Anamnese/Elternfragebogen für Kinder Name, Vorname
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- Elmar Heintze
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1 Gemeinschaftspraxis für Ergotherapie Petra Leidinger Lena Duhazé Uhlandstraße Aichwald Tel: 0711/ Fax: 0711/ info@ergoaktiv-aichwald.de Anamnese/Elternfragebogen für Kinder Name, Vorname Datum: Geburtsdatum Anschrift Telefonnummer Festnetz: Mobil: Krankenkasse/versichert durch: Überweisender Kinderarzt: Diagnose: Medikamente: Abgeschlossene Therapiemaßnahmen: Begleitende Therapiemaßnahmen: Wer hat Ihnen Ergotherapie empfohlen? Warum wurde Ergotherapie empfohlen? (Bitte unterstreichen und ggf. ergänzen): Motorik grob Motorik fein Verhalten Konzentration Ausdauer Spielverhalten Malschwierigkeiten Sprachprobleme Andere Probleme: Haben Sie ebenfalls Schwierigkeiten beobachtet? Welche Probleme sind Ihnen aufgefallen?
2 Service ErgoAktiv, Aichwald: Anamnesebogen Pädiatrie (Download Version) Seite 2 von 9 Geschwister (mit Alter): Familiensituation (alleinerziehend, weitere Personen im Haushalt usw): Gibt es besondere Belastungen in der Familie? (z.b. Pflegefall, finanzielle Probleme) Gab es größere Veränderungen im Lebensumfeld? (z.b. Umzug, Trennung, Krankheit ) Wohnsituation: (Haus / Wohnung, beengte Wohnverhältnisse, eigenes Zimmer, Garten, Spielplatz, lärmempfindliche Nachbarschaft?) Freizeitgestaltung (Hobbys ): Tagesablauf / Wochengestaltung: (wer kümmert sich wann um das Kind? Feste Termine ) Muttersprache, Mehrsprachigkeit? Wann und wo treten welche Probleme Ihres Kindes auf?
3 Service ErgoAktiv, Aichwald: Anamnesebogen Pädiatrie (Download Version) Seite 3 von 9 Was ist liebenswert an Ihrem Kind? Was kann Ihr Kind gut Welche Ziele und Erwartungen haben Sie an die Ergotherapie? Zu wem darf ich Kontakt aufnehmen? (Kindergarten, Schule, andere Therapeuten bitte mit Telefonnummer) Fragen zur Vorgeschichte: Schwangerschaftsverlauf (körperliche / psychische Belastungsfaktoren, Risiken, Komplikationen ): Geburt (termingerecht, Einleitung, Dauer, ) Gewicht: Größe: APGAR: Vorsorgeuntersuchungen (Befunde): U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9
4 Service ErgoAktiv, Aichwald: Anamnesebogen Pädiatrie (Download Version) Seite 4 von 9 Krankheiten / Operationen / Krankenhausaufenthalte: Häufige Mittelohrentzündungen: Hautprobleme / Allergien: Wurden die Augen getestet? Wann und durch wen? Wurden die Ohren getestet? Wann und durch wen? Fragen zur Entwicklung: Stillzeit (wie lange? Saugprobleme? gebissen?...): Flaschennahrung: Feste Nahrung ab wann? Bevorzugt Ihr Kind weiche Nahrung? Wann saß Ihr Kind? Wann lief Ihr Kind? Sauberkeit? Wann stand Ihr Kind? Ist es gekrabbelt? (wann, wie lange) Welche Händigkeit beobachten Sie? (re / li) Nahm /nimmt Ihr Kind Gegenstände in den Mund? Verhalten in der frühen Säuglingszeit (bitte zutreffendes ankreuzen) zufriedenes Kind auffallend ruhig Schreikind gut getrunken Trinkprobleme Sonde Apnoe - Monitor Sauerstoff beatmet Rooming in Wärmebett Brutkasten spuckt nicht spuckt wenig spuckt viel keine Koliken wenig Koliken starke Koliken schläft durch wacht gelegentlich auf große Schlafprobleme lässt sich gut beruhigen schwer zu beruhigen viel herumgetragen
5 Service ErgoAktiv, Aichwald: Anamnesebogen Pädiatrie (Download Version) Seite 5 von 9 Mag /mochte Ihr Kind gerne /ungerne: hochgehoben werden geschaukelt werden auf dem Bauch liegen schmusen durch die Luft gewirbelt werden Hoppa-Reiter -Spiele: auf dem Rücken liegen gewaschen werden Motorisches Verhalten (bitte zutreffendes ankreuzen): aktiv / lebhaft sehr ruhig / inaktiv unruhig / überaktiv bewegungsfreudig bewegungsunlustig findet kein Ende vorsichtig ängstlich waghalsig probiert aus leicht frustriert wechselt ständig ausdauernd ermüdet schnell ermüdet nicht fällt wenig fällt oft fällt selten sicher unsicher überschätzt sich klettert sicher hat Angst beim Klettern klettert zu hoch gerne auf Spielplatz ungerne auf Spielplatz Angst auf Spielplatz balanciert gerne balanciert mit Festhalten Angst beim Balancieren Bewegungsablauf (bitte zutreffendes ankreuzen) harmonisch fahrig schlaff eckig koordiniert überschießend steif ruckartig angepasst zu viel Kraft schwerfällig zittrig Selbständigkeit: An- und Ausziehen: Essen und Trinken:
6 Service ErgoAktiv, Aichwald: Anamnesebogen Pädiatrie (Download Version) Seite 6 von 9 Sensorisches Verhalten (bitte zutreffendes ankreuzen): wird gern berührt mag Berührungen nicht weicht Berührungen aus sucht körperliche Nähe kuschelt nur aktiv lässt sich in Arm nehmen kontaktfreudig flüchtet bei Kontakt schlägt bei Kontakt badet gerne badet ungern Angst vor Baden duscht gerne duscht ungern Angst vor Dusche Haarewaschen gut Haarewaschen problematisch Panik beim Haarewaschen viel im Sandkasten lehnt Sand ab wirft mit Sand herum klettert gerne sucht Grenzen Höhenangst schaukelt viel schaukelt wenig vermeidet die Schaukel fährt gerne Karussell fährt wenig Karussell Angst vorm Karussell gutes Sehvermögen Brille Schielen Blickkontakt gut Freude an Lichtspielen lichtempfindlich hört gut hört weniger gut Hörgeräte reagiert auf Geräusche reagiert nicht oder kaum lärmempfindlich versteht Anweisungen hört nicht zu ablenkbar von Geräuschen Sozialverhalten (bitte zutreffendes ankreuzen): kontaktfreudig zurückhaltend distanzlos vertrauensvoll ängstlich irritiert angemessen zieht sich zurück läuft mit wehrt sich angemessen sucht Schutz / Hilfe kämpft gerne hilfsbereit flüchtet aggressiv weint wenig weint viel / schnell weint nicht neugierig unsicher in neuer Situation Veränderungsängste gute Gruppenintegration braucht Führung ist lieber allein Freunde wenig Freunde keine Freunde gerne in Gesellschaft vermeidet viele Menschen Angst bei vielen Menschen
7 Service ErgoAktiv, Aichwald: Anamnesebogen Pädiatrie (Download Version) Seite 7 von 9 Handlungsverhalten: (bitte zutreffendes ankreuzen): interessiert wenig Interesse fehlendes Interesse neugierig zurückhaltend distanzlos selbstsicher traut sich nicht prahlt ausdauernd braucht Hilfe wechselt ständig konzentriert braucht Erinnerung sehr ablenkbar führt zu Ende Orientierungshilfe ziellos aufmerksam wenig aufmerksam unaufmerksam selbständig braucht Ermutigung unselbständig ideenreich braucht Anregungen ideenlos gute Frustrationstoleranz leicht frustriert gibt auf bei Mißerfolg gute Voraussicht aus der Situation heraus unüberlegt sorgfältig oberflächlich sprunghaft Schlafverhalten: (bitte zutreffendes ankreuzen) schläft nur nachts Mittagschlaf zeitweise immer Mittagschlaf schläft altersgemäß lang schläft sehr viel schläft kaum /wenig schläft leicht ein schläft schwer ein schläft nicht alleine kommt zur Ruhe braucht Zeit keine Ruhe Licht aus Tür auf Licht an schläft durch wacht oft auf kommt zu Eltern schläft allein im Zimmer allein bei Eltern im Bett der Eltern Essverhalten: (bitte zutreffendes ankreuzen) trinkt viel trinkt wenig trinkt kaum isst gut isst mäßig isst schlecht kaut gut kaut schlecht kaut nicht isst alles isst manches nicht isst sehr einseitig isst warm und kalt isst nur warm isst nur kalt isst zügig isst hastig trödelt, braucht Zeit
8 Service ErgoAktiv, Aichwald: Anamnesebogen Pädiatrie (Download Version) Seite 8 von 9 Sprachentwicklung: (bitte zutreffendes ankreuzen) früh normal spät spricht deutlich spricht viel versteht gut spricht laut spricht undeutlich spricht wenig versteht schlecht spricht leise sonstige Bemerkungen: Kindergarten (bitte zutreffendes ankreuzen): Eingewöhnung leicht brauchte Zeit Eingewöhnung schwer Malen: Basteln: sonstige Bemerkungen: Schule (bitte zutreffendes ankreuzen): Einschulung regelrecht zurückgestellt Förderschule geht gern in die Schule geht ungern Schulangst Lesen gut Lesen mäßig Lesen schlecht Schrift gut Schrift mäßig Schrift schlecht Abschreiben gut Abschreiben mäßig Abschreiben schlecht Diktat gut Diktat mäßig Diktat schlecht Aufsatz gut Aufsatz mäßig Aufsatz schlecht Handarbeit gut Handarbeit mäßig Handarbeit schlecht Sport gut Sport mäßig Sport schlecht sonstige Bemerkungen:
9 Service ErgoAktiv, Aichwald: Anamnesebogen Pädiatrie (Download Version) Seite 9 von 9 Worin liegen die Stärken Ihres Kindes? Weitere Anmerkungen:
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