Neues Transplantationsrecht Organverteilung durch Eurotransplant

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1 Neues Transplantationsrecht Organverteilung durch Eurotransplant Axel Rahmel Eurotransplant International Foundation 11. Nationales DRG-Forum plus Estrel-Hotel Berlin 29. und 30. März 2012

2 1967 Vorschlag für eine internationale Kooperation Organtransplantation (basierend auf Gewebemerkmalen von Spender und Empfänger) Prof. Dr. J.J. van Rood EUROTRANSPLANT

3 Eurotransplant International Foundation Aufgaben und Ziele Internationale non-profit Service-Organisation Ziele Förderung der Organtransplantation Steigerung der Organverfügbarkeit Verbesserung der Transplantationsergebnisse Arbeitsprinzipien Transparentes objektive Selektionssystem basierend auf medizinischen Kriterien Koordinierung des internationalen Organaustauschs Analyse der die das Ergebnis der Transplantation beeinflussenden Faktoren

4 Eurotransplant Mitgliedsländer und Transplantationsprogramme 69 Leiden Gesamtbevölkerung 125 Millionen 39

5 Eurotransplant Mitgliedsländer und Transplantationsprogramme 69 Leiden Gesamtbevölkerung 125 Millionen 39

6 Aufgabenverteilung in der Organtransplantation

7 Gemeinschaftsaufgabe Organspende und - transplantation Bundesärztekammer Eurotransplant Deutsche Stiftung Organtransplantation Organspende und -transplantation Spitzenverbände der Krankenkassen Deutsche Krankenhausgesellschaft Transplantationszentren

8 Aufgabenverteilung Organtransplantation Transplantationsgesetz Bundesärztekammer Richtlinien zur Organtransplantation Prüfungs- und Überwachungskommission Organspende Allokation Transplantation Transplantations- Zentren

9 Prinzipien eines Organverteilungssystems

10 Auswahl-/Verteilungskriterien Seattle Artificial Kidney Center Admissions Committee Anonyme Beratungsgruppe Mitglieder: Priester (Vorsitz) 3 weitere Nicht-Mediziner 2 Ärzte (keine Nephrologen!) Entscheidung über Aufnahme in Dialyseprogramm Kriterien u.a. Alter Bisheriger Beitrag zur Gesellschaft Zukünftiges Potential für die Gesellschaft Finanzielle Möglichkeiten Wohnort Bericht im Life Magazine ist Startpunkt für eine ausgedehnte Bio-Ethik-Diskussion in den USA

11 Auswahlkriterien Dialysebehandlung Seattle Artificial Kidney Center Admissions Committee Anonymous expert group Priest (chairman) 3 other non medical professionals 2 medical doctors (no nephrologists!) Decided on enrollment in dialysis program A report on this committee led to an extensive bio-ethical debate in the US

12 ET office BAEK + ET AC Voraussetzungen für ein optimales Organverteilungssystem Objektivität Die Allokation ist unabhängig von subjektiven Faktoren (Organentnahme- und Verteilungsorganisation Transplantationszentrum) Verlässlichkeit Mit denselben Spenderinformationen und derselben Warteliste wird immer eine identische Matchliste generiert Transparenz und Rechenschaftsfähigkeit Jeder Schritt im Allokationsprozess wird dokumentiert und kann erklärt werden Validität der Allokationskriterien Ethisch akzeptabel auf dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft

13 Ablauf einer Organ- Allokation Gewährleisten von Objektivität Transparenz und Verlässlichkeit

14 Spendermeldung

15 Das Allokations-Büro

16

17 Verteilungsregeln - Verteilungsgerechtigkeit

18 Wichtige Allokationskriterien in der öffentlichen Meinung Unbedeutend Bedeutsam Geschlecht (95%) Einkommen (97%) Berufstätigkeit (95%) Beruf (92%) Wartezeit (87%) Erfolgsaussicht (79%) Niedriges Alter (66%) Eigene Kinder (56%) Social Science and Medicine 2001; 52:

19 Formale Kriterien für Gerechtigkeit Gleiche Behandlung für gleiche Patienten Gleichheit: Jeder Patient hat dieselbe Chance Gefühl der Fairness und Unabhängigkeit Keine Beeinflussung oder Diskriminierung Lotterie

20 Grundsätze Organvermittlung 12 Transplantationsgesetz Die Wartelisten der Transplantationszentren sind als einheitliche Warteliste zu behandeln Allokation nach dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit Dringlichkeit Maß ist der Schaden der durch die Transplantation verhindert wird Patienten die ohne Transplantation vom Tod unmittelbar bedroht sind werden zur Gruppe der Patienten mit erhöhter Dringlichkeit zugeordnet und bei der Organzuteilung bevorzugt berücksichtigt Erfolg Überleben des Empfängers Längerfristig gesicherte Transplantatfunktion Verbesserte Lebensqualität

21 Dringlichkeit und Erfolgsaussicht abwägen Dringlichkeit Erfolgsaussicht

22 Einfluss unterschiedlicher Gewichtung von Allokationsfaktoren Empfänger Lebenserwartung ohne Transplantation* Lebenswerwartung mit Transplantation* Gewinn an Lebensjahren (LYFT) 60 a mit DM 20 Jahre kein DM 20 Jahre mit DM 4 Jahre 16 Jahre 9 Jahre 9 Jahre 22 Jahre 16 Jahre 5 Jahre 6 Jahre 7 Jahre *medianes Überleben für diese Patientengruppe (USA) DM = Diabetes mellitus

23 Einfluss unterschiedlicher Gewichtung von Allokationsfaktoren Empfänger 60 a mit DM 20 Jahre kein DM 20 Jahre mit DM Lebenserwartung ohnetransplantation* Lebenswerwartung mit Transplantation* Gewinn an Lebensjahren (LYFT) 4 Jahre 16 Jahre 9 Jahre 9 Jahre 22 Jahre 16 Jahre 5 Jahre 6 Jahre 7 Jahre *medianes Überleben für diese Patientengruppe (USA) Allokation an den Patienten mit der höchsten Dringlichkeit

24 Einfluss unterschiedlicher Gewichtung von Allokationsfaktoren Empfänger 60 a mit DM 20 Jahre kein DM 20 Jahre mit DM Lebenserwartung ohnetransplantation* Lebenswerwartung mit Transplantation* Gewinn an Lebensjahren (LYFT) 4 Jahre 16 Jahre 9 Jahre 9 Jahre 22 Jahre 16 Jahre 5 Jahre 6 Jahre 7 Jahre *medianes Überleben für diese Patientengruppe (USA) Allokation an den Patienten mit der höchsten Erfolgsaussicht gemessen an der absoluten Lebenserwartung nach Transplantaiton

25 Einfluss unterschiedlicher Gewichtung von Allokationsfaktoren Empfänger 60 a mit DM 20 Jahre kein DM 20 Jahre mit DM Lebenserwartung ohnetransplantation* Lebenswerwartung mit Transplantation* Gewinn an Lebensjahren (LYFT) 4 Jahre 16 Jahre 9 Jahre 9 Jahre 22 Jahre 16 Jahre 5 Jahre 6 Jahre 7 Jahre *medianes Überleben für diese Patientengruppe (USA) Allokation an den Patienten mit der höchsten Erfolgsaussicht gemessen am höchsten Zugewinn an Lebenserwartung nach Transplantation

26

27 Richtlinienkompetenz BÄK 16 Transplantationsgesetz Die Bundesärztekammer stellt den Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaften in Richtlinen fest für 2. die Regeln zur Aufnahme in die Warteliste 5. die Regeln zur Organvermittlung nach 12

28 Ständige Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer Vertreter verschiedener Interessengruppen Organspezifische Experten (DTG) Landesärztekammer Juristen Ethiker Kostenträger Krankenhausträger Patientenvertreter DSO Eurotransplant Einbeziehung weiterer externer Experten

29 14000 Niere Warteliste und Transplantationen Eurotransplant Living donor trpl. Kidney waiting list Deceased donor trpl.

30 Organallokation - Niere Hoch Immunisiert - Acceptable Mismatch (AM) ABO kompatibel 0 HLA Mismatches ( full house ) ABO identisch Spender (< 16 Jahre) -> Empfänger mit Status pediatric ABO identisch ETKAS Point Score System inclusive HU : ABO Identical A B/L D HR ESP/ESDP ABO identisch NL SL

31 HLA-Matching bei Nierentransplantation Je besser der HLA-Match -> desto besser das Ergebnis

32 Bedeutung der HLA-Übereinstimmung für die Organfunktion nach Nierentransplantation CTS Newsletter 2004:1 6.2 Jahre Differenz

33 ETKAS Allokationsfaktoren HLA-A B DR Mismatch Mismatch Probability Wartezeit Entfernung Spender / Transplantationszentrum Nationale Import / Export Bilanz Punkte pro Tag Bilanz abhängig Durchschnittliche Punktzahl bei Allokation: Blutgruppe A: 870 B: 820; O: 925; AB: 610

34 Herz - Warteliste und Transplantationen Eurotransplant Active waiting list Heart transplants

35 Thorakale Organtransplantation High-urgency -Verfahren Indikationen und Kontraindikationen für Transplantation mit hoher Dringlichkeit Über HU-Anträge wird von Fall zu Fall durch eine Expertenkommission (Auditgruppe) entschieden unter Berücksichtigung von Dringlichkeit und Erfolgsaussicht Regelmäßige Re-Evaluationen während der HU-Wartezeit

36 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% Dringlichkeitsstufen Herz-Tx Eurotransplant Deutschland (8m) HU U HU elective SU/U elective

37 Mediane Wartezeit im HU-status - Herz Transplantierte Patienten Eurotransplant / Median waiting time (days) Austria Belgium Croatia Germany Netherlands Slovenia * *NL: Status 1A and 1B

38 Lunge Warteliste und Transplantationen Eurotransplant Active waiting list Lung (s+d) transplants

39 Benefit Score Wartelisten oder Dringlichkeits-Komponente Post- Tx oder Erfolgsaussichts- Komponente Wartelistensterblichkeit time after listing (months) Sterblichkeit nach Tx post-transplant time (months) Transplantations-Effekt time after transplantation (days)

40 LAS Wartelisten Modell *Status April 09 LAS* LASplus age age BMI BMI diabetes diabetes functional status - FVC% predicted FVC% predicted PAPsys PAPmean/RVPsys O2 requirement O2 requirement on ventilator on ventilator/niv/assisted pco2 pco2 pco2 increase - 6 min walk 6-MWT * saturation diagnosis diagnosis pneumothorax with drain combined request extracorporeal support IV-prostanoids

41 LAS Post-Tx Modell LAS* age creatinine LAS plus age GFR functional status - on ventilator on ventilator PCWP - FVC% predicted - diagnosis diagnosis 6-MWT * saturation bilirubine coagulopathy extracorporeal support *Status April 09 diabetes

42 Allokation nach Dringlichkeit Benefit durch Transplantation hoch mittel gering hoch mittel niedrig Dringlichkeit der Transplantation

43 Benefit durch Transplantation hoch Allokation nach Erfolgsaussicht mittel gering hoch mittel niedrig Dringlichkeit der Transplantation

44 Allokation nach Dringlichkeit und Erfolgsaussicht Benefit durch Transplantation hoch mittel gering hoch mittel niedrig Dringlichkeit der Transplantation

45 Vorteile internationaler Kooperation

46 ET Organallokation International HU (Akzeptierte) Kombierte Transplantation National HU National HU National HU National HU Elektiv Elektiv Elektiv Elektiv Elektiv A B C D

47 Wartezeit HU Leber-Transplantation Erste HU Leber-Tx [n=1254] Kinder (<16 a) Erwachsene (16+ a) n=201 (16%) n=1053 (84%) d 3-4 d 5-8 d 9-16 d 16+ d 0-2 d 3-4 d 5-8 d 9-16 d Mediane Wartezeit: 2 d (beide Gruppen)

48 HLA-Übereinstimmung in der Nierentransplantation ET non-esp patients Anzahl Mismatches Anzahl Transplantationen Prozent % % % % % % % total %

49 Zwischenstaatlicher Organaustausch Bedeutung für spezielle Patientengruppen % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hoch immunisiert 000- HLA MM Kinder Hoch Dringlich Andere Ausserhalb ET Anderes ET-Land Empfängerland

50 Vorteile internationaler Kooperation bei Organtransplantation Vermeidung von Organverlust Hilfe für spezielle Patientengruppen Verbesserung der Transplantationsergebnisse Internationale Harmonisierung von Organspende und -transplantation Wissenschaftliche Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Transplantation

51 Herausforderungen

52 Medianes Spenderalter verwendeter Organspender per Organ Eurotransplant

53 Organspende in den Eurotransplant-Ländern

54 Bundespräsident Joachim Gauck Rede nach seiner Vereidigung Gerade in Krisenzeiten ist die Neigung sich auf die Ebene des Nationalstaats zu flüchten besonders ausgeprägt. Das europäische Miteinander ist aber ohne den Lebensatem der Solidarität Eurotransplant nicht ist seit 45 Jahren gestaltbar! gelebte Solidarität in Europa zum Nutzen der Patienten die auf eine Transplantation warten

55 Eurotransplant - Prinzipien Transparency Objectivity Validity Accountability Reliability

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