Tierschutz 11 Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach 11 Abs. 1 Tierschutzgesetz - TierSchG -

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1 Kreis Offenbach Der Landrat FD Veterinärwesen und lebensmittelrechtlicher Verbraucherschutz Gottlieb Daimler Straße Dietzenbach Eingangsstempel: Tel.: 06074/ Fax: 06074/ Tierschutz 11 Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach 11 Abs. 1 Tierschutzgesetz - TierSchG - 1. Tätigkeit A Halten und Züchten von Versuchstieren B Halten von Tiere in einem Tierheim oder in einer ähnlichen Einrichtung Halten von Tieren in einem zoologischen Garten oder einer anderen Einrichtung, in der Tiere gehalten und zur Schau gestellt werden Verbringen oder Einführen von Wirbeltieren, die nicht Nutztiere sind, zum Zwecke der Abgabe gegen Entgelt oder eine sonstige Gegenleistung in das Inland oder die Abgabe solcher Tiere, die in das Inland verbracht oder eingeführt werden sollen oder worden sind, gegen Entgelt oder eine sonstige Gegenleistung vermitteln Ausbilden von Hunden zu Schutzzwecken für Dritte oder Unterhalten von Einrichtungen hierfür Durchführung von Tierbörsen zum Zwecke des Tausches oder Verkaufes von Tieren durch Dritte C Gewerbsmäßig Züchten von Wirbeltieren, außer landwirtschaftlichen Nutztieren Halten von Wirbeltieren, außer landwirtschaftlichen Nutztieren (z. B. Tierpensionen) Handel mit Wirbeltieren Unterhalten eines Reit- oder Fahrbetriebs Zur Schau stellen von Tieren oder für solche Zwecke zur Verfügung zu stellen Bekämpfung von Wirbeltiere als Schädlinge Ausbildung von Hunden für Dritte oder Anleitung der Ausbildung der Hunde durch den Tierhalter Kreis Offenbach Fachdienst Veterinärwesen und lebensmittelrechtlicher Verbraucherschutz Gottlieb-Daimler-Str. 10, Dietzenbach

2 - 2/6-2. Angaben zur Person: Antragsteller/ in: Name, Vorname, Geburtsname: Antragstellende Einrichtung, Betrieb, Verein, Organisation Anschrift: (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Tel.-Nr.) Geburtsdatum: Geburtsort: Telefonische Erreichbarkeit: Staatsangehörigkeit: (sonstige bitte angeben) deutsch Bei jur. Personen/ nicht rechtsfähigen Vereinen: Name und Sitz (HRA / HRB Nummer / Registergericht) Verantwortliche/ r: (falls abweichend vom Antragsteller) Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname: Anschrift: (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Tel.-Nr.) Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: (sonstige bitte angeben) deutsch Ist ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen gegen das Tierschutzgesetz oder sonstiger gewerblicher Tätigkeit anhängig? Ist ein Strafverfahren anhängig? Ist ein Gewerbeuntersagungsverfahren nach 35 GewO anhängig? Haben Sie in den letzten 3 Jahren vor der Antragstellung die eidesstattliche Versicherung über Ihre Vermögensverhältnisse abgegeben oder ist zu deren Erzwingung Haftbefehl gegen Sie ergangen? Ist diesbezüglich derzeit ein Verfahren anhängig? Ist ein Konkursverfahren anhängig? Ist ein Insolvenzverfahren anhängig?

3 - 3/6 - Führungszeugnis (nicht älter als 3 Monate): ist beigefügt wird nachgereicht Auszug aus dem Gewerbezentralregister, Handels-, Genossenschafts-/ Vereinsregister (nicht älter als 6 Monate) ist beigefügt wird nachgereicht Für die beantragte erlaubnispflichtige Tätigkeit ist verantwortlich nur der Antragsteller/ die Antragstellerin nur der sonstige Verantwortliche 3. Aufenthalt und berufliche Betätigung in den letzten 3 Jahren: Verfügen Sie über eine Ausbildung für diese Tätigkeit: nein ja, welche Weitere berufliche Tätigkeiten oder Fortbildung (von bis / Aufenthaltsort / berufliche Betätigung / Antragsteller/ in): Weitere berufliche Tätigkeiten oder Fortbildung (von bis / Aufenthaltsort / berufliche Betätigung / Verantwortliche/r): Nachweise über Ausbildung, berufliche Tätigkeit, Fortbildung: sind beigefügt Werden nachgereicht

4 - 4/6-4. Angaben zum / über den Betrieb: Art der Tätigkeit: Antragsgrund: Neueinrichtung oder Erlaubnis erforderlich wegen Rechtsänderung Bisherige Bezeichnung des Betriebes: Übernahme von (Name des Vorgängers) Änderung/Ergänzung des bisherigen Betriebs Betriebssitz: (Straße, Haus-Nr., ggf. Flurstück-Nr., PLZ, Ort) Ist die Mitarbeit einer anderen verantwortlichen Person im Betrieb vorgesehen? ja (Sachkundenachweis beifügen) nein Wenn Ja: Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname: Anschrift: (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Tel.-Nr.) Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: (sonstige bitte angeben) deutsch Ist die Beschäftigung von Personal vorgesehen? nein ja, voraussichtlich Person/ en 5. Nähere Angaben über die Betriebsräume: Nähere Angaben über die Betriebsräume und Einrichtungen (Beschreibung der Tierhaltungseinrichtung, Grundrissplan) Hierbei sind alle für das Züchten, Halten und Unterbringen (auch vorübergehend) genutzten Räume sowie Futtervorratsräume etc. anzugeben! (ggf. Beiblatt verwenden) Aktenzeichen und Datum der Baugenehmigung: Anzahl Bezeichnung der Räume (z. B. Stallung) Lage * Grundfläche in m² Höhe in m * K = Keller; E = Erdgeschoß; N = Nebengebäude; KN = Kellerraum im Nebengebäude; NE = Nebengebäude-Erdgeschoß usw.

5 - 5/6-6. Angaben über die maximale Anzahl der Tiere und die jeweilige Tierart (soweit zutreffend): Angaben über die maximale Anzahl der Tiere und die jeweilige Tierart (soweit zutreffend) Tierzahl: Tierarten, Rassen: Umfang der vorgesehenen Tätigkeit (z. B. tägl./ wöchentlich Anzahl der Stunden), ggf. Beiblatt verwenden: Zur Bekämpfung von Wirbeltieren als Schädlinge wird Folgendes verwendet: Tierarten Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen: (ggf. Beiblatt anfügen) Folgende Anlagen sind beigefügt: für den/ die Antragsteller /in, für den/ die Verantwortliche/ n Auszug aus dem Gewerbezentralregister, Handels-/ Genossenschafts-/ Vereinregister Zuverlässigkeitsnachweise (aktuelles Führungszeugnis) Sachkundenachweise, Nachweis über die Ausbildung für das Halten, Pflegen und Züchten von Tieren (z. B. Zeugnis, Bescheinigung o. ä. als beglaubigte Kopien oder im Original) Grundriss-, Lage- und Bauplan M 1 : des Betriebsortes/ M 1: 100 der Betriebsräume und Einrichtungen (mit Größenangaben) Mietvertrag, Pachtvertrag oder Eigentumserklärung

6 - 6/6 - Erklärung: Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu habe. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn sie auf unrichtigen Angaben beruht. Ich verpflichte mich, Änderungen des dargestellten Sachverhalts unverzüglich der zuständigen Behörde mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift des Antragsstellers/ der Antragstellerin ** Ich erklärte mich bereit, gemäß vorstehendem Antrag als Verantwortliche/ r tätig zu werden. Ich versichere, dass ich die mich betreffenden Angaben nach besten Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn sie auf unrichtigen Angaben beruht. Ort, Datum Unterschrift des / der Verantwortlichen Bitte die geforderten ausführlichen Beschreibungen auf einem gesonderten Beiblatt aufführen und dieses als Anlage dem Antrag hinzufügen.