Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen. Anzahl Seiten

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1 FOLGEANTRAG Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA REHA Kurzantrag auf Gewährung von Leistungen Notwendigkeitsbescheinig ung des Arbeitgebers DIN EN ISO Antragsteller Arbeitgeber 3. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie Datenschutzerklärung Antragsteller Sie möchten einen Antrag auf die Versorgung mit orthopädischen Einlagen für Arbeitssicherheitsschuhe bzw. auf orthopädische Arbeitsschuhe bei Ihrem Versicherungsträger stellen. Die hierzu erforderlichen Dokumente finden Sie nachfolgend. Um einen reibungslosen Ablauf zu gewährleisten, müssen diese Unterlagen komplett ausgefüllt werden. Unvollständige Anträge können vom Versicherungsträger nicht bearbeitet werden! Sie haben zwei Möglichkeiten für die Einreichung des Antrages: 1. Sie reichen den kompletten Antrag selbst beim Versicherungsträger ein. 2. Sie beauftragen uns mit der Einreichung - dann benötigen wir von Ihnen zwingend die von Ihnen ausgefüllte und unterschriebene Datenschutzerklärung.

2 FOLGEANTRAG Wichtiger Hinweis für die Genehmigung der Orthopädischen Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen Der Versicherungsträger hat uns informiert, dass die Genehmigung Ihrer orthopädischen Einlagenversorgung ab sofort Ihnen direkt zugestellt wird. Unser Unternehmen erhält keine gesonderten Informationen mehr darüber, ob Ihre Einlagen genehmigt worden, oder sogar evtl. abgelehnt worden sind. Diese Änderungen erfordert nun Ihre Unterstützung und folgenden Informationsfluss: Sobald Ihnen das Schreiben Ihres Versicherungsträgers für die orthopädische Einlagenversorgung vorliegt, informieren Sie uns bitte und lassen uns eine Kopie Ihrer Genehmigung zukommen. Erst nach dieser Information kann eine (Weiter-)Bearbeitung Ihrer Einlagen erfolgen. Für Ihre Unterstützung besten Dank im Voraus.

3 FOLGEANTRAG Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA Kurzantrag auf Gewährung von Leistungen Antragsteller 2. REHA Notwendigkeitsbescheinig ung des Arbeitgebers DIN EN ISO Arbeitgeber 3. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie Datenschutzerklärung Antragsteller

4 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Kurzantrag auf Gewährung von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ( 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX) - Orthopädischer Fußschutz - Bitte beachten Sie, dass die Kosten für orthopädischen Fußschutz (z. B. Sicherheitsschuhe, Schutzschuhe und Berufsschuhe) von der Rentenversicherung nur übernommen werden, wenn der betreffende Arbeitnehmer im Rahmen der Unfallverhütungsvorschriften der Berufsgenossenschaft Fußschutz als persönliche Schutzausrüstung tragen muss. eine Bearbeitung des Antrags ohne die Anlage Notwendigkeitsbescheinigung des Arbeitgebers (Vordruck REHA0032) nicht erfolgen kann. bei erstmaliger Beantragung von orthopädischem Fußschutz ein ausführlicher Antrag und Befundberichte (Vordrucke G100, G130, REHA0032, REHA0200 und REHA0205) erforderlich ist. Für die Antragsbearbeitung benötigen wir zusätzlich: - von Ihrem Orthopäden eine Verordnung des orthopädischen Fußschutzes und - von Ihrem Orthopädieschuhmacher einen Kostenvoranschlag und die dafür bereits angefertigten Unterlagen und Messergebnisse (z. B. Trittspur, Podogramm, Fußmaße, Fotos Ihrer Füße). Bitte reichen Sie diese Unterlagen gemeinsam mit diesem Antrag ein. Name Vorname Anschrift Versicherungsnummer Telefonnummer Arbeitsplatzbeschreibung Name und Anschrift des Arbeitgebers Art des Betriebes (z. B. Druckerei, Kfz-Werkstatt, Einzelhandel) genaue Tätigkeit zurzeit/zuletzt (z. B. Lkw-Fahrer - nicht Kraftfahrer, Intensivschwester - nicht Krankenschwester) Arbeitsunfähigkeit und gesundheitliche Probleme Waren Sie innerhalb der letzten 12 Monate arbeitsunfähig, im Krankenhaus oder haben Sie an einer medizinischen Leistung zur Rehabilitation teilgenommen? (bitte vorhandene Berichte beifügen) vom - bis wegen nein ja Haben oder hatten Sie noch andere Gesundheitsstörungen (z. B. Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Zuckerkrankheit, Bronchitis, Gelbsucht, Unfallfolgen)? Art der Gesundheitsstörung mit Zeitangabe nein ja Bei welchen Ärzten waren Sie in den letzten 12 Monaten in Behandlung? Name und Anschrift Fachrichtung Erkrankung REHA /11

5 Hiermit beantrage ich die Gewährung von orthopädischem Fußschutz Folgende Unterlagen sind beigefügt: Die Anlage Notwendigkeitsbescheinigung des Arbeitgebers (Vordruck REHA0032) Ärztliche Verordnung durch den Orthopäden (Vordruck REHA0205) Ein Kostenvoranschlag für den Fußschutz Trittspur Fußmaße Podogramm Fotos der Füße vom Orthopädieschuhmacher Dokumentenzugang für sehbehinderte Menschen Menschen mit Behinderung (z. B. blinde oder sehbehinderte Menschen) haben Anspruch darauf, Dokumente in einer für sie wahrnehmbaren Form zu erhalten. Aufgrund meiner Behinderung bitte ich darum, mir Dokumente in einer für mich wahrnehmbaren Form zuzusenden und zwar als Großdruck in Braille (Kurzschrift) in Braille (Vollschrift) als CD (Schrift-/Textdatei im doc -Format) als Hörmedium (Kassette) als Hörmedium (CD-DAISY-Format) Einwilligungserklärung Ich willige ein, dass der Rentenversicherungsträger von den Ärzten und Einrichtungen, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den überlassenen Unterlagen ersichtlich sind, alle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen anfordert, die er für die Entscheidung über meinen Antrag benötigt. Das schließt die Unterlagen ein, die diese Ärzte und Einrichtungen von anderen Ärzten und Einrichtungen erhalten haben. Ärztliche Untersuchungen, die während des Verfahrens - beispielsweise in einem Krankenhaus oder einer anderen Behandlungsstätte - stattgefunden haben, werde ich dem Rentenversicherungsträger umgehend mitteilen. Wenn ich bei dieser Mitteilung nichts Gegenteiliges erkläre, willige ich ein, dass auch die Unterlagen über diese ärztlichen Untersuchungen angefordert werden können. Ich willige außerdem ein, dass in den Fällen der Rückgriffsverfahren nach 110/111 des Siebten Buches des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII) bzw. der 116/119 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuches - Verwaltungsverfahren (SGB X) die angefallenen Gutachten, Krankheitsbefunde(Krankengeschichten) und Röntgenaufnahmen an den Rentenversicherungsträger und an Dritte herausgegeben und von ihnen eingesehen und verwertet werden. Hinweis: Wegen der Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist die Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers - nicht die des eventuell Bevollmächtigten - erforderlich. Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers

6 FOLGEANTRAG Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA Kurzantrag auf Gewährung von Leistungen Antragsteller 2. REHA Notwendigkeitsbescheinig ung des Arbeitgebers DIN EN ISO Arbeitgeber 3. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie Datenschutzerklärung Antragsteller

7 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Versicherungsnummer Notwendigkeitsbescheinigung des Arbeitgebers zum Tragen von Arbeitssicherheitsschuhen oder von Arbeitsschuhen nach DIN EN ISO Name, Vorname der Versicherten/des Versicherten Geburtsdatum 1 Das Beschäftigungsverhältnis ist befristet nein ja, bis Das Beschäftigungsverhältnis ist gekündigt nein ja, zum Die Versicherte/der Versicherte ist verpflichtet, am Arbeitsplatz aufgrund geltender Unfallverhütungsvorschriften Arbeitssicherheitsschuhe zu tragen. nein ja Arbeitsschuhe zu tragen. (Beantwortung von Ziffer 2 nicht erforderlich) nein ja 2 Arbeitssicherheitsschuhe sind demnach entsprechend dem Gefährdungsrisiko der Versicherten/des Versicherten am Arbeitsplatz in folgender Ausführung notwendig: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Schuhformen: A B C D E Klassifizierung I Kategorie SB S1 S2 S3 Halbschuh Stiefel niedrig Stiefel halbhoch Stiefel hoch Stiefel oberschenkelhoch Schuhe aus Leder oder anderen Materialien, mit Ausnahme von Vollgummischuhen oder Gesamtpolymerschuhen Schutzfunktion Schuhe mit Zehenkappe 200 J zusätzlich: Geschlossener Fersenbereich, Antistatik, Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich wie S1, zusätzlich: Wasserdurchtritt, Wasseraufnahme wie S2, zusätzlich: Durchtrittsicherheit, profilierte Laufsohle Seite 1 von 2 REHA /13

8 Versicherungsnummer Weiter mit Ziffer 2 Klassifizierung II Schuhe vollständig geformt oder vulkanisiert für den Nassbereich Kategorie S4 S5 Schutzfunktion Antistatik, Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich wie S4, zusätzlich: Durchtrittsicherheit, profilierte Laufsohle Notwendige Zusatzanforderungen nach DIN EN ISO Symbol P A HI CI E WRU HRO Anforderung Durchtrittsicherheit Antistatische Schuhe Wärmeisolierung Kälteisolierung Energieaufnahmevermögen im Fersenbereich Wasserdurchtritt und Wasseraufnahme Verhalten gegenüber Kontaktwärme 3 Kosten für Arbeitssicherheitsschuhe/Arbeitsschuhe Die Kosten für ein Paar Arbeitssicherheitsschuhe ohne orthopädische Ausstattung in der oben genannten Ausführung betragen EUR einschließlich Mehrwertsteuer. Die Kosten für ein Paar Arbeitsschuhe ohne orthopädische Ausstattung betragen: EUR einschließlich Mehrwertsteuer. 4 Nur bei Folgeanträgen (Ersatzbeschaffungen) angeben: Die von der Versicherten/dem Versicherten bisher genutzten Arbeitssicherheitsschuhe oder Arbeitsschuhe sind weiter gebrauchsfähig. nicht weiter gebrauchsfähig. Ort, Datum, Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Telefonnummer für eventuelle Rückfragen Seite 2 von 2 REHA /13

9 FOLGEANTRAG Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA Kurzantrag auf Gewährung von Leistungen Antragsteller 2. REHA Notwendigkeitsbescheinig ung des Arbeitgebers DIN EN ISO Arbeitgeber 3. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie Datenschutzerklärung Antragsteller

10 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf orthopädische Sicherheitsschuhe Bei erstmaligem Antrag bitte dem Facharzt für Orthopädie vorlegen! Für den ausgefüllten ärztlichen Bericht wird eine Gebühr von 28,20 EUR (inklusive Schreibgebühr, Fotokopien und Porto erstattet. Hinweis: Eine Vergütung ist nur möglich, wenn Ihr Patient tatsächlich einen entsprechenden Antrag stellt. Angaben zur Person Name Vornamen (Rufname bitte unterstreichen) Geburtsname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Geschlecht männlich weiblich Postleitzahl Wohnort Beruf (bitte den Arbeitsplatz genau beschreiben) Maßangaben Gewicht kg Größe cm Beschwerden und Funktionseinschränkungen aktuell Diagnosen: Beschreiben Sie bitte ausführlich die bestehenden Funktionseinschränkungen und/oder Schmerzsymptomatik. Bitte Befunde beifügen Seite 1 von 3 REHA /15

11 Versicherungsnummer Durch welche Versorgung können diese gebessert werden? Falls vorhanden, bitte Unterlagen zur bisherigen Diagnostik (z. B. Bilder, Podographie, Ganganalyse usw.) beifügen. Wurden bereits früher orthopädische bzw. Einlagen zu Lasten der Krankenkasse verordnet? nein ja, wann Welche Besonderheiten bzw. Veränderungen am Sicherheitsschuh sind medizinisch notwendig? antistatische Einlagen Verkürzungsausgleich Ballenpolster Schmetterlingsrolle sonstiges Falls Maßschuhe verordnet werden: Warum reichen Baumusterschuhe nicht aus? Bemerkungen Erbitte Rückruf durch den ärztlichen Dienst des RV-Trägers: ja nein Rücksendung der beigefügten ärztlichen Unterlagen erbeten: ja nein Ort, Datum Stempel und Unterschrift Seite 2 von 3 REHA /15

12 Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg Gartenstraße 105, Karlsruhe Telefon , Telefax Adalbert-Stifter-Straße 105, Stuttgart Telefon , Telefax Abrechnung des Honorars Versicherungsnummer Ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf orthopädische Sicherheitsschuhe Patient/in (Name, Vorname) Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Bei Angehörigen: Name und Geburtsdatum des versicherten Elternteils/Ehegatten/gleichgeschlechtlichen Lebenspartners Ärztlicher Befundbericht (einschl. Schreibgebühr, Kopien und Portokosten) 28,20 EUR Hinweis: Die Bezahlung ist nur möglich, wenn ein Befundbericht und diese Honorarabrechnung vollständig und gut leserlich ausgefüllt sowie mit Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes versehen ist. Überweisungsweg Name des Kontoinhabers Kennziffer des Arztes Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort IBAN (International Bank Account Number) DE Geldinstitut (Name, Ort) BIC (Bank Identifier Code) Rechnungsnummer Ort, Datum Stempel und Unterschrift des Arztes/Telefonnummer Seite 3 von 3 REHA /15

13 FOLGEANTRAG Ablaufbeschreibung Ausfüllhinweise für die Orthopädische Einlagenversorgung mit Arbeitssicherheitsschuhen lfd.nr. Vertrag Anzahl Seiten Bezeichnung Auszufüllen von 1. REHA REHA Kurzantrag auf Gewährung von Leistungen Notwendigkeitsbescheinig ung des Arbeitgebers DIN EN ISO Antragsteller Arbeitgeber 3. REHA Ärztlicher Befundbericht Facharzt für Orthopädie Datenschutzerklärung Antragsteller

14 sanitätshäuser adk gmbh Hauptstr. 34 D Ehingen Tel.: Fax Mail: Datenschutzerklärung des Patienten Um Ihren Antrag auf orthopädische Einlagen und /oder Sicherheitsschuhe bei Ihrem Versicherungsträger komplett einzureichen, benötigen wir alle dazu gehörigen Unterlagen. Diese werden durch uns an Ihren Versicherungsträger postalisch weitergeleitet. Die betroffenen Unterlagen werden nicht durch uns archiviert und nur an den Versicherungsträger weitergeleitet. Für den Inhalt Ihrer Unterlagen tragen wir keine Verantwortung. Name, Vorname Straße PLZ Ort Geburtsdatum Hiermit beauftrage ich die oben genannte Firma, meinen Auftrag auf orthopädische Einlagen und/oder Sicherheitsschuhe bei meinem Versicherungsträger einzureichen. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass zu diesem Zweck meine persönlichen Daten an den entsprechenden Versicherungsträger weitergeleitet werden. Mit einer zusätzlichen Verwendung meiner Daten darüber hinaus erkläre ich mich nicht einverstanden. Datum und Unterschrift

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