der Arzt eine einfache Sprache zu verwenden. Fach-Chinesisch sollte vermieden werden. Der Patient hat auch das Recht, eine Vertrauensperson zu den Gesprächen mit seinem Arzt mitzunehmen. Der Arzt kann dieses nur dann ablehnen, wenn sich die Begleitperson ungebührlich benimmt, die Behandlung stört oder den Patienten so beeinflusst, dass eine Behandlung nicht mehr möglich ist. Für den Patienten besteht auch die Möglichkeit, auf die umfassende Aufklärung durch den Arzt zu verzichten. Nicht einwilligungsfähig sind minderjährige Kinder, volljährige Patienten, die aufgrund geistiger und seelischer Beeinträchtigungen die Aufklärung nicht verstehen und volljährige Patienten, die nicht mehr selbst in der Lage, sind Entscheidungen zu treffen. Der Arzt sollte grundsätzlich über die Diagnose, den Verlauf der Erkrankung, die Risiken, die eine Behandlung mit sich bringt, und die alternativen Behandlungsmöglichkeiten aufklären. S. 51

52 Ist dem Arzt bekannt, unter welcher Erkrankung sein Patient leidet, muss er ihn selbstverständlich unterrichten. Diese Pflicht gilt aber auch dann, wenn der Arzt nur eine Vermutung hat, was seinem Patienten fehlen könnte. Er hat seinen Patienten dann auch über Möglichkeiten zu informieren, wie letztendlich herausgefunden werden kann, an welcher Erkrankung der Patient leidet. Zudem hat er seinen Patienten über den möglichen Verlauf der Erkrankung zu unterrichten. Nur so kann der Patient entscheiden, ob er weitere Tests und Behandlungen vornehmen möchte oder nicht. Diese Art der Aufklärung gilt auch hinsichtlich der möglichen Folgen von Behandlungen, unabhängig davon ob das Risiko bei der Behandlung nur sehr selten oder häufig bis regelmäßig eintritt. Kommen neben der vorgeschlagenen Behandlung noch Alternativen in Betracht, muss der Arzt diese dem Patienten nennen. Alternativ sind Behandlungen nur dann, wenn sie für die Behandlung der Erkrankung des Patienten geeignet sind, üblich und anerkannt sind und andere Risiken und Erfolgschancen haben als die bereits vorgeschlagene Methode. Ist der Betroffene mit der Entscheidung der Krankenkasse, Rentenversicherung, Berufsgenossenschaft, dem Versorgungsamt usw. nicht einverstanden, kann er gegen die getroffene Entscheidung Widerspruch einlegen. Hat der Versicherte einen schriftlichen Bescheid erhalten, befindet sich am Ende des Bescheides eine Rechtsbehelfsbelehrung. Aus dieser ergibt sich, wo und innerhalb welcher Frist der Widerspruch einzulegen ist. S. 52

53 Der Widerspruch kann zur Fristwahrung unbegründet eingelegt werden. Die Begründung sollte aber nachgereicht werden. Das Widerspruchsverfahren ist kostenlos. Kosten für einen Anwalt können nur dann erstattet werden, wenn dem Widerspruch stattgegeben wird und die Hinzuziehung des Anwaltes wegen der Schwierigkeit des Falles als notwendig zu erachten ist. Wird der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen (der Widerspruchsführer erhält nicht Recht), hat der Widerspruchsführer die Möglichkeit, gegen diese Entscheidung Klage vor dem Sozialgericht zu erheben. Dazu ist die Rechtsbehelfsbelehrung des Widerspruchsbescheides zu beachten. Dieser gibt ebenso wie beim Widerspruchsverfahren an, wo und innerhalb welcher Frist die Klage zu erheben ist. Dem Kläger entstehen durch die Erhebung der Klage keine Gerichtskosten. Kosten können dem Kläger dann entstehen, wenn er einen Anwalt beauftragt. Die Kosten können nur dann erstattet werden, wenn die Klage gewonnen wird. Es besteht für den Kläger aber die Möglichkeit, Prozesskostenhilfe in Anspruch zu nehmen. Ein Anwaltszwang besteht vor dem Sozialgericht nicht. Die Klage kann von dem Kläger selbst verfasst oder zur Niederschrift in der Rechtsantragsstelle des Sozialgerichts zu Protokoll gegeben werden. S. 53

54 S. 54

55 BVerfG: Urteil vom AZ: 1 BvR 897/98: Art 2 II 1 Grundgesetz kann eine verfassungskonforme Auslegung der Vorschriften des SGB V dahin gebieten, dem Versicherten Maßnahmen ohne die an sich vorgesehene Eigenbeteiligung zu verschaffen SG Hannover: Urteil vom , AZ: S 11 KR 302/97: (Problem: Einzelfallentscheidung; ferner ist die Akte bei Gericht schon vernichtet und eine Kopie nicht mehr zu erhalten) Danach ist Zahnersatz, der als Folge von nach Strahlentherapie auftretender Strahlenkaries erforderlich wird, zu 100 % als Sachleistung zu übernehmen. BSG: Urteil vom AZ: B 1 KR 9/99 R: Die Höhe des Zuschusses ist nicht von der Art der Erkrankung abhängig. Ein möglicher ursächlicher Zusammenhang der zahnprothetischen Versorgung mit anderen Erkrankungen kann nicht S. 55

56 zu einer Erhöhung des von der Krankenkasse zu tragenden Kostenanteils führen. Das BVerfG hat in seiner Entscheidung vom ausgeführt: Ein Versicherter ist dann nicht an den Kosten des Zahnersatzes zu beteiligen, wenn die Notwendigkeit des Zahnersatzes auf einer von der gesetzlichen Krankenversicherung gewährten Erstbehandlung beruht, die sich im Nachhinein als gesundheitsschädlich und somit als hoheitlicher Eingriff in nicht vermögenswerte Rechtsgüter darstellt (= Institut der Aufopferung). Die Voraussetzungen der Aufopferung sind jedoch nicht erfüllt, wenn sich in den gesundheitlichen Beeinträchtigungen das sog. Allgemeine Lebensrisiko realisiert hat; der Aufopferungsanspruch setzt ein Sonderopfer voraus. BSG: Urteil vom AZ: B 1 KR 10/99 R: Nach dem richterrechtlich entwickelten Institut der Aufopferung werden die Kosten des Zahnersatzes in vollem Umfang übernommen und der Versicherte von dem eigentlich vorgesehenen Eigenanteil befreit. Eine Erstbehandlung ist als Eingriff in diesem Sinne aufzufassen, wenn der behandelnde Arzt bei Einhaltung der Regeln der ärztlichen Kunst verpflichtet war, eine ihm keinen Spielraum belassende Vorgabe des Leistungs- oder des Leistungserbringungsrechts zu beachten und nur eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anzu- S. 56

57 wenden, mit der die Gesundheit des Versicherten geschädigt worden ist. Beachte: Wenn sich in den gesundheitlichen Beeinträchtigungen das sog. Allgemeine Lebensrisiko realisiert, liegt ein vom Aufopferungsanspruch vorausgesetztes Sonderopfer nicht vor. in der Anwendung eines noch nicht genügend erprobten und später als gefährlich erkannten Arzneimittels hat das Gericht zwar einen möglichen Ausgangspunkt für ein Sonderopfer gesehen; das Gericht hat diesen Fall aber ausdrücklich von Fällen abgegrenzt, in denen außer dem unerprobten Mittel kein anderes erfolgsversprechendes zur Verfügung stand, so dass dadurch kein eigener neuer Gefahrenkreis eröffnet worden sei (vgl. BGHZ 20, 61, 66). Exkurs: Aufopferungsanspruch Es muss ein Sonderopfer vorliegen: Das Sonderopfer manifestiert sich in einem den einzelnen ungleich belastenden Eingriff von hoher Hand (= hoheitlicher Eingriff). Weiteres Tatbestandsmerkmal: Vorliegen hoheitlichen Zwangs; ferner muss das dem Bürger abverlangte Verhalten dem Wohl der Allgemeinheit dienen. Beispiel für Aufopferungsanspruch: Impfschäden; Behandlung verwundeter Soldaten mit unerprobtem Medikament, Verletzung U-Haft-Gefangener durch Mithäftling. S. 57

58 SG Chemnitz: Urteil vom AZ: S 13 KN 181/01 KR: Der Gutachter kam zu dem Ergebnis, dass die seinerseits applizierte Strahlendosis geeignet gewesen sei, chronische Zahnveränderungen und Zahnverlust im Unterkiefer zu verursachen; andere Ursachen für den eingetretenen Zahnausfall, etwa unzureichende Mundhygiene, seien auszuschließen; die Nachbestrahlung sei seinerseits nach den Regeln der ärztlichen Kunst indiziert gewesen. In den Jahren 1983 und 1984 habe es noch keine exakten ausreichenden diagnostischen Maßnahmen gegeben, die ein eventuell kleineres Bestrahlungsfeld gerechtfertigt hätten; auch durch die derzeit etablierte Prophylaxe wäre der Strahlenkaries nicht suffizient behandelbar gewesen. Die Strahlenbehandlung in 1983 und 1984 stellt einen hoheitlichen Eingriff dar (im Sinn eines Sonderopfers) und rechtfertigt daher eine 100%ige Kostenübernahme. Hier konnte der die Strahlenbehandlung durchführende Arzt bei Einhaltung der Regeln der ärztlichen Kunst nur eine bestimmte Behandlungsmethode anwenden (hier: die Strahlenbehandlung); diese hat ursächlich die Gesundheit des Versicherten geschädigt; alternative, nicht schädigende Behandlungsmethoden standen nicht zur Verfügung. S. 58

59 SG Hannover: Urteil vom AZ: S 11 KR 302/97: Danach ist Zahnersatz, der als Folge von nach Strahlentherapie auftretender Strahlenkaries erforderlich wird, zu 100 % als Sachleistung zu übernehmen. Das Sozialgericht trägt dem Umstand Rechnung, dass die in der GKV Versicherten in Einzelfällen durch Regelungen gezwungen sind, eine bestimmte Behandlungsmethode zu wählen, die mit gesundheitsschädigenden Nebenwirkungen verbunden ist, weil nebenwirkungsfreie Behandlungsalternativen nicht der Leistungspflicht der Krankenkasse unterliegen. Treten derartige, durch staatliche Vorgaben mitverursachte Gesundheitsschäden auf, folgt aus den Schutzvorschriften des Artikel 2 Abs. 2 S. 1 GG, dass der Staat hier die Krankenkasse als Teil der mittelbaren Staatsverwaltung auch für deren vollständige Beseitigung Sorge tragen muss. Sofern die Ursache für die Zahnschädigung bzw. für einen Zahnverlust darin begründet liegt, dass infolge Krebserkrankung medizinisch zwingend eine Behandlungsmethode angewendet werden musste, die in der Regel nicht ohne Nebenwirkungen / Begleitschäden ist, so ist dieser Sekundärschaden in vollem Umfang auszugleichen. LSG NRW: Urteil vom AZ: L 16 KR 115/02: Nimmt Bezug auf die Rechtsprechung des SG Hannover vom und stellt fest, dass das SG verkannt hat, S. 59

60 dass das BVerfG (AZ: B 1 KR 9/99 vom ) nur auf den sogenannten Aufopferungsanspruch abgestellt hat. Der Entscheidung des BVerfG ist keinesfalls der Grundsatz zu entnehmen, dass die gesetzliche Krankenversicherung stets dann in vollem Umfang für die Versorgung mit Zahnersatz einzustehen hat, wenn die Notwendigkeit der Versorgung darauf zurückzuführen ist, dass eine Erkrankung nur noch mit einer, aber, weil die Zähne schädigenden, schädlichen Therapie hat behandelt werden müssen. Eine volle Kostenübernahme ist nur im Fall des Aufopferungsanspruchs zu bejahen: Dieser liegt vor, wenn dem Versicherten ein der Risikosphäre der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnendes Sonderopfer abverlangt ist; ein Sonderopfer liegt vor, wenn Ursache des Eintritts des Schaden die Bedingungen des Rechts des Gesetzlichen Krankenversicherungsrechts zuzuordnendes Sonderopfer abverlangt ist; demnach liegt ein Sonderopfer vor, wenn Ursache des Eintritts des Schadens die Bedingungen des Rechts des GKV sind; wenn etwa das Leistungserbringerrecht allein die Verwendung gesundheitsschädlichen Materials erlaubt hat, wie man das von der Verwendung von Amalgam als Zahnfüllung angenommen hat. Sächsisches LSG: AZ: L 1 KR 83/01: Volle Kostenübernahme ist nur bei Vorliegen von Aufopferung gegeben. S. 60

61 Die hierfür rechtfertigende Erwägung liegt in dem allgemeinen Rechtsgedanken, dass der Einzelne für eine ihm durch hoheitlichen Zwang im öffentlichen Interesse auferlegtes Sonderopfer eine Entschädigung erhalten können soll. Voraussetzung ist ein hoheitlicher Eingriff; im vorliegenden Fall bestand für die Behandlung des Patienten keine Behandlungsalternative (laut Gutachter); der Sachverständige hatte ausgeführt, dass bei dem Non-Hodgkin-Syndrom die kombinierte Radio-/Chemotherapie die einzig mögliche therapeutische Option war; nur die Kombinationstherapie habe die Chance zur Heilung der Erkrankung bzw. zur Verlängerung der rezidivfreien Intervalle geboten; die Behandlung entsprach dem medizinischen Standard; mithin lag eine durch die Vorgaben des Leistungserbringungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung bedingte Beschränkung der Behandlungsmöglichkeiten nicht vor; durch die Einbeziehung der Versicherten in die gesetzliche Krankenversicherung wurde kein Gefahrenbereich neu geschaffen, der nicht auch außerhalb einer staatlichen (Zwangs-)Versicherung auf Grund des allgemeinen Risikos bestanden hätte. Bei der von der Beklagten nach dem medizinischen Erkenntnisstand gewährten Behandlung wird dem Versicherten auch kein Sonderopfer abverlangt; er erhält vielmehr die bestmögliche medizinische Versorgung S. 61

62 SG Chemnitz: AZ: S 13 KR 241/00: Eine vollständige Befreiung von der Eigenbeteiligung ist nur dann gerechtfertigt, wenn die Notwendigkeit des Zahnersatzes auf einer von der gesetzlichen Krankenversicherung gewährten Erstbehandlung beruht, die sich als gesundheitsschädlich erweist und sich als hoheitlicher Eingriff in nicht vermögenswerte Güter darstellt ( Sonderopfer); Nach ärztlicher Aussage gab es für den Kläger im vorliegenden Fall zu der durchgeführten Strahlenbehandlung aus medizinischer Sicht keine schonendere Alternative; auch für den Fall, dass der Kläger privat krankenversichert gewesen wäre, wäre keine andere Bestrahlungsbehandlung durchgeführt worden. Bei der von der gesetzlichen Krankenversicherung seinerzeit nach dem medizinischen Erkenntnisstand gewährten Bestrahlungsbehandlung wurde von dem Kläger auch kein Sonderopfer abverlangt, welches ihn gerade auf Grund seiner Eigenschaft als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung getroffen hat. Ein zur Entschädigung und damit zur Befreiung vom Eigenanteil an den Kosten der Zahnersatzversorgung berechtigendes Sonderopfer liegt nur dann vor, wenn der Kläger gerade auf Grund seiner (Zwangs-) Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung nur mit einer bestimmten Art der Bestrahlungsbehandlung hätte versorgt werden können, die später zu Folgeschäden u.a. im Zahnbereich geführt hätte, während er als privat Krankenversicherter eine bessere medizinische Versorgung erhalten hätte, die S. 62

63 mit den bei ihm vorliegenden Spätschäden nicht verbunden gewesen wären. Dies ist im vorliegenden Fall nicht gegeben: Die schädlichen Folgen der Bestrahlungsbehandlung hätten jeden Menschen getroffen, der sich in einer solchen Behandlung im Anschluss an eine Kehlkopfcarcinomoperation unterziehen muss; juristisch betrachtet handelt es sich daher um ein allgemeines Opfer und nicht um ein Sonderopfer des Klägers auf Grund seiner Eigenschaft als Pflichtmitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. LSG Hamburg: AZ: L 1 KR 128/04: betrifft Kostenerstattung für implantologische Leistungen: Nach 28 II 9 SGB V gehören implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung, es sei denn, es liegen seltene vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach 92 I SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Die gesetzliche Bestimmung, dass implantologische Leistungen in der Regel nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören, stellt keine verfassungswidrige Benachteiligung der Klägerin dar; denn die Festlegung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegt einem weiten gesetzgeberischen Ermessen; insbesondere S. 63

64 lässt sich ein Gebot zu Sozialversicherungsleistungen in einem bestimmten sachlichen Umfang dem Grundgesetz nicht entnehmen; im Übrigen zeigt 30 I 5 SGB V, dass der Gesetzgeber gewisse Härten, die 28 II 9 SGB V im Einzelfall mit sich bringen mag, durch begleitende Regelungen abgefedert hat. Zum anderen verstößt es auch nicht gegen Verfassungsrecht, wenn der Gesetzgeber dem Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen (G-BA) die Festlegung seltener Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle in Richtlinien überantwortet hat; Inhalt, Zweck und Ausmaß (vgl. Art. 80 I 2 GG für RVO) dieser Kompetenzübertragung sind bereits durch den Regelungsauftrag in 28 II 9 SGB V hinreichend konkretisiert; die nähere Festlegung seltener Ausnahmeindikationen widerstrebt folglich nicht dem Wesentlichkeitsgebot. SG Landshut: AZ: S 10 KR 103/03: Für die vom Kläger mit der Begründung begehrte volle Kostenübernahme, es handele sich um Spätfolgen einer Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich im Jahre 2000, gibt es keine Rechtsgrundlage; zwar ist eine vollständige Kostenübernahme möglich, wenn gem. 28 II 9 SGB V eine in der Richtlinie nach 92 I SGB V festgelegte Ausnahmeindikation für besonders schwere Fälle vorliegt; eine solche Ausnahmeindikation ist u.a. bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten gegeben, die ihre Ursache in Tumorbehandlungen haben sowie bei dauerhaft bestehender S. 64

65 Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung; in derartigen Fällen übernimmt die Krankenkasse sowohl die Kosten der Implantatversorgung als auch die des implantatgestützten Zahnersatzes als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung, wenn konventioneller Zahnersatz nicht möglich ist. Liegen allerdings die Voraussetzungen dieser Ausnahmetatbestände nicht vor, kann eine volle Kostenübernahme für Zahnersatz nicht erfolgen; dies gilt auch, sofern bei Tumorpatienten konventioneller Zahnersatz ohne Verwendung von Implantaten eingegliedert werden kann, siehe Schreiben des Staatssekretärs Dr. Theo Schröder vom Bundesministerium für Gesundheit an den Bund der Kehlkopflosen. Auch der Beschluss des BVerfG vom (AZ: 1 BvR 897/98), auf den sich die Entscheidung des Sozialgerichts Chemnitz vom stützt, lässt eine andere Beurteilung nicht zu; es kann hier dahingestellt bleiben, ob im konkreten Fall die beim Kläger durchgeführte Strahlenbehandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst die einzig in Betracht kommende Behandlungsmöglichkeit darstellte und die hier streitige Zahnersatzbehandlung ursächlich hierauf zurückzuführen ist; die Ausführungen des BVerfGs im o.g. Beschluss haben keine allgemeine Rechtskraftwirkung, so dass sich der Kläger nicht unmittelbar darauf berufen kann; der Gesetzgeber selbst hat, wie sich aus dem zitierten Schreiben des Staatssekretärs (s.o.) ergibt, offenbar keine Veranlassung gesehen, aufgrund der Entscheidung des S. 65

66 BVerfG tätig zu werden; die Kammer des SG Chemnitz ist an das geltende Recht gebunden. (Hinweis: Nach dem Sachvortrag des Klägers kam eine Kostenübernahme aufgrund der Härtefallregelung der 91 ff. SGB V nicht in Betracht.) LSG Schleswig-Holstein: AZ: L 5 KR 123/04: Die Regelungen im SGB V über den Zahnersatz knüpfen die Beschränkung der Kassenleistung an den Gegenstand (Zahnersatz) und nicht an die Ursache des Behandlungsbedarfs; im Gesetz wird deshalb von medizinisch (und nicht zahnmedizinisch) notwendiger Versorgung gesprochen. Weder der Gesetzeswortlaut noch die Gesetzesmaterialien bieten Anhaltspunkte dafür, dass die Höhe des Zuschusses von der Art der Erkrankung abhängig sein soll. Eine weitergehende Kostentragungspflicht kann sich nach der Rechtsprechung des BVerfG nur ergeben, wenn ein in der Risikosphäre der Beklagten zuzurechnender hoheitlicher Eingriff vorliegen würde ( Aufopferungs-Anspruch). Der Rechtsgedanke der Aufopferung findet z.b. im Impfschadensrecht Anwendung. Im vorliegenden Fall jedoch nicht: Denn von der Klägerin ist im Rahmen ihrer Krebsbehandlung kein Sonderopfer im Interesse der Allgemeinheit abverlangt worden; sie hat vielmehr die bestmögliche medizinische Versorgung erhalten; es hat sich im Falle der Klägerin ein allgemeines Le- S. 66

67 bensrisiko nämlich das Risiko des Auftretens einer Krebserkrankung realisiert; ein sogenanntes Sonderopfer ist nicht gegeben. LSG Hamburg: AZ: L 1 KR 83/05: Nach 55 I SGB V ist der volle Kostenersatz auch für diejenigen Fälle ausgeschlossen, in denen Zahnersatz wegen der Behandlung einer anderweitigen Erkrankung erforderlich wird; 55 I (seit geltend) und 30 I (bis geltend) regeln als spezielle Anspruchsnormen die Ansprüche bei der Versorgung mit Zahnersatz abschließend und abweichend von den allgemeinen Regeln der 27, 28 SGB V. In der Rechtsprechung des BSG ist insoweit seit langem geklärt, dass bei der Versorgung mit Zahnersatz die Leistung der Krankenkasse nach dem mittlerweile aufgehobenen 30 I auch dann auf einen Zuschuss beschränkt bleibt, wenn der Zahnersatz anderen als zahnmedizinischen Zwecken dient oder integrierender Bestandteil einer anderen Behandlung ist. Lediglich in Fällen, in denen eine frühere Leistung der Krankenkasse den jetzigen Behandlungsbedarf veranlasst hat und sich dies als hoheitlicher Eingriff darstellt, kann eine Befreiung vom Eigenanteil bei der Versorgung mit Zahnersatz mit Rücksicht auf den verfassungsrechtlichen Schutz der körperlichen Unversehrtheit unter dem Gesichtspunkt der Aufopferung gegeben sein. S. 67

68 Aufopferung im vorliegenden Fall (-): denn nicht die Vorgabe des Leistungs- oder Leistungserbringungsrechts des SGB V haben die Strahlenbehandlung des Klägers erzwungen, vielmehr war diese nach der Einschätzung des behandelnden Radiologen die einzige sinnvolle Behandlung zur Heilung der Krebserkrankung, und der Kläger ist diesem ärztlichen Rat gefolgt; keinesfalls aber war er verpflichtet, sich dieser Behandlung zu unterziehen; ihm hätte es vielmehr freigestanden, eine andere Art der Krebsbehandlung zu wählen; damit hat kein Systemmangel (die Kausalität zwischen Strahlenbehandlung und Zahnverlust unterstellt) die Zahnbehandlung erforderlich gemacht, sondern die von Arzt und Patient gewählte Art der Behandlung. Weiter gilt: Da das Gesetz Mehrleistungen nicht vorsieht, läuft das auf die Gewährung zusätzlicher Leistungen in diesem Bereich gerichtete Verlangen auf eine Gleichbehandlung im Unrecht hinaus; nach allgemeiner Auffassung kann jedoch unter Hinweis auf den aus Art. 3 I GG folgenden Gleichheitssatz die Fortführung einer rechtswidrigen Praxis nicht mit Erfolg verlangt werden. Bayerisches LSG: AZ: L 4 KR 282/04: Eine 100%ige Kostenübernahme für Zahnersatz ist nach der Rechtsprechung des BSG auch dann nicht vorgesehen, wenn die Versorgung aus anderen als zahnmedizinischen Gründen erfolgt (vgl. auch BSG, Urteil vom , AZ: B 1 KR 9/99 R). S. 68

69 Bayerisches LSG: AZ: L 4 KR 335/05: Im vorliegenden Fall hatte das LSG über die Frage der Kostenerstattung im Rahmen des Zahnersatzes bei einem an Kehlkopfkrebs leidenden Patienten zu entscheiden; im Ergebnis hat das LSG entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erstattung der restlichen Kosten des Zahnersatzes hat: Anspruchsgrundlage ist 13 III SGB V, wonach die Krankenkasse die Kosten einer notwendigen Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten hat, wenn sie entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Ein über den Anteil von 50 v.h. der Kosten auf der Berechnungsgrundlage des Heil- und Kostenplans hinausgehender Anspruch besteht nicht; die Leistung der Krankenkasse bleibt nämlich auch dann auf einen Zuschuss beschränkt, wenn der Zahnersatz anderen als zahnmedizinischen Zwecken dient oder integrierender Bestandteil einer anderen Behandlung ist; danach führt ein möglicher ursächlicher Zusammenhang der zahnprothetischen Versorgung mit anderen Erkrankungen nicht zu einer Erhöhung des von der Krankenkasse zu tragenden Kostenanteils; ob andere Erkrankungen vorliegen und ob diese die zu beurteilende Zahnbehandlung veranlasst haben, ist daher generell nicht zu prüfen. S. 69

70 Im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom kann nur dann anders zu entscheiden sein, wenn die Notwendigkeit des Zahnersatzes auf einer von der gesetzlichen Krankenversicherung gewährten Erstbehandlung beruht, die sich im Nachhinein als gesundheitsschädlich und somit als hoheitlicher Eingriff in nicht vermögenswerte Rechtsgüter darstellt; ein der Risikosphäre der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnendes Sonderopfer liegt nicht vor, wenn der Arzt aus einer Mehrzahl von der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Materialien eines ausgewählt hat, das sich im konkreten Fall als schädlich erweist. Ein Sonderopfer liegt hier nicht vor, denn es bestehen zur Behandlung des Kehlkopfkrebses mehrere Behandlungsmöglichkeiten; dabei wird das therapeutische Vorgehen von einer Reihe von Faktoren, wie z.b. Art, Sitz und Größe des Tumors bestimmt; anhand dieser Gegebenheiten wird entschieden, ob Operation, Bestrahlung und Chemotherapie (einzeln oder kombiniert) zum Einsatz kommen; über die Anwendung der einzelnen Methoden entscheidet der Arzt im Zusammenwirken mit dem Patienten. Damit stellt sich die medizinische Notwendigkeit des Zahnersatzes, wenn ein Kausalzusammenhang mit der vorausgegangenen Strahlentherapie unterstellt wird, nicht als Folge eines Sonderopfers dar, weil es an einer zwingenden rechtlichen Vorgabe für diese Behandlung gefehlt hat; S. 70

71 vielmehr war die Strahlentherapie eine von mehreren Behandlungsmöglichkeiten, über die der behandelnde Arzt im Rahmen der Therapiefreiheit und den Regeln der ärztlichen Kunst unter Beachtung der Besonderheiten der individuellen Erkrankung und Abwägung der Effektivität, Nebenwirkungen und Risiken der Behandlung entschieden hat. SG Würzburg: AZ: S 2 KR 85/03: Trotz Annahme eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen den Bestrahlungen und den geltend gemachten Behandlungskosten bleibt bei der Versorgung mit Zahnersatz die Leistung der Beklagten auf einen Zuschuss von 65 % beschränkt. Eine Befreiung vom Eigenanteil könnte lediglich mit Rücksicht auf den verfassungsrechtlichen Schutz der körperlichen Unversehrtheit unter dem Gesichtspunkt der Aufopferung geboten sein, wenn die Strahlenbehandlung sich als hoheitlicher Eingriff darstellen würde. Eine Befreiung vom Eigenanteil ist nicht schon und allein deshalb zu rechtfertigen, weil die Beklagte im Rahmen ihrer Leistungspflicht als gesetzliche Krankenkasse gegenüber dem Versicherten dem ihm zu gewährenden Anspruch auf Behandlung seiner schwerwiegenden Erkrankung nachgekommen ist. S. 71

72 Ein hoheitlicher Eingriff in nicht vermögenswerte Güter, der eine weitergehende Schutzpflicht auszulösen vermag, hätte nur dann vorgelegen, wenn der behandelnde Arzt bei Einhaltung der Regeln der ärztlichen Kunst verpflichtet gewesen wäre, eine ihm keinen Spielraum belassende Vorgabe des Leistungs- oder Leistungserbringungsrechts zu beachten und nur eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anzuwenden; hier nicht gegeben; der Kläger selbst trägt vor, dass er vor der Strahlentherapie auf mögliche Folgeschäden hingewiesen wurde (z.b. massive Zahnprobleme); da der Kläger die Durchführung der Strahlentherapie hätte ablehnen können oder ggf. eine andere Therapie, soweit eine solche Behandlungsalternative überhaupt bestanden hat, hätte wählen können, liegt kein Sonderopfer vor. Denn maßgebend für die beim Kläger durchgeführte Behandlung war die vom behandelnden Mediziner gesehene Notwendigkeit und nicht etwa von der Beklagten vorgegebenen Begrenzungen, die nur eine bestimmte Behandlung zugelassen hätten; insoweit unterscheidet sich das Vorgehen der Ärzte nicht wesentlich von der Behandlung eines Privatpatienten, der nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. S. 72

73 LSG Baden-Württemberg AZ: L 11 KR 4668/09: betr. Implantologische Leistungen: Diese gehören nach 28 II 9 SGB V nicht zur zahnärztlichen Behandlung, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach 92 I SGB V festgelegte Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikation besteht Anspruch auf Implantate jedoch nur dann (vgl. B II Nr. 2 S. 2), wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. S. 73

74 S. 74

75 Adhäsivbrücke Eine Adhäsivbrücke ist eine Zahnbrücke, die an den Nachbarzähnen mit Hilfe von Kleber befestigt ist. Ambulanter Bereich Im Bereich der Medizin spricht man allgemein meistens vom ambulanten Bereich, wenn der Patient nicht über Nacht in der medizinischen Einrichtung bleiben muss, sondern nach der Behandlung am selben Tag wieder nach Hause kann. Andersartige Versorgung Eine andersartige Versorgung liegt vor, wenn diese die für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung nicht beinhaltet. Bei andersartigem Zahnersatz erfolgt die Abrechnung nach der GOZ mit dem Patienten. Er erhält einen Zuschuss von seiner Krankenkasse auf dem Wege der Kostenerstattung. BEMA BEMA bezeichnet den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen, welcher die Grundlage für die S. 75

76 Abrechnung zahnärztlicher Leistungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung bildet. Für die Vergütung von zahnärztlichen Behandlungen gibt es zwei Gebührenverzeichnisse: die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ, siehe unten) und den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA). Grundsätzlich gilt, dass alle zahnärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte GOZ zu bezahlen sind, soweit nicht durch ein Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Etwas anderes" bestimmt beispielsweise das Sozialgesetzbuch V. Danach haben die gesetzlichen Krankenkassen zahnärztliche Leistungen ihrer Mitglieder auf der Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) zu vergüten. Bezugsgröße, monatliche Auf die Bezugsgröße beziehen sich wichtige Grenzwerte in der Sozialversicherung. In der Krankenversicherung sind dies zum Beispiel die Einkommensgrenze für die Familienversicherung oder Bemessungsgrundlage für den Mindestbeitrag freiwillig Versicherter. 2014: Euro monatlich / Euro im Jahr Brücken Mit Brücken können verloren gegangene Zähne ersetzt werden. Bei der klassischen Brücke erhalten die an eine Lücke angrenzenden Zähne Kronen. An diesen wird das Brückenglied verankert, das den verlorenen Zahn / die verlorenen Zähne ersetzt. S. 76

77 BSG Die Abkürzung BSG bezeichnet das Bundessozialgericht mit Sitz in Kassel. Das Bundessozialgericht ist, wie die anderen obersten Gerichtshöfe des Bundes, Revisionsgericht. Das bedeutet, dass das BSG nur über Rechtsfragen entscheidet. Es trifft keine Entscheidung über die tatsächlichen Feststellungen zum Sachverhalt, dabei hat das BSG die Feststellungen der Vorinstanzen regelmäßig hinzunehmen. Für Verfahren vor dem BSG ist es daher grundsätzlich unerheblich, ob dem Urteil der Vorinstanz ein fehlerhaftes medizinisches Gutachten zu Grunde liegt, eine unrichtige Zeugenaussage vorliegt oder aus den Behördenakten etwas entnommen wurde, was in dieser Form nicht darin enthalten ist. BVerfG Die Abkürzung BVerfG bezeichnet das Bundesverfassungsgericht mit Sitz in Karlsruhe. Aufgabe des Bundesverfassungs-gerichts ist die Überwachung der Einhaltung des Grundgesetzes und die Durchsetzung der Grundrechte. Alle staatlichen Stellen sind zur Beachtung des Grundgesetzes und der Grundrechte des einzelnen Bürgers verpflichtet. Kommt es darüber zum Streit, kann das Bundesverfassungsgericht angerufen werden. Trifft das Gericht eine Entscheidung, dann sind alle übrigen Staatsorgane an diese unanfechtbare Entscheidung gebunden. S. 77

78 G-BA G-BA ist die Abkürzung für Gemeinsamer Bundesausschuss. Er ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland und bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Damit legt der G-BA fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden. GKV Die Buchstaben GKV stehen für den Begriff Gesetzliche Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung eine Säule des deutschen Sozialversicherungssystems. Sie ist eine verpflichtende Versicherung für alle Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt. Unter bestimmten Voraussetzungen kann auch eine freiwillige Mitgliedschaft erworben werden. Gleichartige Versorgung Eine gleichartige Versorgung liegt vor, wenn diese die Regelleistung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Wählt der Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so erhält er den Festzuschuss für die Regelversorgung und hat die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. S. 78

79 GOZ Die Gebührenordnung für Zahnärzte ist eine der zwei Gebührenordnungen, nach denen Zahnärzte die von ihnen erbrachten Leistungen abrechnen. Alle zahnärztlichen Leistungen, die nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (BEMA) abgebildet sind, sind nach der Gebührenordnung für Zahnärzte abzurechnen. Die Gebührenordnung für Zahnärzte bestimmt die Vergütung der Leistungen für Privatversicherte und regelt die Abrechnungshöhe für den Anteil von Behandlungen, die von den gesetzlich versicherten Patienten selbst übernommen werden müssen, wenn diese nicht im BEMA enthalten sind. HKP HKP ist die Abkürzung für Heil- und Kostenplan. Der Heilund Kostenplan ist eine schriftliche Aufstellung der geplanten Zahnersatzmaßnahmen zur Vorlage bei einer Gesetzlichen Krankenkasse oder zur Abklärung des Erstattungsbetrages bei der Privaten Krankenkasse. Implantate Implantate sind künstliche Zahnwurzeln, die in den Kieferknochen eingepflanzt werden. Auf den so geschaffenen Pfeilern kann festsitzender oder herausnehmbarer Zahnersatz verankert werden. Implantatgetragene Supraktonstruktion Zahnersatz, der auf Implantaten befestigt wird. S. 79

80 Kronen Unter einer Krone versteht man die künstliche Ummantelung eines Zahnes. LSG LSG ist die Abkürzung für Landessozialgericht. Das Landessozialgericht des jeweiligen Bundeslandes ist Berufungsund Beschwerdeinstanz. PKV Die Abkürzung steht für Private Krankenversicherung. Private Krankenversicherer versichern nur abhängig Beschäftigte, deren Bruttoeinkommen oberhalb der gesetzlichen Versicherungspflichtgrenze liegt. Daneben können sich auch Selbständige, Freiberufler und Beamte privat versichern. Prothesen Eine Teilprothese besteht aus einer Prothesenbasis mit künstlichen Zähnen, die mit Verbindungselementen an den natürlichen Zähnen befestigt wird. Sie kommt in der Regel dann zum Einsatz, wenn ein Patient so viele Zähne verloren hat, dass er nicht mehr mit festsitzendem Zahnersatz versorgt werden kann. Man unterscheidet zwischen Teil- und Vollprothesen. Regelversorgung In der Prothetik gibt eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Lösung (Regelversorgung), die sich an den S. 80

81 neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert. Eine zahnprothetische Regelversorgung, bestehend aus den notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen, orientiert sich grundsätzlich an den Zahnbefunden, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss entwickelt worden sind. SG SG ist die Abkürzung für Sozialgericht. Die Sozialgerichte sind die für Angelegenheiten des Sozialrechts zuständigen Gerichte. Die Sozialgerichtsbarkeit ist dreistufig aufgebaut. Die erste Instanz ist grundsätzlich das Sozialgericht. SGB V Abkürzung für Sozialgesetzbuch Fünftes Buch. Dieses beinhaltet die Regelungen zum Recht der Krankenversicherung. Suprakonstruktionen Als Suprakonstruktion wird ein durch Implantate getragener Zahnersatz bezeichnet. Genauer gesagt wird mit Suprakonstruktion der Aufbau bezeichnet, der auf ein oder mehrere Zahnimplantate aufgesetzt wird. Stationärer Bereich Bei einer Behandlung im stationären Bereich bleibt der Patient zunächst in der behandelnden Einrichtung und darf nicht sofort wieder nach Hause. S. 81

82 Teilprothese Eine Teilprothese ist der Oberbegriff für jeden herausnehmbaren ("abnehmbaren") Zahnersatz in einem Lückengebiss. Teleskopversorgung Teleskop-Versorgungen gehören zum Bereich der Versorgung mit Implantaten. Sie funktionieren nach dem Doppelkronenprinzip, was bedeutet, dass eine Krone, die im Zahnersatz integriert ist, auf eine andere, die fest auf dem Implantat ist, aufgesteckt wird. Verglichen werden kann dieses mit einem Fernrohr-Teleskop, bei dem die einzelnen Teile ineinandergeschoben werden. Vestibuläre Verblendung Der Zahnersatz an dieser Stelle wird nur nach vorne hin (vorne = vestibulär) verblendet Vollprothese Bei einem Ersatz aller natürlichen Zähne durch einen herausnehmbaren Zahnersatz spricht man von einer Vollprothese. Wurzelstiftkappe Eine Wurzelstiftkappe ist ein Aufsatz, der auf einen Zahn gesetzt wird - quasi als Abschluss, wenn von dem Zahn nur noch die Wurzel vorhanden ist. Wurzelstiftkappen dienen als Träger von Verbindungsvorrichtungen (z.b. Stege). S. 82

83 Bundeszahnärztekammer Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Zahnärztekammern e.v. Chausseestrasse Berlin Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung Universitätsstr Köln Kassenzahnärztliche Vereinigung Nordrhein Körperschaft des öffentlichen Rechts Lindemannstraße Düsseldorf Zahnärztekammer Westfalen-Lippe Körperschaft des Öffentlichen Rechts Auf der Horst Münster Kassenzahnärztliche Vereinigung Berlin Körperschaft des öffentlichen Rechts Georg-Wilhelm-Straße Berlin S. 83