Jahresauswertung 2015 Ambulant erworbene Pneumonie PNEU

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1 PNEU Kath. Kliniken im Märkischen Kreis Iserlohn St. Elsabeth-Hospital Iserlohn und Nordrhein-Westfalen Gesamt Teilnehmende Krankenhäuser/Abteilungen (Nordrhein-Westfalen): 339 Anzahl Datensätze Gesamt: Datensatzversion: PNEU 2015 Datenbankstand: 01. März D16211-L P48208 Eine Auswertung des BQS-Instituts unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des IQTIG, Berlin 2016 im Auftrag der Geschäftsstelle QS NRW

2 PNEU Qualitätsindikatoren und Auffälligkeitskriterien Kath. Kliniken im Märkischen Kreis Iserlohn St. Elsabeth-Hospital Iserlohn und Nordrhein-Westfalen Gesamt Teilnehmende Krankenhäuser/Abteilungen (Nordrhein-Westfalen): 339 Anzahl Datensätze Gesamt: Datensatzversion: PNEU 2015 Datenbankstand: 01. März D16211-L P48208 Eine Auswertung des BQS-Instituts unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des IQTIG, Berlin 2016 im Auftrag der Geschäftsstelle QS NRW

3 Übersicht Qualitätsindikatoren/Auffälligkeitskriterien Übersicht Qualitätsindikatoren Fälle Ergebnis Ergebnis Ergebnis/ Ergebnis Krankenhaus Krankenhaus Gesamt Referenz- Referenz¹ Krankenhaus Qualitätsindikator bereich Krankenhaus Vorjahr² Seite QI 1: Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie 1a: 2015/PNEU/2005 Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme 272 / ,19% 98,25% >= 95,00% innerhalb 98,95% 8 1b: 2015/PNEU/2006 Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) 268 / ,17% 98,29% nicht definiert - 98,92% 8 1c: 2015/PNEU/2007 Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus) 4 / 4 100,00% 97,06% nicht definiert - 100,00% /PNEU/2009 QI 2: Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) 216 / ,43% 96,45% >= 90,00% innerhalb 96,62% 13 ¹ innerhalb" = innerhalb des Referenzbereiches", außerhalb" = außerhalb des Referenzbereiches", -" = Referenzbereich nicht definiert ² Die Berechnung der Vorjahresdaten erfolgt mit den Rechenregeln des Jahres Dadurch können Abweichungen gegenüber den Vorjahresergebnissen auftreten. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 3 -

4 Übersicht Qualitätsindikatoren/Auffälligkeitskriterien Übersicht Qualitätsindikatoren (Fortsetzung) Fälle Ergebnis Ergebnis Ergebnis/ Ergebnis Krankenhaus Krankenhaus Gesamt Referenz- Referenz¹ Krankenhaus Qualitätsindikator bereich Krankenhaus Vorjahr² Seite QI 3: Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme 3a: 2015/PNEU/2012 Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 1 (CRB-65-SCORE = 0) 39 / ,00% 98,07% >= 95,00% innerhalb 92,00% 17 3b: 2015/PNEU/2013 Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2) 142 / ,61% 94,68% >= 90,00% innerhalb 91,95% /PNEU/2015 QI 4: Verlaufskontrolle des CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage nach Aufnahme 207 / ,52% 98,97% >= 95,00% innerhalb 100,00% /PNEU/2028 QI 5: Vollständige Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung 138 / ,28% 97,02% >= 95,00% innerhalb 98,94% 23 ¹ innerhalb" = innerhalb des Referenzbereiches", außerhalb" = außerhalb des Referenzbereiches", -" = Referenzbereich nicht definiert ² Die Berechnung der Vorjahresdaten erfolgt mit den Rechenregeln des Jahres Dadurch können Abweichungen gegenüber den Vorjahresergebnissen auftreten. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 4 -

5 Übersicht Qualitätsindikatoren/Auffälligkeitskriterien Übersicht Qualitätsindikatoren (Fortsetzung) Fälle Ergebnis Ergebnis Ergebnis/ Ergebnis Krankenhaus Krankenhaus Gesamt Referenz- Referenz¹ Krankenhaus Qualitätsindikator bereich Krankenhaus Vorjahr² Seite 2015/PNEU/2036 QI 6: Erfüllung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung 138 / ,00% 98,56% >= 95,00% innerhalb 100,00% 26 QI 7: Sterblichkeit im Krankenhaus 7a: 2015/PNEU/11878 Sterblichkeit im Krankenhaus 36 / ,00% 13,20% nicht definiert - 13,68% 29 7b: 2015/PNEU/50778 Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen 1,23 1,09 <= 1,58 innerhalb 1, /PNEU/50722 QI 8: Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme 276 / ,00% 96,92% >= 95,00% innerhalb 98,40% 35 ¹ innerhalb" = innerhalb des Referenzbereiches", außerhalb" = außerhalb des Referenzbereiches", -" = Referenzbereich nicht definiert ² Die Berechnung der Vorjahresdaten erfolgt mit den Rechenregeln des Jahres Dadurch können Abweichungen gegenüber den Vorjahresergebnissen auftreten. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 5 -

6 Definitionen Risikoklassen nach CRB-65 Die Risikoadjustierung für die Qualitätsindikatoren Antimikrobielle Therapie Frühmobilisation Krankenhaus-Letalität erfolgt mit Hilfe des Risiko-Scores CRB-65. Die Daten für diesen Score werden bei der Aufnahme erfasst und ermöglichen eine Aussage über die Schwere der Pneumonie und zur Prognose. Folgende Kriterien sind Bestandteil des Scores CRB-65: o Pneumoniebedingte Desorientiertheit (Mental Confusion) o Spontane Atemfrequenz >= 30/min (Respiratory rate) o Blutdruck (systolisch < 90mmHg oder diastolisch <= 60mmHg) (Blood pressure) o Alter >= 65 Jahre (65 Jahre) Jedes Kriterium wird mit einem Risikopunkt bewertet. Eingruppierung der Patienten in die Risikoklassen: 1. Risikoklasse 1 = 0 vorhandene Kriterien nach CRB-65 (Sterblichkeit niedrig: ca. 1,20%) 2. Risikoklasse 2 = 1-2 vorhandene Kriterien nach CRB-65 (Sterblichkeit mittel: ca. 8,15%) 3. Risikoklasse 3 = 3-4 vorhandene Kriterien nach CRB-65 (Sterblichkeit hoch: ca. 31,00%) Beatmete Patienten werden immer in die Risikoklasse 3 eingeordnet. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 6 -

7 Definitionen Patienten mit schriftlich dokumentierter Therapieeinstellung Im Datensatz für das Erfassungsjahr 2008 ist erstmals folgendes Datenfeld aufgenommen worden (Datenfeld 26): "Wurde dokumentiert, dass aufgrund der Schwere der Grunderkrankung die Pneumonie-Episode als terminale Manifestation einer chronischen Krankheit eingeschätzt und damit als Therapieziel primär oder im Verlauf die Symptomkontrolle definiert wurde?"¹ Dieses Datenfeld besagt bei Beantwortung mit "ja", dass bei diesem Patienten aufgrund der infausten Prognose der Grunderkrankung auf die antimikrobielle Therapie gänzlich verzichtet oder diese im Verlauf des stationären Aufenthaltes vorzeitig beendet wurde. Das Datenfeld kann nur dann mit ja beantwortet werden, wenn in der Patientenakte schriftlich dokumentiert wurde, dass die Therapie im Einvernehmen mit dem Willen des Patienten oder der Angehörigen eingestellt wurde (vgl. Datensatz und Ausfüllhinweise). Bei einigen Qualitätsindikatoren stehen diese Patienten nicht unmittelbar im Fokus der Qualitätssicherung und werden daher in diesen Fällen aus der Grundgesamtheit herausgenommen. Diese Patienten werden dennoch weiterhin beobachtet und gesondert ausgewertet, um mögliche Versorgungsprobleme frühzeitig erkennen zu können. Bei folgenden Indikatoren werden Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung (Datenfeld 26 = ja) ausgeschlossen: o Antimikrobielle Therapie, o Frühmobilisation, o Verlaufskontrolle CRP / PCT, o Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien und o Klinische Stabilitätskriterien ¹ Datenfeldbeschriftung ab 2012 geändert (siehe Datensatz oder Spezifikation 15.0) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 7 -

8 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatorengruppe 1: Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Qualitätsziel: Immer die erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme durchführen Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Patienten Gruppe 2: Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Gruppe 3: Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Indikator-ID: Gruppe 1 (QI 1a): 2015/PNEU/2005 Gruppe 2 (QI 1b): 2015/PNEU/2006 Gruppe 3 (QI 1c): 2015/PNEU/2007 Referenzbereich: Gruppe 1: >= 95,00% (Zielbereich) Gruppe 2: Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. Gruppe 3: Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. Krankenhaus 2015 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patienten, bei denen die erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt 272 / / / 4 wurde 98,19% 98,17% 100,00% Vertrauensbereich 95,84% - 99,23% 95,79% - 99,22% 51,01% - 100,00% Referenzbereich >= 95,00% nicht definiert nicht definiert Gesamt 2015 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patienten, bei denen die erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt / / / wurde 98,25% 98,29% 97,06% Vertrauensbereich 98,15% - 98,35% 98,19% - 98,39% 96,27% - 97,68% Referenzbereich >= 95,00% nicht definiert nicht definiert Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 8 -

9 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten Krankenhaus 2014 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patienten, bei denen die erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt 188 / / / 5 wurde 98,95% 98,92% 100,00% Vertrauensbereich 96,24% - 99,71% 96,14% - 99,70% 56,55% - 100,00% Vorjahresdaten Gesamt 2014 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patienten, bei denen die erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt / / / wurde 97,88% 98,00% 94,44% Vertrauensbereich 97,76% - 97,99% 97,88% - 98,12% 93,34% - 95,36% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen - 9 -

10 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 1a, Indikator-ID 2015/PNEU/2005]: Anteil von Patienten mit der ersten Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme an allen Patienten Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 319 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. Blutgasanalyse/Pulsoxymetrie (alle Patienten) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 68,42 92,86 95,67 97,83 99,10 100,00 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 20 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. Blutgasanalyse/Pulsoxymetrie (alle Patienten) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 41,67 91,67 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 0 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

11 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 1b, Indikator-ID 2015/PNEU/2006]: Anteil von Patienten mit der ersten Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme an allen Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 318 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. Blutgasanalyse/Pulsoxymetrie (nicht aus KH) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 62,50 92,59 95,83 97,89 99,18 100,00 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 21 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. Blutgasanalyse/Pulsoxymetrie (nicht aus KH) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 83,33 87,50 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 0 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

12 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 1c, Indikator-ID 2015/PNEU/2007]: Anteil von Patienten mit der ersten Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme an allen Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 74 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat weniger als 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% 80 Blutgasanalyse/Pulsoxymetrie (aus KH) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 50,00 90,00 90,91 95,24 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 217 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. Blutgasanalyse/Pulsoxymetrie (aus KH) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 77,78 87,50 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 48 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

13 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 2: Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus) Qualitätsziel: Häufig antimikrobielle Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme Grundgesamtheit: Gruppe 1: Alle Patienten (Ausschluss: Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung) Gruppe 2: Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden (Ausschluss: Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung) Gruppe 3: Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden (Ausschluss: Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung) Indikator-ID: Gruppe 2: 2015/PNEU/2009 Referenzbereich: Gruppe 2: >= 90,00% (Zielbereich) Krankenhaus 2015 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach 219 / / / 4 stationärer Aufnahme 96,05% 96,43% 75,00% Vertrauensbereich 93,11% - 98,18% Referenzbereich >= 90,00% Patienten ohne antimikrobielle Therapie 2 / / / 4 0,88% 0,89% 0,00% Gesamt 2015 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach / / / stationärer Aufnahme 96,36% 96,45% 93,66% Vertrauensbereich 96,29% - 96,61% Referenzbereich >= 90,00% Patienten ohne antimikrobielle Therapie 474 / / / ,86% 0,76% 3,87% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

14 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten Krankenhaus 2014 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach 147 / / / 4 stationärer Aufnahme 96,71% 96,62% 100,00% Vertrauensbereich 92,34% - 98,55% Patienten ohne antimikrobielle Therapie 0 / / / 4 0,00% 0,00% 0,00% Vorjahresdaten Gesamt 2014 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach / / / stationärer Aufnahme 95,90% 96,07% 91,07% Vertrauensbereich 95,89% - 96,24% Patienten ohne antimikrobielle Therapie 529 / / / ,08% 0,90% 6,22% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

15 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 2, Indikator-ID 2015/PNEU/2009]: Anteil von Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach stationärer Aufnahme an allen Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden und bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 316 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 250 Antimikrobielle Therapie (nicht aus KH) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser <=80 <=85 <=90 <=95 <=100 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 75,00 89,89 91,49 94,46 97,47 99,05 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 22 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. Antimikrobielle Therapie (nicht aus KH) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 66,67 87,50 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 1 Krankenhaus hat keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

16 Qualitätsindikatoren Risikoklassen nach CRB-65 Alle Patienten (Ausschluss: Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung) Grundgesamtheit: Risikoklasse 1: Geringes Risiko (0 Scorepunkte) Risikoklasse 2: Mittleres Risiko (1 bis 2 Scorepunkte) Risikoklasse 3: Hohes Risiko (3 bis 4 Scorepunkte) Krankenhaus 2015 Risikoklasse 1 Risikoklasse 2 Risikoklasse 3 Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach 44 / / / 9 stationärer Aufnahme 95,65% 96,53% 88,89% Gesamt 2015 Risikoklasse 1 Risikoklasse 2 Risikoklasse 3 Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach / / / stationärer Aufnahme 95,69% 96,45% 97,75% Risikoklassen nach CRB-65 Alle Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden (Ausschluss: Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung) Grundgesamtheit: Risikoklasse 1: Geringes Risiko (0 Scorepunkte) Risikoklasse 2: Mittleres Risiko (1 bis 2 Scorepunkte) Risikoklasse 3: Hohes Risiko (3 bis 4 Scorepunkte) Krankenhaus 2015 Risikoklasse 1 Risikoklasse 2 Risikoklasse 3 Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach 43 / / / 9 stationärer Aufnahme 95,56% 97,06% 88,89% Gesamt 2015 Risikoklasse 1 Risikoklasse 2 Risikoklasse 3 Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach / / / stationärer Aufnahme 95,70% 96,58% 97,62% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

17 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatorengruppe 3: Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Häufig eine Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Aufnahme durchführen Patienten, die weder maschinell beatmet noch chronisch bettlägerig sind (Ausschluss: Verstorbene Patienten und Patienten mit einer Verweildauer <= 1 Tag sowie Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Anzahl % Anzahl % Patienten, bei denen eine Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt wurde 186 / ,94% / ,19% Risikoklassen nach CRB-65 Patienten, die weder maschinell beatmet noch chronisch bettlägerig sind (Ausschluss: Verstorbene Patienten und Patienten mit einer Verweildauer <= 1 Tag sowie Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung) Grundgesamtheit: Risikoklasse 1: Geringes Risiko (0 Scorepunkte) Risikoklasse 2: Mittleres Risiko (1 bis 2 Scorepunkte) Risikoklasse 3: Hohes Risiko (3 bis 4 Scorepunkte) Indikator-ID: Risikoklasse 1 (QI 3a): 2015/PNEU/2012 Risikoklasse 2 (QI 3b): 2015/PNEU/2013 Referenzbereich: Risikoklasse 1: >= 95,00% (Zielbereich) Risikoklasse 2: >= 90,00% (Zielbereich) Krankenhaus 2015 Risikoklasse 1 Risikoklasse 2 Risikoklasse 3 Patienten, bei denen eine Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden nach der 39 / / / 5 Aufnahme durchgeführt wurde 100,00% 98,61% 100,00% Vertrauensbereich 91,03% - 100,00% 95,08% - 99,62% Referenzbereich >= 95,00% >= 90,00% Gesamt 2015 Risikoklasse 1 Risikoklasse 2 Risikoklasse 3 Patienten, bei denen eine Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden nach der / / / 954 Aufnahme durchgeführt wurde 98,07% 94,68% 82,81% Vertrauensbereich 97,77% - 98,33% 94,43% - 94,93% Referenzbereich >= 95,00% >= 90,00% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

18 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten Krankenhaus 2014 Risikoklasse 1 Risikoklasse 2 Risikoklasse 3 Patienten, bei denen eine Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden nach der 23 / / 87 5 / 5 Aufnahme durchgeführt wurde 92,00% 91,95% 100,00% Vertrauensbereich 75,03% - 97,78% 84,31% - 96,05% Vorjahresdaten Gesamt 2014 Risikoklasse 1 Risikoklasse 2 Risikoklasse 3 Patienten, bei denen eine Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden nach der / / / 807 Aufnahme durchgeführt wurde 97,23% 93,74% 83,02% Vertrauensbereich 96,86% - 97,56% 93,45% - 94,02% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

19 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 3a, Indikator-ID 2015/PNEU/2012]: Anteil von Patienten, bei denen eine Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt wurde, an Patienten der Risikoklasse 1 nach CRB-65, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde unter Ausschluss von verstorbenen Patienten und Patienten mit einer Verweildauer <= 1 Tag Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 272 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 300 Frühmobilisation (Risikoklasse 1) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser <=80 <=85 <=90 <=95 <=100 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 70,83 90,91 94,44 97,39 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 46 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% Frühmobilisation (Risikoklasse 1) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 66,67 80,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 21 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

20 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 3b, Indikator-ID 2015/PNEU/2013]: Anteil von Patienten, bei denen eine Frühmobilisation innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt wurde, an Patienten der Risikoklasse 2 nach CRB-65, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde unter Ausschluss von verstorbenen Patienten und Patienten mit einer Verweildauer <= 1 Tag Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 310 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 300 Frühmobilisation (Risikoklasse 2) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 66,01 84,38 87,37 91,94 95,93 98,63 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 22 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% Frühmobilisation (Risikoklasse 2) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 66,67 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 7 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

21 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 4: Verlaufskontrolle des CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage nach Aufnahme Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Häufig eine Verlaufskontrolle des C-reaktiven Proteins oder Procalcitonins im Serum innerhalb der ersten 5 Tage des Aufenthaltes bestimmen Patienten mit einem stationären Aufenthalt von mindestens 5 Tagen (Ausschluss: Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung) 2015/PNEU/2015 >= 95,00% (Zielbereich) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Anzahl % Anzahl % CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage des Aufenthaltes bestimmt 207 / ,52% / ,97% Vertrauensbereich 97,33% - 99,92% 98,88% - 99,05% Referenzbereich >= 95,00% >= 95,00% Vorjahresdaten Krankenhaus 2014 Gesamt 2014 Anzahl % Anzahl % CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage des Aufenthaltes bestimmt 143 / ,00% / ,85% Vertrauensbereich 97,38% - 100,00% 98,74% - 98,94% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

22 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 4, Indikator-ID 2015/PNEU/2015]: Anteil von Patienten, bei denen das CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage nach Aufnahme bestimmt wurde, an Patienten mit einem stationären Aufenthalt von mindestens 5 Tagen, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 316 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 300 CRP oder PCT bestimmt 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser <=92 <=94 <=96 <=98 <=100 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 88,06 95,93 97,56 98,83 99,55 100,00 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 22 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% 90% CRP oder PCT bestimmt 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 50,00 80,00 80,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 1 Krankenhaus hat keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

23 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 5: Vollständige Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Immer vollständige Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien bis zur Entlassung Patienten mit einem der Entlassungsgründe: - Behandlung regulär beendet - Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen - Behandlung aus sonstigen Gründen beendet - Externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung - Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen (Ausschluss: Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung) 2015/PNEU/2028 >= 95,00% (Zielbereich) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Anzahl % Anzahl % Patienten mit vollständig bestimmten klinischen Stabilitätskriterien bis zur Entlassung 138 / ,28% / ,02% Vertrauensbereich 96,04% - 99,87% 96,86% - 97,18% Referenzbereich >= 95,00% >= 95,00% Desorientierung 139 / ,00% / ,00% Stabile orale und/oder enterale Nahrungsaufnahme 139 / ,00% / ,00% Spontane Atemfrequenz 139 / ,00% / ,83% Herzfrequenz 139 / ,00% / ,75% Temperatur 139 / ,00% / ,76% Sauerstoffsättigung 138 / ,28% / ,45% Blutdruck systolisch 139 / ,00% / ,74% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

24 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten¹ Krankenhaus 2014 Gesamt 2014 Anzahl % Anzahl % Patienten mit vollständig bestimmten klinischen Stabilitätskriterien bis zur Entlassung 93 / 94 98,94% / ,69% Vertrauensbereich 94,22% - 99,81% 96,50% - 96,87% Desorientierung 94 / ,00% / ,00% Stabile orale und/oder enterale Nahrungsaufnahme 94 / ,00% / ,00% Spontane Atemfrequenz 94 / ,00% / ,59% Herzfrequenz 94 / ,00% / ,86% Temperatur 94 / ,00% / ,85% Sauerstoffsättigung 93 / 94 98,94% / ,33% Blutdruck systolisch 94 / ,00% / ,85% ¹ Die Vorjahresergebnisse wurden mit den geänderten Rechenregeln zum Qualitätsindikator 2015 berechnet und können deshalb von der Auswertung 2014 abweichen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

25 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 5, Indikator-ID 2015/PNEU/2028]: Anteil von Patienten mit vollständig bestimmten klinischen Stabilitätskriterien bis zur Entlassung an allen Patienten mit den regulären Entlassungsgründen, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 313 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 350 Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 64,29 85,71 91,67 96,88 98,89 100,00 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 23 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 33,33 50,00 85,71 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 3 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

26 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 6: Erfüllung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Angemessener Anteil von Patienten, die bis zur Entlassung nach Hause mindestens sechs klinische Stabilitätskriterien erfüllen Patienten mit einem der Entlassungsgründe: - Behandlung regulär beendet - Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen - Behandlung aus sonstigen Gründen beendet - Externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung - Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen und vollständig gemessenen klinischen Stabilitätskriterien (Ausschluss: Patienten mit dokumentierter Therapieeinstellung) 2015/PNEU/2036 >= 95,00% (Zielbereich) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Anzahl % Anzahl % Patienten, die bis zur Entlassung nach Hause mindestens sechs klinische Stabilitätskriterien erfüllen 138 / ,00% / ,56% Vertrauensbereich 97,29% - 100,00% 98,44% - 98,67% Referenzbereich >= 95,00% >= 95,00% Keine bzw. nicht pneumoniebedingte Desorientierung 137 / ,28% / ,86% Stabile orale und/oder enterale Nahrungsaufnahme 136 / ,55% / ,19% Spontane Atemfrequenz maximal 24/min 136 / ,55% / ,89% Herzfrequenz maximal 100/min 138 / ,00% / ,69% Temperatur maximal 37,2 C 138 / ,00% / ,92% Sauerstoffsättigung mindestens 90% 138 / ,00% / ,57% Blutdruck systolisch mindestens 90 mmhg 136 / ,55% / ,27% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

27 Qualitätsindikatoren Vorjahresdaten Krankenhaus 2014 Gesamt 2014 Anzahl % Anzahl % Patienten, die bis zur Entlassung nach Hause mindestens sechs klinische Stabilitätskriterien erfüllen 93 / ,00% / ,58% Vertrauensbereich 96,03% - 100,00% 98,45% - 98,69% Keine bzw. nicht pneumoniebedingte Desorientierung 92 / 93 98,92% / ,88% Stabile orale und/oder enterale Nahrungsaufnahme 91 / 93 97,85% / ,16% Spontane Atemfrequenz maximal 24/min 93 / ,00% / ,92% Herzfrequenz maximal 100/min 90 / 93 96,77% / ,77% Temperatur maximal 37,2 C 93 / ,00% / ,90% Sauerstoffsättigung mindestens 90% 90 / 93 96,77% / ,52% Blutdruck systolisch mindestens 90 mmhg 92 / 93 98,92% / ,19% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

28 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 6, Indikator-ID 2015/PNEU/2036]: Anteil von Patienten mit mindestens sechs erfüllten klinischen Kriterien bis zur Entlassung an Patienten mit den regulären Entlassungsgründen und vollständig gemessenen klinischen Stabilitätskriterien, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 313 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. Mind. sechs erfüllte klinische Stabilitätskriterien 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser <=80 <=85 <=90 <=95 <=100 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 83,72 93,97 96,00 98,18 99,62 100,00 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 22 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. Mind. sechs erfüllte klinische Stabilitätskriterien 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 66,67 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 4 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

29 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatorengruppe 7: Sterblichkeit im Krankenhaus Qualitätsziel: Niedrige Sterblichkeit im Krankenhaus Sterblichkeit im Krankenhaus Grundgesamtheit: Alle Patienten Indikator-ID: (QI 7a): 2015/PNEU/11878 Referenzbereich: Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Anzahl % Anzahl % Verstorbene Patienten 36 / ,00% / ,20% Vertrauensbereich 9,54% - 17,47% 12,94% - 13,46% Referenzbereich nicht definiert nicht definiert Vorjahresdaten Krankenhaus 2014 Gesamt 2014 Anzahl % Anzahl % Verstorbene Patienten 26 / ,68% / ,13% Vertrauensbereich 9,51% - 19,30% 12,85% - 13,41% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

30 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 7a, Indikator-ID 2015/PNEU/11878]: Anteil von im Krankenhaus verstorbenen Patienten an allen Patienten Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 319 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 40% % 140 Verstorbene Patienten 30% 25% 20% 15% 10% Anzahl Krankenhäuser % 20 0% Krankenhäuser % 0 >=20 >=15 >=10 >=5 >=0 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 5,26 7,23 9,95 12,94 16,19 18,89 21,09 31,58 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 20 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% 90% Verstorbene Patienten 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 29,17 75,00 100,00 100,00 0 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

31 Qualitätsindikatoren Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen Grundgesamtheit: Alle Patienten Indikator-ID: (QI 7b): 2015/PNEU/50778 Referenzbereich: <= 1,58 (Toleranzbereich) (95%-Perzentil der Krankenhausergebnisse Bund) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 beobachtet (O) 36 / / ,00% 13,20% vorhergesagt (E)¹ 29,38 / ,39 / ,61% 12,16% O - E 2,39% 1,04% ¹ Erwartete Rate an Todesfällen, risikoadjustiert nach logistischem Pneumonie-Score für QI-ID Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 O / E² 1,23 1,09 Vertrauensbereich 0,90-1,65 1,06-1,11 Referenzbereich <= 1,58 <= 1,58 ² Verhältnis der beobachteten Rate an Todesfällen zur erwarteten Rate an Todesfällen. Werte kleiner eins bedeuten, dass die beobachtete Rate an Todesfällen kleiner ist als erwartet und umgekehrt. Beispiel: O / E = 1,20 Die beobachtete Rate an Todesfällen ist 20% größer als erwartet. O / E = 0,90 Die beobachtete Rate an Todesfällen st 10% kleiner als erwartet. Vorjahresdaten¹ Krankenhaus 2014 Gesamt 2014 beobachtet (O) 26 / / ,68% 13,13% vorhergesagt (E) 23,10 / ,18 / ,16% 12,41% O - E 1,52% 0,72% O / E 1,13 1,06 Vertrauensbereich 0,78-1,59 1,04-1,08 ¹ Da die Koeffizienten der Risikoadjustierungsmodelle auf der Grundlage von Daten des Erfassungsjahres 2014 aktualisiert wurden, können die Vorjahresergebnisse von der Auswertung 2014 abweichen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

32 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 7b, Indikator-ID 2015/PNEU/50778]: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen an allen Patienten Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 319 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. Beobachtete Rate durch erwartete Rate (O / E) 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Anzahl Krankenhäuser >=2,0 >=1,5 >=1,0 >=0,5 >=0,0 Krankenhäuser O / E Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (O / E) 0,00 0,43 0,63 0,81 1,05 1,28 1,54 1,68 2,37 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 20 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. Beobachtete Rate durch erwartete Rate (O / E) Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (O / E) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2,56 4,30 11,37 17,35 0 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

33 Qualitätsindikatoren Anzahl der verstorbenen Patienten bezogen auf alle Patienten (Letalitätsrate) nach Altersklassen getrennt Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Anzahl % Anzahl % Patienten mit gültiger Altersangabe Jahre 0 / 0 1 / 227 0,44% Jahre 0 / 5 0,00% 12 / ,92% Jahre 1 / 10 10,00% 28 / ,54% Jahre 0 / 11 0,00% 80 / ,68% Jahre 1 / 30 3,33% 320 / ,69% Jahre 2 / 26 7,69% 761 / ,81% Jahre 9 / 80 11,25% / ,32% Jahre 13 / 79 16,46% / ,07% >= 90 Jahre 10 / 36 27,78% / ,18% Vorjahresdaten Krankenhaus 2014 Gesamt 2014 Anzahl % Anzahl % Patienten mit gültiger Altersangabe Jahre 0 / 0 2 / 196 1,02% Jahre 0 / 3 0,00% 11 / ,96% Jahre 0 / 5 0,00% 26 / ,60% Jahre 0 / 9 0,00% 74 / ,67% Jahre 0 / 15 0,00% 291 / ,97% Jahre 1 / 25 4,00% 664 / ,95% Jahre 5 / 56 8,93% / ,47% Jahre 14 / 51 27,45% / ,08% >= 90 Jahre 6 / 26 23,08% / ,83% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

34 Qualitätsindikatoren Anzahl der Verstorbenen nach Altersklassen getrennt jeweils bezogen auf alle verstorbenen Patienten Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Anzahl % Anzahl % Verstorbene Patienten mit gültiger Altersangabe 36 / / Jahre 0 / 36 0,00% 1 / ,01% Jahre 0 / 36 0,00% 12 / ,14% Jahre 1 / 36 2,78% 28 / ,32% Jahre 0 / 36 0,00% 80 / ,93% Jahre 1 / 36 2,78% 320 / ,71% Jahre 2 / 36 5,56% 761 / ,82% Jahre 9 / 36 25,00% / ,96% Jahre 13 / 36 36,11% / ,57% >= 90 Jahre 10 / 36 27,78% / ,54% Vorjahresdaten Krankenhaus 2014 Gesamt 2014 Anzahl % Anzahl % Verstorbene Patienten mit gültiger Altersangabe 26 / / Jahre 0 / 26 0,00% 2 / ,03% Jahre 0 / 26 0,00% 11 / ,15% Jahre 0 / 26 0,00% 26 / ,35% Jahre 0 / 26 0,00% 74 / ,99% Jahre 0 / 26 0,00% 291 / ,87% Jahre 1 / 26 3,85% 664 / ,84% Jahre 5 / 26 19,23% / ,64% Jahre 14 / 26 53,85% / ,05% >= 90 Jahre 6 / 26 23,08% / ,09% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

35 Qualitätsindikatoren Qualitätsindikator 8: Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme Qualitätsziel: Grundgesamtheit: Indikator-ID: Referenzbereich: Möglichst immer Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme Alle Patienten, die bei Aufnahme nicht maschinell beatmet werden 2015/PNEU/50722 >= 95,00% (Zielbereich) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Anzahl % Anzahl % Patienten mit bestimmter Atemfrequenz bei Aufnahme 276 / ,00% / ,92% Vertrauensbereich 98,63% - 100,00% 96,78% - 97,05% Referenzbereich >= 95,00% >= 95,00% Vorjahresdaten Krankenhaus 2014 Gesamt 2014 Anzahl % Anzahl % Patienten mit bestimmter Atemfrequenz bei Aufnahme 185 / ,40% / ,12% Vertrauensbereich 95,41% - 99,46% 95,96% - 96,28% Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

36 Qualitätsindikatoren Verteilung der Krankenhausergebnisse [Diagramm 8, Indikator-ID 2015/PNEU/50722]: Anteil von Patienten mit bestimmter Atemfrequenz bei Aufnahme an allen Patienten, die bei Aufnahme nicht maschinell beatmet wurden Krankenhäuser mit mindestens 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 319 Krankenhäuser haben mindestens 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus ist farblich hervorgehoben. 100% 350 Atemfrequenz bestimmt 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser % Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 45,00 85,71 90,87 96,95 98,98 100,00 100,00 100,00 100,00 Krankenhäuser mit weniger als 10 Fällen in dieser Grundgesamtheit: 20 Krankenhäuser haben weniger als 10 Fälle in dieser Grundgesamtheit. Das ausgewertete Krankenhaus hat mindestens 10 Fälle und wird daher nicht dargestellt. 100% 90% Atemfrequenz bestimmt 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Krankenhäuser Perzentil der Ergebnisse der Min P05 P10 P25 Median P75 P90 P95 Max Krankenhäuser (%) 0,00 16,67 41,67 83,33 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 0 Krankenhäuser haben keinen Fall in dieser Grundgesamtheit. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

37 PNEU Basisauswertung Kath. Kliniken im Märkischen Kreis Iserlohn St. Elsabeth-Hospital Iserlohn und Nordrhein-Westfalen Gesamt Teilnehmende Krankenhäuser/Abteilungen (Nordrhein-Westfalen): 339 Anzahl Datensätze Gesamt: Datensatzversion: PNEU 2015 Datenbankstand: 01. März D16211-L P48208 Eine Auswertung des BQS-Instituts unter Verwendung von bundeseinheitlichen Rechenregeln des IQTIG, Berlin 2016 im Auftrag der Geschäftsstelle QS NRW

38 Basisauswertung Basisdaten Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl importierter Datensätze Anzahl %¹ Anzahl %¹ Anzahl %¹ 1. Quartal 92 33, , ,16 2. Quartal 59 21, , ,21 3. Quartal 53 19, , ,89 4. Quartal 73 26, , ,74 Gesamt ¹ Die Prozentzahlen der Basisauswertung beziehen sich immer auf alle Patienten, sofern kein anderer Nenner angegeben ist. Behandlungszeit Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl Anzahl Anzahl Stationäre Aufenthaltsdauer (Tage) Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 9,00 8,00 9,50 Mittelwert 10,77 10,34 11,46 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

39 Basisauswertung Entlassungsdiagnose(n) ICD-10-GM 2015¹ Liste der 8 häufigsten Angaben Bezug der Texte: Krankenhaus J18.0 Bronchopneumonie, nicht näher bezeichnet 2 J91 Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten 3 J96.00 Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert: Typ I [hypoxisch] 4 A41.8 Sonstige näher bezeichnete Sepsis 5 R65.0 Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom [SIRS] infektiöser Genese ohne Organkomplikationen 6 E11.90 Diabetes mellitus, Typ 2: Ohne Komplikationen: Nicht als entgleist bezeichnet 7 J44.89 Sonstige näher bezeichnete chronische obstruktive Lungenkrankheit: FEV1 nicht näher bezeichnet 8 J18.8 Sonstige Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet Entlassungsdiagnose(n) ICD-10-GM 2015 Liste der 8 häufigsten Angaben (Mehrfachnennungen möglich) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 ICD Anzahl %² ICD Anzahl %² ICD Anzahl %² 1 J ,29 I ,49 J ,26 2 J ,80 J ,65 J ,79 3 J ,30 J ,92 J ,32 4 A ,08 J ,88 E ,32 5 R ,72 J ,22 J ,26 6 E ,03 J ,24 E ,26 7 J ,58 E ,74 J ,63 8 J ,58 E ,79 R ,47 ¹ Bitte beachten Sie, dass es zwischen ICD-10-GM 2014 und ICD-10-GM 2015 inhaltliche Änderungen in den Texten gegeben haben könnte und daher die Kodes möglicherweise nicht vergleichbar sind. ² Bezug der Prozentzahlen: Alle Fälle mit Angabe einer/mehrerer Entlassungsdiagnose(n) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

40 Basisauswertung Patienten Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl % Anzahl % Anzahl % Altersverteilung (Jahre) Alle Patienten mit gültiger Altersangabe 277 / / / Jahre 0 / 277 0, / ,35 0 / 190 0, Jahre 5 / 277 1, / ,00 3 / 190 1, Jahre 10 / 277 3, / ,78 5 / 190 2, Jahre 11 / 277 3, / ,56 9 / 190 4, Jahre 30 / , / ,60 15 / 190 7, Jahre 26 / 277 9, / ,21 25 / , Jahre 80 / , / ,82 56 / , Jahre 79 / , / ,10 51 / ,84 >= 90 Jahre 36 / , / ,58 26 / ,68 Alter (Jahre) Alle Patienten mit gültiger Altersangabe Median 77,00 77,00 77,50 Mittelwert 73,36 72,85 74,10 Geschlecht männlich , , ,42 weiblich , , ,58 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

41 Basisauswertung Aufnahme Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl % Anzahl % Anzahl % Aufnahme aus stationärer Pflegeeinrichtung 63 22, , ,11 Aufnahme aus anderem Krankenhaus oder aus stationärer Rehabilitationseinrichtung 4 1, ,38 5 2,63 Chronische Bettlägerigkeit 45 16, , ,95 Bei Aufnahme invasive maschinelle Beatmung ja 1 0, ,21 2 1,05 nein , , ,95 wenn nein Desorientierung (bei Aufnahme) nein , , ,28 pneumoniebedingt 28 10, , ,64 nicht pneumoniebedingt 57 20, , ,09 Spontane Atemfrequenz (bei Aufnahme) (1/min) Anzahl gültiger Angaben Median 20,00 20,00 18,00 Mittelwert 20,38 20,85 19,83 nicht bestimmt 0 0, ,08 3 1,60 Blutdruck systolisch (bei Aufnahme) (mmhg) Anzahl gültiger Angaben Median 130,00 130,00 130,00 Mittelwert 135,17 131,10 131,21 Blutdruck diastolisch (bei Aufnahme) (mmhg) Anzahl gültiger Angaben Median 80,00 75,00 80,00 Mittelwert 78,80 74,60 77,22 Akute Symptomatik (Fieber, Husten, Auswurf etc.) ja , , ,68 nein 50 18, , ,32 Frisches Infiltrat im Röntgen-Thorax ja , , ,53 nein 8 2, , ,47 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

42 Basisauswertung Aufnahme (Fortsetzung) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl % Anzahl % Anzahl % Ausschluss schwerer Immunsupression (HIV, TB, Neutropenie etc.) ja , , ,47 nein 2 0, ,69 1 0,53 Letzter KH-Aufenthalt liegt mehr als 28 Tage zurück ja , , ,16 nein 44 15, , ,84 Zeitpunkt der ersten Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie weder Blutgasanalyse noch Pulsoxymetrie 3 1, ,07 0 0,00 innerhalb der ersten 4 Stunden nach Aufnahme , , ,95 4 bis unter 8 Stunden 4 1, ,01 0 0,00 8 Stunden und später 2 0, ,68 2 1,05 Initiale antimikrobielle Therapie keine antimikrobielle Therapie 3 1, ,10 1 0,53 innerhalb der ersten 4 Stunden nach Aufnahme , , ,32 4 bis unter 8 Stunden 19 6, , ,53 8 Stunden und später 7 2, ,67 5 2,63 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

43 Basisauswertung Verlauf Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl % Anzahl % Anzahl % Beginn der Mobilisation (mindestens (kumulativ) 20 Minuten außerhalb des Bettes) keine Mobilisation 36 13, , ,68 innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme , , ,84 nach 24 Stunden und später 13 4, , ,47 Verlaufskontrolle CRP/PCT innerhalb der ersten 5 Tage (= 120 h) des Aufenthaltes , , ,74 wenn ja Abfall des CRP oder PCT im Serum innerhalb der ersten 5 Tage des Aufenthaltes , , ,89 wenn kein Abfall des CRP oder PCT i. S.: Überprüfung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens 54 98, , ,00 Maschinelle Beatmung nein , , ,26 ja, ausschließlich nicht-invasiv 6 2, ,32 0 0,00 ja, ausschließlich invasiv 4 1, ,67 6 3,16 ja, sowohl nicht-invasiv als auch invasiv 5 1, ,57 3 1,58 wenn ja Dauer (Stunden) Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 51,00 64,00 67,00 Mittelwert 90,80 159,32 174,89 Patienten, die invasiv maschinell beatmet aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden 0 0, ,40 1 0,53 Dauer der Beatmung (Median in Stunden) 181,00 66,00 Beatmung mit positivem endexspiratorischen Druck von mindestens 5 cm Wassersäule , , ,00 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

44 Basisauswertung Verlauf: Dauer der maschinellen Beatmung (Ausschluss: Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen und/oder bei der Aufnahme invasiv maschinell beatmet wurden) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Dauer der maschinellen Beatmung¹ (Median in Stunden) Anzahl Anzahl Anzahl Patienten, die maschinell beatmet wurden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 49,00 51,00 52,00 Patienten, die sowohl nicht-invasiv als auch invasiv beatmet wurden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 96,00 199,50 10,00 Patienten, die ausschließlich nichtinvasiv beatmet wurden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 18,50 25,00 Patienten, die ausschließlich invasiv beatmet wurden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 203,00 94,00 67,00 davon Patienten der Risikoklasse 1 (CRB-65) Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 143,00 215,00 Risikoklasse 2 (CRB-65) Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 47,00 95,00 52,00 Risikoklasse 3 (CRB-65) Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 227,50 79,00 ¹ Patienten mit gültiger Beatmungsdauer (0 bis 8760 Stunden) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

45 Basisauswertung Verlauf: Stratifizierte Beatmungsdauer (Ausschluss: Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen und/oder bei der Aufnahme invasiv maschinell beatmet wurden) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Dauer der maschinellen Beatmung¹ (Median in Stunden) Anzahl Anzahl Anzahl Patienten, die maschinell beatmet wurden <= 24 Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 12,00 8,00 13, Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 49,00 49,00 52, Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 126,00 119,00 > 144 Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 252,00 297,00 204,50 Patienten, die sowohl nicht-invasiv als auch invasiv beatmet wurden <= 24 Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 10,00 10, Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 51,00 52, Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 126,00 121,00 > 144 Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 285,00 336,00 ¹ Patienten mit gültiger Beatmungsdauer (0 bis 8760 Stunden) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

46 Basisauswertung Verlauf: Stratifizierte Beatmungsdauer (Fortsetzung) (Ausschluss: Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen und/oder bei der Aufnahme invasiv maschinell beatmet wurden) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Dauer der maschinellen Beatmung¹ (Median in Stunden) Anzahl Anzahl Anzahl Patienten, die ausschließlich nichtinvasiv beatmet wurden <= 24 Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 12,00 8, Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 59,50 48, Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 116,00 > 144 Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 209,00 Patienten, die ausschließlich invasiv beatmet wurden <= 24 Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 8,00 16, Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 47,00 52,00 52, Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 120,00 > 144 Stunden Anzahl Patienten mit gültigen Angaben Median 227,50 299,50 204,50 ¹ Patienten mit gültiger Beatmungsdauer (0 bis 8760 Stunden) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

47 Basisauswertung Verlauf (Fortsetzung) Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl % Anzahl % Anzahl % Patienten, die ausschließlich invasiv beatmet wurden 4 1, ,67 6 3,16 davon Beatmung mit positivem endexspiratorischen Druck von mindestens 5 cm H 2 O 4 100, , ,00 Dokumentierter Therapieverzicht Wurde dokumentiert, dass aufgrund der Schwere der Grunderkrankung die Pneumonie-Episode als terminale Manifestation einer chronischen Krankheit eingeschätzt und damit als Therapieziel primär oder im Verlauf die Symptomkontrolle definiert wurde? 49 / , / ,69 38 / ,00 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

48 Basisauswertung Untersuchung von klinischen Stabilitätskriterien vor Entlassung Alle Patienten Entlassungsgrund <> 7 Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl Patienten 241 / , / , / ,32 Desorientierung nein 136 / , / ,56 93 / ,71 pneumoniebedingt 1 / 241 0, / ,50 1 / 164 0,61 nicht pneumoniebedingt 10 / 241 4, / ,72 7 / 164 4,27 Stabile orale und/oder enterale Nahrungsaufnahme nein 2 / 241 0, / ,68 3 / 164 1,83 ja 144 / , / ,89 98 / ,76 Spontane Atemfrequenz maximal 24/min 145 / , / , / ,59 über 24/min 2 / 241 0, / ,31 0 / 164 0,00 nicht bestimmt 0 / 241 0, / ,44 0 / 164 0,00 nicht bestimmbar wegen Dauerbeatmung 0 / 241 0, / ,21 0 / 164 0,00 Herzfrequenz maximal 100/min 147 / , / ,89 97 / ,15 über 100/min 0 / 241 0, / ,68 4 / 164 2,44 nicht bestimmt 0 / 241 0, / ,32 0 / 164 0,00 Temperatur maximal 37,2 C 146 / , / , / ,59 über 37,2 C 1 / 241 0, / ,65 0 / 164 0,00 nicht bestimmt 0 / 241 0, / ,29 0 / 164 0,00 Sauerstoffsättigung unter 90% 0 / 241 0, / ,70 3 / 164 1,83 mindestens 90% 146 / , / ,33 97 / ,15 nicht bestimmt 1 / 241 0, / ,72 1 / 164 0,61 Blutdruck systolisch unter 90 mmhg 2 / 241 0, / ,91 1 / 164 0,61 mindestens 90 mmhg 145 / , / , / ,98 nicht bestimmt 0 / 241 0, / ,29 0 / 164 0,00 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

49 Basisauswertung Entlassung Entlassungsgrund¹ Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl % Anzahl % Anzahl % 01: regulär beendet , , ,05 02: nachstationäre Behandlung vorgesehen 2 0, ,69 1 0,53 03: aus sonstigen Gründen 11 3, ,19 0 0,00 04: gegen ärztlichen Rat 7 2, ,46 6 3,16 05: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 0 0,00 1 0,00 0 0,00 06: Verlegung 32 11, , ,53 07: Tod 36 13, , ,68 08: Verlegung nach , ,15 0 0,00 09: in Rehabilitationseinrichtung 0 0, ,76 0 0,00 10: in Pflegeeinrichtung 59 21, , ,53 11: in Hospiz 0 0, ,11 0 0,00 13: externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 1 0, ,03 1 0,53 14: aus sonstigen Gründen, mit nachstationärer Behandlung 0 0,00 9 0,01 0 0,00 15: gegen ärztlichen Rat 0 0, ,04 0 0,00 17: interne Verlegung (Wechsel BPflV/KHG) 0 0, ,17 0 0,00 22: Fallabschluss 0 0, ,02 0 0,00 25: Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr 0 0,00 1 0,00 0 0,00 ¹ vollständige Bezeichnung für gekürzte Entlassungsgründe: 01 Behandlung regulär beendet 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung Behandlung vorgesehen vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet Behandlung vorgesehen 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG- 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen 17b Abs. 1 Satz 15 KHG einer Zusammenarbeit ( 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV) 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung voll- und teilstationärer Behandlung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der 11 Entlassung in ein Hospiz Abrechnung - PEPP, 4 PEPPV 2013) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

50 Basisauswertung Entlassung in stationäre Pflegeeinrichtung Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Alle lebend entlassenen Patienten (Entlassungsgrund <> 7) Anzahl % Anzahl % Anzahl % Patienten, deren Aufnahme nicht aus einer stationären Pflegeeinrichtung erfolgte , , ,27 davon Patienten, die in eine stationäre Pflegeeinrichtung entlassen wurden 11 5, ,63 5 3,85 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

51 Basisauswertung Letalität Alle Patienten Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl % Anzahl % Anzahl % Verstorbene Patienten Alle Patienten 36 / , / ,20 26 / ,68 Patienten mit: Aufnahme aus stationärer Pflegeeinrichtung 15 / 63 23, / ,08 8 / 42 19,05 Aufnahme mit invasiver maschineller Beatmung 0 / 1 0, / ,81 0 / 2 0,00 Aufnahme aus einem anderen Krankenhaus 0 / 4 0, / ,39 1 / 5 20,00 Aufnahme nicht aus einem anderen Krankenhaus 36 / , / ,05 25 / ,51 Aufnahme aus einem anderen Krankenhaus und bei Aufnahme mit invasiver maschineller Beatmung 0 / / ,93 0 / 1 0,00 Aufnahme nicht aus einem anderen Krankenhaus und nicht aus stationärer Pflegeeinrichtung 21 / , / ,99 17 / ,89 maschineller Beatmung während des stationären Aufenthalts 5 / 15 33, / ,67 2 / 9 22,22 ausschließlich nicht-invasiver maschineller Beatmung während des Aufenthaltes 1 / 6 16, / ,69 0 / 0 ausschließlich invasiver maschineller Beatmung während des Aufenthaltes 2 / 4 50, / ,01 2 / 6 33,33 sowohl nicht-invasiver als auch invasiver maschineller Beatmung während des Aufenthaltes 2 / 5 40, / ,82 0 / 3 0,00 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

52 Basisauswertung Letalität (Fortsetzung) Alle Patienten ohne dokumentierte Therapieeinstellung Krankenhaus 2015 Gesamt 2015 Krankenhaus 2014 Anzahl % Anzahl % Anzahl % Verstorbene Patienten Alle Patienten ohne dokumentierte Therapieeinstellung 36 / , / ,20 26 / ,68 Patienten mit: Aufnahme aus stationärer Pflegeeinrichtung 0 / 35 0, / ,18 1 / 25 4,00 Aufnahme mit invasiver maschineller Beatmung 0 / 1 0, / ,08 0 / 2 0,00 Aufnahme aus einem anderen Krankenhaus 0 / 4 0, / ,58 0 / 4 0,00 Aufnahme nicht aus einem anderen Krankenhaus 6 / 224 2, / ,70 5 / 148 3,38 Aufnahme aus einem anderen Krankenhaus und bei Aufnahme mit invasiver maschineller Beatmung 0 / 0 44 / ,44 0 / 1 0,00 Aufnahme nicht aus einem anderen Krankenhaus und nicht aus stationärer Pflegeeinrichtung 6 / 189 3, / ,49 4 / 123 3,25 maschineller Beatmung während des stationären Aufenthalts 0 / 9 0, / ,39 0 / 7 0,00 ausschließlich nicht-invasiver maschineller Beatmung während des Aufenthaltes 0 / 4 0, / ,36 0 / 0 ausschließlich invasiver maschineller Beatmung während des Aufenthaltes 0 / 2 0, / ,31 0 / 4 0,00 sowohl nicht-invasiver als auch invasiver maschineller Beatmung während des Aufenthaltes 0 / 3 0, / ,07 0 / 3 0,00 Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

53 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Leseanleitung 1. Aufbau der Auswertung Die Auswertung setzt sich zusammen aus der Auswertung definierter Qualitätsindikatoren, die eine Bewertung der Qualität der Gesamtversorgung sowie der einzelnen Krankenhäuser erlaubt, und einer Basisauswertung, die eine Zusammenfassung der erhobenen Qualitätssicherungsdaten gibt. 2. Qualitätsindikatoren Einen Überblick über die wesentlichen Ergebnisse der Qualitätsindikatoren bietet die Übersichtsseite, auf der alle Gesamtergebnisse mit ihren Referenzbereichen zusammenfassend dargestellt sind. Nachfolgend werden dann die Ergebnisse zu den einzelnen Qualitätsindikatoren ausführlich dargestellt. Dazu wird im Titel zunächst die Bezeichnung des Qualitätsindikators genannt und anschließend das angestrebte Qualitätsziel sowie die betrachtete Grundgesamtheit dieses Qualitätsindikators beschrieben. Unter Indikator-ID ist die Bezeichnung des einzelnen Qualitätsindikators mit Angabe zum Auswertungsjahr, Leistungsbereich und Kennzahl-Nummer aufgeführt. Damit sind alle Qualitätsindikatoren, für die auch eine grafische Darstellung der Krankenhausergebnisse erfolgt, eindeutig identifizierbar. Sofern ein Referenzbereich für einen Qualitätsindikator definiert ist (vgl. 2.2), wird dieser hier aufgeführt. In der Tabelle sind dann die Ergebnisse zu dem Qualitätsindikator dargestellt. Die Zeilen- bzw. Spaltenbeschriftungen erklären, was die Kennzahlen in der Tabelle darstellen (z. B. welches Ereignis gezählt wird oder wie ggf. die Grundgesamtheit weiter eingeschränkt ist). Sowohl in der Beschreibung der Grundgesamtheit als auch in den Zeilen- und Spaltenbeschriftungen ist dabei ein "oder" als logisches, d. h. inklusives "oder" zu verstehen im Sinne von "und/oder". Die Berechnung des Vertrauensbereichs (vgl. 2.1) sowie die grafische Darstellung der Krankenhausergebnisse (vgl. 2.4) erfolgt nur für die farblich hervorgehobenen Kennzahlen des Qualitätsindikators. Nähere Informationen zu den verwendeten Scores und den veränderten Regressionsgewichten für 2015 erhalten Sie beim IQTIG ( 2.1 Vertrauensbereich Der Vertrauensbereich gibt den Wertebereich an, in dem sich das Ergebnis eines Krankenhauses bei der Messung eines Qualitätsindikators unter Berücksichtigung aller zufälligen Ereignisse mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit befindet. Die Berechnung erfolgt in der Regel mittels Wilson Intervall. In dieser Auswertung wird eine Wahrscheinlichkeit von 95% festgelegt. Beispiel: Qualitätsindikator: Postoperative Wundinfektion Kennzahl zum Qualitätsindikator: Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten Krankenhauswert: 10,00% Vertrauensbereich: 8,20% - 12,00% D. h. berücksichtigt man alle zufälligen Effekte, überdeckt das Intervall 8,20% - 12,00% den wahren Wert für die postoperative Wundinfektionsrate im Mittel mit einer Wahrscheinlichkeit von 95%. Die Größe des Vertrauensbereiches hängt von folgenden Parametern ab: 1. der Sicherheitswahrscheinlichkeit (95%) 2. der Anzahl der Fälle in der Grundgesamtheit (z. B. Anzahl der operierten Patienten) 3. der Anzahl der Ereignisse (z. B. Anzahl der Patienten mit postoperativer Wundinfektion) Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

54 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung 2.2 Referenzbereiche Der Referenzbereich gibt den Bereich eines Qualitätsindikators für gute Qualität an (so genannter Unauffälligkeitsbereich). Zurzeit sind nicht für alle Qualitätsindikatoren Referenzbereiche definiert. Anstelle des Referenzbereichs wird hier "Ein Referenzbereich ist für diesen Qualitätsindikator derzeit nicht definiert. platziert, um zu verdeutlichen, dass für spätere Auswertungen hier ein Referenzbereich nachgetragen werden kann. Auf der Übersichtsseite und in der Ergebnistabelle zum einzelnen Qualitätsindikator findet sich entsprechend der Eintrag "nicht definiert" Ziel- und Toleranzbereiche Referenzbereiche werden danach unterschieden, auf welcher wissenschaftlichen Basis die Festlegung erfolgt. Dazu unterscheidet man in "Zielbereiche" und "Toleranzbereiche": Zielbereich: Für einige Qualitätsindikatoren kann aufgrund wissenschaftlicher Untersuchungen definiert werden, welches Ergebnis als gute Qualität anzusehen ist, ob es also im Zielbereich liegt. Für diese Indikatoren wird ein fester Wert als Referenzbereich festgelegt. Dies gilt beispielsweise für die Bestimmung der Hormonempfindlichkeit der Krebszellen bei Brustkrebs. Diese Untersuchung soll möglichst immer durchgeführt werden. Wissenschaftliche Untersuchungen und praktische Erfahrungen zeigen, dass ein Ergebnis von 95% (Anteil der behandelten Patienten, bei denen diese Bestimmung durchgeführt wurde) von allen Krankenhäusern erreicht werden kann. Toleranzbereich: Für einige Qualitätsindikatoren gibt es keine eindeutige feste Grenze. So kann man die Häufigkeit von Komplikationen, die nach Operationen auftreten können, als Indikatoren für Ergebnisqualität verwenden. Da diese Komplikationen aber auch bei bester Behandlung nicht hundertprozentig vermeidbar sind, kann man zwar das Ziel formulieren, dass die Komplikationen möglichst selten auftreten sollen, man kann aber keine sichere Grenze festlegen, die erreichbar gute Qualität kennzeichnet. Bei diesen Qualitätsindikatoren lässt sich folglich kein Referenzbereich angeben, der erreichbar gute Qualität klar beschreibt. Mit Hilfe von Vergleichsergebnissen können aber besonders auffällige Ergebnisse erkannt werden. Häufig werden in diesen Fällen Perzentil-Referenzbereiche verwendet. Ergebnisse, die innerhalb dieses Referenzbereiches liegen, können toleriert werden. Ergebnisse, die außerhalb des Toleranzbereichs liegen, müssen genauer analysiert werden Fixe und variable (Perzentil-)Referenzbereiche Darüberhinaus werden fixe und variable (Perzentil-)Referenzbereiche unterschieden: a) Referenzbereiche, die durch einen festen Wert definiert sind (fixer Referenzbereich) Beispiel: Es wird festgelegt, dass eine Rate von 15,00% Wundinfektionen noch nicht als auffällig gelten soll. Damit ist ein Referenzbereich von <= 15,00% definiert, d. h. die Krankenhäuser mit Wundinfektionsraten > 15,00% gelten als auffällig. b) Referenzbereiche, die durch die Verteilung der Krankenhausergebnisse festgelegt sind (Perzentil-Referenzbereich) Beispiel: Es wird festgelegt, dass die 10% der Krankenhäuser mit den höchsten Wundinfektionsraten als auffällig gelten sollen. Damit ist ein Referenzbereich (= Unauffälligkeitsbereich) von <= 90%-Perzentil definiert. Die Berechnung des Perzentils beruht dabei auf den Ergebnissen der Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen in der betrachteten Grundgesamtheit auf der Basis des Bundesdatenpools Im Fall a) ist der Referenzbereich fix und die Anzahl der auffälligen Krankenhäuser kann je nach Verteilung schwanken. Wohingegen im Fall b) der Anteil der auffälligen Krankenhäuser festgelegt ist, aber der tatsächliche Referenzbereich je nach Verteilung anders ausfällt. Ein Spezialfall von a) ergibt sich bei so genannten "Sentinel Event"-Qualitätsindikatoren. Hier stellt bereits ein einziger Fall, der die Merkmale des entsprechenden Qualitätsindikators besitzt, eine Auffälligkeit dar. Technisch bedeutet dies, dass der Referenzbereich hier mit einem Wert von 0% gleichzusetzen ist. Für solche Qualitätsindikatoren wird in der Auswertung als Referenzbereich "Sentinel Event" aufgeführt. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

55 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Bestimmung von Auffälligkeiten Die Ergebnisse eines Krankenhauses gelten als auffällig, wenn sie außerhalb des Referenzbereiches liegen. Beispiele: Referenzbereich:<= 2,50% 5 von 200 = 2,50% <= 2,50% (unauffällig) 10 von 399 = 2,51% (gerundet) > 2,50% (auffällig) Hinweis: Auch wenn das in der Auswertung gerundet dargestellte Ergebnis scheinbar im Referenzbereich liegt, kann der exakte Wert außerhalb des Referenzbereichs liegen und das Ergebnis damit auffällig sein: Bei einem Referenzbereich von <= 2,50% ergeben 13 Wundinfektionen bei 519 Fällen eine Infektionsrate von 2, % (gerundet 2,50%). Diese ist größer als 2,50% und damit auffällig. Auch der umgekehrte Fall ist möglich: Bei einem Referenzbereich von < 4,70% ergeben 7 Schlaganfälle bei 149 Fällen einen Anteil von 4, % (gerundet 4,70%). Dieser ist kleiner als 4,70% und damit unauffällig. Das in der Auswertung gerundet dargestellte Ergebnis liegt scheinbar außerhalb des Referenzbereichs, der exakte Wert liegt aber innerhalb. 2.3 Vorjahresdaten Parallel zu den Ergebnissen des Jahres 2015 sind in der Auswertung auch die Ergebnisse für das Jahr 2014 dargestellt. Diese befinden sich in der Tabelle "Vorjahresdaten" und beinhalten die Kennzahlen zum Qualitätsindikator sowie den dazugehörigen Vertrauensbereich, gerechnet mit den Daten des Vorjahres. Diese Art der Darstellung ermöglicht den Vergleich der Ergebnisse im Zeitverlauf. Gerechnet wird mit den Rechenregeln des BQS-Instituts und des IQTIG, Berlin Zu Abweichungen der Ergebnisse zwischen der Tabelle Vorjahresdaten und der Auswertung 2014 kommt es deshalb in den Fällen, wo die Rechenregeln des Qualitätsindikators für 2015 überarbeitet worden sind. Bei eingeschränkter Vergleichbarkeit wird das in einer Fußnote unter der Tabelle "Vorjahresdaten" erläutert. Bei Leistungsbereichen, die im Auswertungsjahr 2015 erstmalig ausgewertet werden, entfällt die Darstellung von Vorjahresergebnissen. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

56 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung 2.4 Grafische Darstellung der Krankenhausergebnisse Für die farblich hinterlegte(n) Kennzahl(en) eines Qualitätsindikators werden die Ergebnisse der Krankenhäuser grafisch dargestellt. Krankenhäuser, die in der betrachteten Grundgesamtheit keinen Fall dokumentiert haben, werden grafisch nicht dargestellt. Es wird nur die Anzahl dieser Krankenhäuser aufgeführt. Die Krankenhäuser, die mindestens 20 Fälle in der betrachteten Grundgesamtheit der Kennzahl dokumentiert haben, werden sowohl im Benchmarkdiagramm (vgl ) als auch im Histogramm (vgl ) dargestellt. Dabei erscheinen Krankenhäuser, die mit ihren Ergebnissen außerhalb eines definierten Referenzbereiches liegen, im Benchmarkdiagramm vor einem farbigen Hintergrund. Die Verteilung der Ergebnisse von Krankenhäusern mit weniger als 20 dokumentierten Fällen in der Grundgesamtheit ist in einem weiteren Benchmarkdiagramm abgebildet. Die Darstellung eines Referenzbereiches erfolgt hier nicht. Bei einem Vergleich der beiden Benchmarkdiagramme ist zu beachten, dass die y-achsen oft nicht gleich skaliert sind. Als zusätzliche Information sind unter den Grafiken jeweils die Spannweite, der Median und weitere Perzentilwerte der Krankenhausergebnisse aufgeführt. Was unter einem "Fall" zu verstehen ist, ist jeweils abhängig von der Definition der Grundgesamtheit des Qualitätsindikators. So kann damit neben einem "Patienten" z. B. auch eine "Operation" oder eine "Intervention" gemeint sein. Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

57 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Benchmarkdiagramm Für jedes Krankenhaus wird der zugehörige Wert der Kennzahl des Qualitätsindikators durch eine Säule dargestellt. Die Säulen werden so angeordnet, dass Krankenhäuser mit guter Qualität immer rechts stehen. Beispiel: Qualitätsindikator: Kennzahl zum Qualitätsindikator: Postoperative Komplikationen Anteil von Patienten mit postoperativen Komplikationen an allen Patienten auffällige Krankenhäuser außerhalb des Referenzbereichs 20% 18% 16% Postoperative Komplikationen 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% Jede Säule repräsentiert ein Krankenhaus Krankenhäuser mit einer Rate von 0% Referenzbereich (<= 3,8%) 0% Krankenhäuser Krankenhaus mit maximaler Rate besser Krankenhaus mit minimaler Rate Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

58 QSINDIREKT Nordrhein-Westfalen Leseanleitung Histogramm Für die Darstellung der Verteilung der Krankenhausergebnisse in einem Histogramm werden die von den Krankenhäusern erreichten Werte der Kennzahl des Qualitätsindikators in Klassen aufgeteilt. Für jede Klasse wird die Anzahl der Krankenhäuser ermittelt, für die die zugehörige Kennzahl in diese Klasse fällt. Im Histogramm repräsentiert jede Säule eine Klasse. Die Säulenhöhe entspricht der Anzahl der Krankenhäuser, deren berechnete Kennzahl in der jeweiligen Klasse liegt. Beispiel: Qualitätsindikator: Kennzahl zum Qualitätsindikator: Mögliche Klasseneinteilung: Postoperative Komplikationen Anteil von Patienten ohne postoperative Komplikationen an allen Patienten 1. Klasse: <= 60% 2. Klasse: > 60% bis <= 70% 3. Klasse: > 70% bis <= 80% 4. Klasse: > 80% bis <= 90% 5. Klasse: > 90% bis <= 100% Verteilung der Krankenhäuser auf die Klassen: Klasse <= 60% 60% - 70% 70% - 80% 80% - 90% 90% - 100% Anzahl Krankenhäuser mit Ergebnis in der Klasse Anzahl Krankenhäuser <=60 <=70 <=80 <=90 <=100 % Geschäftsstelle QS-Nordrhein-Westfalen

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