Allgemeine Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung (AVB-G)

Transkript

1 DKV Deutsche Krankenversicherung AG Allgemeine Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung (AVB-G) G ERGÄNZUNGSTARIFE AM 9 UND SM 9 FÜR GKV-VERSICHERTE KRANKHEITSKOSTENVERSICHERUNG 1. Tarif AM Ambulante Heilbehandlung 1, Früherkennung, Entbindung Ärztliche Leistungen einschließlich gezielter Vorsorgeuntersuchungen nach gesetzlich eingeführten Programmen, insbesondere zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei Frauen und Männern, zur Früherkennung von Herz- und Kreislauferkrankungen, Nierenerkrankungen und Zuckerkrankheit, zur Sicherung der normalen körperlichen und geistigen Entwicklung des Kindes, Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission des zuständigen Bundesinstitutes allein in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht (also zum Beispiel unabhängig von Beruf, Reisen, Freizeitgewohnheiten) für alle empfohlen werden, Psychotherapie (siehe Leistungsvoraussetzungen 6 Abs. 2 AVB-G) bis zu 30 Sitzungen zu 100 %, von der 31. Sitzung an zu 80 %, von der 61. Sitzung an zu 70 %, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen dieser Gebührenordnung liegenden Aufwendungen, die durch krankheits- bzw. befundbedingte Erschwernisse begründet und nach den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind. Transport zum nächsterreichbaren Arzt oder Krankenhaus zur Erstversorgung nach einem Unfall bzw. Notfall, Häusliche Behandlungspflege Medizinische Leistungen von Pflegefachkräften nach Anweisung des Arztes (wie Verband- oder Katheterwechsel, Injektionen), Leistungen des Heilpraktikers 2 (es dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden) bis zu den Regelhöchstsätzen 3 der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte, 1 Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel sind nicht erstattungsfähig. 2 Die GKV leistet bei Behandlung durch Heilpraktiker nicht. 3 Das sind die Sätze, die von Ärzten ohne nähere Begründung oder ohne eine von der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abweichende Vereinbarung nicht überschritten werden dürfen. Eine Kurzfassung der GOÄ erhalten Sie kostenlos auf Anforderung G469 (1.14) BDK /5

2 Leistungen der Hebamme / des Entbindungspflegers, soweit die Gebühren im Rahmen der dafür geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung liegen, Leistungen des Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeisters, des Krankengymnasten, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind, Leistungen des Logopäden, soweit die Vergütungen im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind. Als üblich gelten Vergütungen bis zu den vom Bundesminister des Innern festgesetzten beihilfefähigen Höchstbeträgen. 4 Hilfsmittel (vgl. 6 Abs. 3 AVB-G). Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören auch die gemäß 13 Abs. 2 Satz 10 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Abzug gebrachten Abschläge für Verwaltungskosten, nicht jedoch die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen gemäß SGB V sowie Aufwendungen, die auf einem mit der GKV gemäß 53 SGB V vereinbarten Selbstbehalt beruhen. Die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 %, die erstattungsfähigen Aufwendungen für Sehhilfen einschließlich Brillenfassungen, sofern kein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht, zu 70 %, die erstattungsfähigen Aufwendungen für Leistungen des Heilpraktikers zu 50 % ersetzt. 1.2 Zahnärztliche Behandlung 1 zahnärztliche Leistungen einschließlich - gezielter Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten, - Zahnkronen - Zahnersatz (z.b. Prothesen, Brücken), - funktionsanalytische, funktionstherapeutische und implantologische Leistungen, - Kieferorthopädie, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Zahnärzte/Ärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen dieser Gebührenordnung liegende Aufwendungen, die durch krankheits- bzw. befundbedingte Erschwernisse begründet und nach den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind. zahntechnische Laborarbeiten und Materialien, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind, Heil- und Kostenplan Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören auch die gemäß 13 Abs. 2 Satz 10 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Abzug gebrachten Abschläge für Verwaltungskosten, nicht jedoch die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen gemäß SGB V sowie Aufwendungen, die auf einem mit der GKV gemäß 53 SGB V vereinbarten Selbstbehalt beruhen. Die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 %, höchstens jedoch bis 50 % des Rechnungsbetrages, ersetzt. Bei Zahnersatz und bei Kieferorthopädie empfiehlt es sich, dem privaten Versicherer vor der eigentlichen Behandlung eine Kopie des für die GKV bestimmten zahnärztlichen Heil- und Kostenplans mit Angaben der GKV über ihre voraussichtliche Leistung vorzulegen. Der Versicherte erhält dann eine Mitteilung über die Versicherungsleistung. 1 siehe Seite 1 4 Ein Verzeichnis der erstattungsfähigen Leistungen und Höchstbeträge erhalten Sie kostenlos auf Anforderung G469 (1.14) BDK /5

3 2. TARIF SM Stationäre Heilbehandlung und Entbindung wahlärztliche 5 und belegärztliche 6 Leistungen, soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen dieser Gebührenordnung liegende Aufwendungen, die durch krankheits- bzw. befundbedingte Erschwernisse begründet und nach den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind. Mehrkosten der Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer 7, neben dem Unterkunftszuschlag berechenbarer Zuschlag für Verpflegung, Sanitärzelle, Telefonanschluss, Radio- und Fernsehgerät, Leistungen der Beleghebamme / des Belegentbindungspflegers, soweit die Gebühren im Rahmen der dafür geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung liegen. Transport - jeweils bis 100 km - im Krankenwagen zum und vom Krankenhaus, im Rettungshubschrauber zum Krankenhaus. Die verbleibenden erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 100 % ersetzt. 2.2 Ambulante Entbindung Ohne Kostennachweis wird eine Pauschale von 511,29 EUR gezahlt. 2.3 Werden weder gesondert berechenbare Unterkunft noch wahl- oder belegärztliche Leistungen in Anspruch genommen, zahlt der private Versicherer bei vollstätionärer - nicht bei teil-, vor- oder nachstationärer - Heilbehandlung oder Entbindung ein Krankenhaustagegeld: nach Vollendung des 14. Lebensjahres 25,56 EUR, vorher 3. Monatliche Beiträge 15,34 EUR. 3.1 Der monatlich zu zahlende Beitrag ergibt sich aus dem Versicherungsausweis bzw. einem späteren Nachtrag zum Versicherungsausweis. 3.2 Die Berechnung des Eintrittsalters richtet sich nach 17 Abs. 4 AVB-G. 3.3 Für mitversicherte Kinder, die das 14. und Jugendliche, die das 19. Lebensjahr vollenden, ist ab Beginn des folgenden Kalenderjahres der Beitrag der nächsthöheren Altersgruppe zu zahlen. 4. Beitragsrückerstattung (Gewinnbeteiligung) 4.1 Von dem satzungsgemäß ermittelten Überschuss eines Geschäftsjahres (Kalenderjahres) aus der nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung werden nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften mindestens 80 % einer Rückstellung zugeführt, die ausschließlich zugunsten der Versicherten verwendet wird, unter anderem für Zwecke der Beitragsrückerstattung (Rückstellung für erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung). Der Versicherer kann außer der Auszahlung auch die Verwendung zur Beitragssenkung oder zur Abwendung bzw. Milderung von Beitragserhöhungen wählen. Welche Tarife oder Tarifkombinationen an der Beitragsrückerstattung teilnehmen und in welcher Höhe, wird vom Versicherer jährlich mit Zustimmung des Treuhänders entschieden. 4.2 Wird für die vereinbarten Tarife eine Beitragsrückerstattung in Form der Auszahlung vorgesehen, besteht ein Anspruch für jede Versicherung, wenn a) für das Geschäftsjahr keine Versicherungsleistungen erbracht worden sind (Versicherungsleistungen sind auch die gesetzlichen Ausgleichsleistungen; einmal erbrachte Versicherungsleistungen werden von Ersatzoder Ausgleichsleistungen Dritter an den Versicherer nicht berührt); 5 Gesondert berechenbare Behandlung durch leitende Krankenhausärzte. 6 Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte, die Patienten unter Inanspruchnahme der Einrichtungen des Krankenhauses stationär behandeln. 7 Differenzbetrag zwischen den berechneten Kosten (für allgemeine Krankenhausleistungen sowie Unterkunftszuschlag für Ein- oder Zweibettzimmer) und der Pflichtleistung der GKV, ausgenommen die von der GKV verlangte Zuzahlung (häusliche Ersparnis Erwachsener) G469 (1.14) BDK /5

4 b) die Versicherung während des ganzen Geschäftsjahres in dem betreffenden Tarifverband bestanden hat und am 30. Juni des folgenden Geschäftsjahres noch immer besteht (die zweite Voraussetzung entfällt, wenn die Versicherung nach 14 Abs. 1 d oder Abs. 3 AVB-G geendet hat); c) die Beiträge, die während des Geschäftsjahres fällig geworden sind, bis zum 31. Dezember vollständig entrichtet sind. 4.3 Die Beitragsrückerstattung nach Abs. 2 kann nach der Anzahl der aufeinander folgenden Jahre, in denen die vorgenannten Voraussetzungen erfüllt worden sind, gestaffelt werden. 4.4 Eine Beitragsrückerstattung nach Abs. 2 erfolgt nicht vor dem 1. Juli des Folgejahres. 4.5 Der Versicherer ist berechtigt, die Gewinnbeteiligung in Form einer Beitragsgutschrift durchzuführen. 5. Beitragsanpassung 5.1 Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.b. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung bei den Versicherungsleistungen für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als 10 %, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst; bei einer Abweichung von mehr als 5 % können alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst werden. Ergibt die Gegenüberstellung bei der Sterbewahrscheinlichkeit eine Abweichung von mehr als 5 %, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag ( 19 Abs. 1 Satz 2 AVB-G) sowie der für die Beitragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag ( 20 Satz 2 AVB-G) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen und, soweit erforderlich, angepasst. 5.2 Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. 5.3 Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherten folgt. 6. Vorrang der Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) 6.1 In die Tarife AM 9 und SM 9 kann aufgenommen werden, wer in der GKV versichert ist. Der private Versicherer ist zur Leistung nach den Ziff. 1.1 (Ausnahme: bei Leistungen des Heilpraktikers), 1.2 und 2.1 nur verpflichtet, wenn zuvor die GKV ihre Leistung erbracht hat. 6.2 Endet die Versicherung bei der GKV oder lehnt die GKV während der Dauer der Versicherung nach AM 9/SM 9 ihre Leistung ab, leistet der private Versicherer, sofern er nach den AVB-G verpflichtet ist: nach Tarif für Erstattungsprozentsatz AM 9 Aufwendungen nach Ziff. 1.1 und % SM 9 Unterkunftszuschlag für Ein- oder Zweibettzimmer neben dem Unterkunftszuschlag berechneter Zuschlag für Verpflegung, Sanitärzelle, Telefonanschluss, Radio- und Fernsehgerät, Leistungen nach Ziff. 2.2 und 2.3 folgende Aufwendungen nach Ziff. 2.1: wahlärztliche und belegärztliche Leistungen, Leistungen der Beleghebamme/des Belegentbindungspflegers, Transport - jeweils bis 100 km - im Krankenwagen zum und vom Krankenhaus, im Rettungshubschrauber zum Krankenhaus 100 % 60 % 6.3 Die Beendigung der GKV-Versicherung ist dem privaten Versicherer innerhalb von zwei Monaten nachzuweisen. 6.4 Die Regelungen zu SM 9 in Ziff. 2.1 bis 2.3 (Tarifleistungen) und 6.1 bis 6.3 (Vorrang der Leistung der GKV) gelten entsprechend, wenn ein den Leistungen der GKV vergleichbarer Versicherungsschutz für Krankenhausbehandlung besteht G469 (1.14) BDK /5

5 Wichtiger Hinweis zum Auslandsaufenthalt In bestimmten Fällen leistet die gesetzliche Krankenversicherung nicht bei Behandlung im Ausland. Dann ist Ihr Versicherungsschutz nach den Tarifen AM 9 und/oder SM 9 eingeschränkt (vgl. Ziff. 6.2). Wir empfehlen Ihnen deshalb dringend, rechtzeitig vor Antritt der Auslandsreise Ihre Krankenkasse zu fragen bzw. gleich bei der DKV eine Auslandsreise-Krankenversicherung abzuschließen. Welcher Tarif für Sie der zweckmäßigste ist, sagt Ihnen unsere Filiale oder die Hauptverwaltung in Köln. Gerne geben wir bei Fragen ausführliche Auskunft: Kundenservice Center 0800/ (gebührenfreie Rufnummer) G469 (1.14) BDK /5