Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall

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1 Vermittler: Kunde Name: Vorname: Tel.-Nr.: Versicherer Vers.-Nr.: Angaben zum Schadenereignis: Wodurch ist der Schaden entstanden? Feuer Explosion SturmHagel Leitungswasser Wann und wo ist der Schaden entstanden? Blitzschlag Glasbruch Mobil-Nr.: Schaden- Nr.: EinbruchdiebstahlRaub Sonstige Uhrzeit: Bitte schildern Sie das Schadenereignis ausführlich (ggf. auf dem gesonderten Blatt) Vermutliche Schadenhöhe? bis 250 bis 500 bis 2500 bis 5000 bis 1000 über 5000 bis 1500 andere: Seite 1 von 3

2 Verzeichnis der betroffenen Sachen: Menge und Gegenstand Anschaffungspreis Schadenhöhe Alter BTE*) Reparaturkosten *) B = beschädigt, T = total zerstört, E = entwendet Angaben zum Sachschaden Teil 2: Haben Sie den Schaden der Polizei gemeldet? (nur bei Feuer, ED, Raub nötig) Tgb.ZK-Nr.: Sachbearbeiter: Nein Dienststelle: Tel.-Nr.: Ja, am: Wurden Schadenminderungsmaßnahmen getroffen? Nein Ja, welche: Wenn der Schaden durch Dritte verursacht wurde: Name, Anschrift des Verursachers. Name: Vorname: Wo besteht die Haftpflichtvers. des Verursachers? Vers-Nr.: Vers-Ges.: Wer ist Eigentümer der vom Schaden betroffenen Sachen? Versicherungsnehmer Familienangehörige Betriebsangehöriger Untermieter Besucher Können Sie die MwSt. absetzen Nein Ja, Prozentsatz: % Bei Wohngebäude- und Hausratschaden bitte Wohnfl. in m² angeben: m² Seite 2 von 3

3 Die Überweisung des Entschädigungsbetrages erfolgt? per Verrechnungsscheck auf das nachfolgende Konto: Kontoinhaber: Konto-Nr.: NameOrt des Geldinstituts BLZ: Es wird hiermit bestätigt, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Gewissen gemacht habe. Für die Richtigkeit übernehme ich die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Persondieses Formular ausgefüllt hat. Mir ist bekannt, dass bewusst falsche Angaben den Verlust des Ersatzanspruches bewirken können und zwar auch dann, wenn sie für die Schadensfeststellung folgenlos bleiben und der Gesellschaft dadurch kein Nachteil entsteht. Der Versicherungsnehmer hat die Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall erhalten. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift des Vermittlers Seite 3 von 3

4 gesondertes Blatt zur Schadenereignis-Schilderung

5 Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten im Versicherungsfall Sehr geehrte Versicherungsnehmerin, sehr geehrter Versicherungsnehmer wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Bei Eintritt eines Schadenfalles (Versicherungsfall) sind Sie gemäß den en Versicherungsbedingungen verpflichtet den Schaden umgehend an das zuständige Versicherungs-unternehmen zu melden. Bitte füllen Sie deswegen die beigefügte Schadenanzeige vollständig aus und schicken Sie uns diese innerhalb von einer Woche zurück. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang die nachstehende Rechtsbelehrung. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der zwischen Ihnen und dem Versicherungsunternehmen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen kann das Versicherungsunternehmen verlangen, dass Sie ihm jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs seiner Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und ihm die sachgerechte Prüfung seiner Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie ihm alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestandes dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Das Versicherungsunternehmen kann ebenfalls verlangen, dass Sie ihm Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie dem Versicherungsunternehmen vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheit, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber das Versicherungsunternehmen kann seine Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleibt das Versicherungsunternehmen insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie ihm nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung oder den Umfang seiner Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, wird das Versicherungsunternehmen in jedem Fall von der Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.

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