BAL-Befunderhebung Erfahrungen einer PneumologischenPraxis

Transkript

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2 BAL-Befunderhebung Erfahrungen einer PneumologischenPraxis U. Steffen Pneumologische GP Wolfsburg

3 Interventionelle Eingriffe

4 Bronchoskopien (n=7019, davon mit BAL 744))

5 BAL-Ergebnisse (n=744)

6 BAL-neologie Materialgewinn freitags Uhr Postkasten freitags Außentemperatur: 35 Grad C, nativ Frage: Interstitielle Lungenerkrankung Klinische Information: 0 = häufiger Fall für Eingangs-Zytologen

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8 Optimale Konstellation Kenntnis von: Anamnese und aktuellen Untersuchungs-Befunden (Status), Thorax-Röntgen (+ CT/HR-CT, Sonographie), Lungenfunktion/Diffusion/Blutgasen, Raucher/Nichtraucher, Herkunft des Patienten. Laborbefunde (Blutbild, klinische Chemie, BNP, etc.).

9 Bedeutung der Anamnese Alter, Medikamente, Grunderkrankungen? Luftnot? Husten? Ruhe/Belastung? Begleitendes Asthma? Lungenerkrankungen in Familie? Tiere? Allergien? Berufliche UND Freizeit-Expositionen? Charakteristische Symptomabfolgen (z.b. EAA)?

10 Bedeutung des klinischen Untersuchungsbefundes Fibroseknistern? Gewichtsverlust? Hautveränderungen? Kardiale Begleiterkrankung? Zyanose? Anaemie? Hautveränderungen? Lymphome?

11 Bedeutung der Bildgebung Röntgen-Verlauf, CT und HR-CT Sonographie Abdomen, Thorax, Herz, small parts. Echokardiographie.

12 Bedeutung von Labor-Parametern Hb, peripheres Blutbild, CRP, BKS, BNP (Immun-)Elektrophorese, Präzipitine Rheumafaktoren, ANA, ANCA, GBM-AK, ACE, IL-2 AK etc.

13 Was kann die BAL? Zelluläre und biochemische Prozesse in Bronchien u. Alveolen (des Spülgebietes) abbilden. Entzündungsprozesse zytologisch verifizieren und klassifizieren. Tumorzellen belegen. Bakteriologische Untersuchungen ermöglichen.

14 Was kann BAL-Zytologie nicht? Diagnosen stellen. IPF klassifizieren. Endzustände fibrosierender Lungenerkrankungen ätiologisch klären (immer Neutrophilie oder fehlende Alveolitis)

15 BAL-Ergebnisse (n=744)

16 Neutrophile Alveolitis

17 Idiopathische Lungenfibrose Neutrophile Alveolitis + Eosinophile Zytologisch keine Differenzierung in UIP, AIP, NSIP etc. durchführbar (Klinische Diagnosen!) TBLB meist unnötig (und gefährdend).

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20 Sarkoidose Probleme Sarkoidose ohne Alveolitis = 20% (Spätdiagnosen?). Neutrophile Alveolitis Uncharakteristischer CD4/CD8 + Nachweis epitheloidzelliger Granulome Prognose-Parameter?

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22 Sch.D., weibl. *1967 Sarkoidose III, regredient unter Imurek/Kortikoid

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28 Neutrophile bei Sarkoidose Prognosefaktor? Neutrophile < 2000/ml BALF günstig 14/15 (= 93%) Remission unter Kortison Neutrophile > 2000/ml BALF ungünstig 4/11 (= 45%) Remission unter Kortison DRENT et al. Eur.Resp.J. 13 (1999)

29 Immunzytologie - lymphozytäre Alveolitis? CD4/CD8: Sensitivität um 50% Differentialdiagnosen erhöhter CD4/CD8 EAA : 12%, Tuberkulose: 15%, Asbestose b. Nichtrauchern: 33%, IPF: 4%, Berylliose: 50%.

30 Immunzytologie: CD4/CD8 = erhöht Sarkoidose Berylliose Asbestose (Nichtraucher) Morbus Crohn Einige Kollagenosen

31 Immunzytologie: CD4/CD8 = normal Tuberkulose Lymphangiosis carcinomatosa Morbus Hodgkin

32 Immunzytologie CD4/CD8=erniedrigt EAA Arzneimittelinduzierte Alveolitis BOOP Silikose HIV-Infektion Einige Kollagenosen

33 EAA - Befundkonstellationen Differentialzellbild - Mischförmige Alveolitis mit: Überwiegen von Lymphozyten > 40-60%, bekannter Allergen-Exposition, erniedrigtem CD4/CD8.

34 D.K.-H., männl. *38, Landwirt

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37 Arzneimittelbedingte EAA (n=14/40) 4xAmiodaron 2x Methotrexat 2x Nifedipin 2x Bleomycin je1x Bendamustin, Rituximab Je 1x Sulfasalazin/Mesalazin

38 Amiodaron-Lunge (4/14) Schaumzell-Degeneration der Makrophagen Alveolitis (lymphoyztär/mischförmig) CD8+Lymphozytose Elektronemikroskopisch:Surfactant-ähnliche Lamellenkörperchen (Phospholipide)

39 H.R. weibl.*1937, Dyspnoe, Amiodaron-Therapie, Osteoporose, multiple WK-Einbr. Unter Th. - Imurek

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42 67-j. Patn. mit Belastungs-Dyspnoe, Husten: MTX- Therapie seit 2 Jahren wegen PCP, normale Ventilation, Diffusionskapazität 42,4%, CRP 30,7, BNP 38pg/ml

43 67-j. Patn. mit Belastungs-Dyspnoe, Husten: MTX-Therapie seit 2 Jahren wegen PCP, normale Ventilation, Diffusionskapazität 42,4%, CRP 30,7

44 67-j. Patn. mit Belastungs-Dyspnoe, Husten: MTX- Therapie seit 2 Jahren wegen PCP, normale Ventilation, Diffusionskapazität 42,4%, CRP 30,7 Bronchoskopie unauffällig. Zytologie: 57% Makrophagen/Monozyten, 34,8% Lymphozyten 2,5% Neutrophile 5,3% Eosinophile 0,3% Mastzellen

45 67-j. Patn. mit Belastungs-Dyspnoe, Husten: MTX- Therapie seit 2 Jahren wegen PCP, normale Ventilation, Diffusionskapazität 42,4%, CRP 30,7

46 67-j. Patn. mit Belastungs-Dyspnoe, Husten: MTX- Therapie seit 2 Jahren wegen PCP, normale Ventilation, Diffusionskapazität 42,4%, CRP 30,7, BNP 38pg/ml Verlauf: Nach 4 Wochen MTX-Pause und 20mg Prednisolon Anstieg der TLCO-SB auf 64,9%, deutliche Besserung der Belastungs- Dyspnoe. (Keine Gelenkbeschwerden).

47 COP/BOOP (n=52) Mischförmige Alveolitis mit: - wechselnd starker Lymphozytose - vermehrt Eosinophilen und Neutrophilen - charakteristischen Wanderpneumonien im Thorax-Röntgen-Verlauf und (oft) typischem CT-Bild Frauen: häufig Zustand nach Mammakarzinom-Op und Nachbestrahlung (Infiltrate außerhalb des Bestrahlungsfeldes)

48 C.M. 1937, Z.n. Mammakarz. Op u. Bestr. Vor 2 A, unkl. Luftnot

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51 N.G., männl. *1941 p02 46,4mm Hg, nach Ther. 74,2mm Hg

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54 Zytologische COP/BOOP-Kriterien Poleti et al. (1996) Lymphozyten > 20%, CD4/CD8 < 0,9 Zusätzlich mindestens eines der folgenden Kriterien: - u.o. Neutrophile > 5%, - u./od. Eosinophile >2 <25% (i.d.r Eos. > Neutrophile), - schaumige Makrophagen > 20%

55 Alveoläre Füllungssyndrome Alveolarproteinose, Pneumocystis carinii Pneumonie, Bronchioloalveoläres Karzinom, Alveoläre Haemorrhagie, Eosinophile Pneumonie.

56 Eosinophile Pneumonie / CHURG- STRAUSS-Syndrom? Eosinophile > 25% (Abgrenzung M.WEGENER) i.d. R.: Eos.>Neutrophile Differentialdiagnose durch weitere klinische Befunde: CSS: + Asthma,+ eosinophile Granulome im HNO-Bereich, + eosinophilevasculitis + hohes Gesamt-IgE Aber: Ausschluß bei normaler BAL möglich!

57 R.A., weibl., * 1938, Asthma, Diff-Störung, IgE-Erhöhung (F 100),

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61 Alveolarproteinose Milchige BALF Mikroskopie: Reichlich Zelldebris, rundliche PAS-positive Korpuskel, PAS-positive Einschlüsse in Alveolarmakrophagen Immunzytologie: Leicht erhöhter CD4/CD8.

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65 Alveoläre Haemorhagie Altblutige (orangerote) BALF Fe-Färbung +++ Giemsa: Zytoplasma-Einschlüsse, nicht von Rauchermakrophagen zu differenzieren.

66 Differentialdiagnose Alveoläre Hämorrhagien M.Ceelen Goodpasture LE MCTD Werlhoff Medikamentenbedingt Herz- und Gefäß-Krankheiten KM-Transplantation Lymphangioleiomyomatose

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71 Pneumocystis carinii Nachweis der Pneumocysten bereits bei GIEMSA-Färbung, besser o-toluidinblau nach WANG (Tupf-Saug-Präparate optimal)

72 : Patn. *1962, Luftnot, Keine Vorerkrankungen

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74 Zytozentrifuge Giemsa 100x

75 Zytozentrifuge Giemsa 1000x

76 Umfärbung -Grocott, 63x

77 Umfärbung Grocott 400x

78 Umfärbung Grocott 1000x

79 Sch. S. *48 Vor-Dgn. Behcet bis 1999 Therapie, Zufallsbefd vor SD-Op

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82 Diagnostische Wertigkeit der BAL 1.BAL allein diagnostisch? oder 2. Biopsie (Schleimhaut, TBLB, offene Lungenbiopsie) erforderlich

83 BAL ohne Biopsie ausreichend (hohe Sensitivität / Spezifität) Alveolarproteinose Pneumocystis carinii Pneumonie Bronchioloalveoläres Karzinom Alveoläre Haemorrhagie Eosinophile Alveolitis

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87 BAL + Klinik ausreichend: Hohe Sensitivität / mäßige Spezifität IPF (Neutrophile + Eosinophile) EAA (Lymphozyten, Plasmazellen, Schaummakrophagen BOOP (buntes Differentialzellbild)

88 BAL in 50% ausreichend, oft Biopsie erforderlich mäßige Sensitivität, hohe Spezifität Sarkoidose? Histiozytosis X!! (seltene Krankheiten sind selten)

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93 Histiozytosis X Raucher!! Erhöhte Gesamtzellzahl, Rauchermakrophagen Leichte mischförmige granulozytär-lymphozytäre Alveolitis Immunzytologie: > 3% Langerhans-Zellen (CD1- positiv) Diagnose-Anteil ca. 50% mittels alleinigerbal + Immunzytologie.

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95 CD1 +

96 Zyto-Fotos - BAL

97 ^58-j. Patn. M. M. Hodgkin und Bleomycin-Therapie

98 56-j. Patn. ohne Alveolitis

99 64-j. Pat. mit mischf. Alveolitis und histiozytärer RZ

100 BAL meist nicht diagnostisch niedrige Sensitivität u./od. Spezifität M.Hodgkin Invasive Aspergillose LAM

101 Zusammenfassung Was trägt die BAL zur Diagnose bei 50% aller diagnostizierten interstitiellen Lungenerkrankungen können mit Hilfe von BAL, Klinik, CT und Verlauf diagnostiziert werden. In nur 22% ist eine transbronchiale Biopsie und in 11 % eine chirurgische Lungenbiopsie erforderlich. (KIRSTEN, Großhansdorf: 2000) IPF und EAA in 73 bzw.85% durch BAL sicher diagnostiziert. BOOP und Sarkoidose in nur 30-50% (COSTABEL, Essen, Ruhrlandklinik: 2000)

102 BAL-Ergebnisse (n=744)

103 BAL-Diagnosen (n=501)

104 BAL-Diagnosen (n=501)

105 Was bringt mir die BAL in der Praxis? Diagnosehilfe in ca.2/3 der Fälle; Ausschluss-Diagnose bei ca. 1/3; Valide Daten zur Häufigkeit interstitieller Lungenerkrankungen im unausgewählten Krankengut (ca.1%); Ein interessantes (dankbares) Arbeitsfeld; Diskussionsstoff mit Pathologen und Klinikern; Den heutigen Vortrag.

106 Für Kenner & Liebhaber?

107 Trichomonas vaginalis!