1. Name und Anschrift der Einrichtung Tel. Nr. Fax-Nr. IK - Nr. 2. Träger der Einrichtung Tel. Nr. Fax-Nr.

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1 Antragsformular der Landesverbände Antragsformular der Pflegekassen für für einen Versorgungsvertrag nach nach 72 SGB 72, XI, teilstationäre und/oder Kurzzeitpflege (Neueinrichtung, Ersatzneubau und und Trägerwechsel) Trägerwechsel) 1. Name und Anschrift der Einrichtung Tel. Nr. Fax-Nr. IK - Nr. Name des/r Heimleiters/in: 2. Träger der Einrichtung Tel. Nr. Fax-Nr. 3. Status der Einrichtung privat freigemeinnützig öffentlich 4. Mitglied im Berufsverband ja nein Wenn ja, welcher? 5. Angaben zur Pflegedienstleitung u. stellv. Pflegedienstleitung Name der Pflegedienstleitung Qualifikation/Beruf Zusatzqualifikation zur Pflegedienstleitung noch nicht begonnen begonnen am abgeschlossen Name der stellv. Pflegedienstleitung Qualifikation/Beruf Folgende Nachweise für die Pflegedienstleitung und stellv. Pflegedienstleitung beifügen: den/die Qualifikationsnachweis/e (staatliche Anerkennung) den/die Nachweise für die Zusatzqualifikation als Pflegedienstleitung (mind. 460 Std.) den/die Nachweis/e der 2-jährigen hauptberuflichen Tätigkeit in den letzten 5 Jahren in dem genannten Beruf Beschäftigungsbestätigung/Arbeitsvertrag Polizeiliches Führungszeugnis (nur PDL) 1

2 6. Personelle Besetzung Bitte Angaben in der Anlage 2 vornehmen. 7. Weiterhin müssen folgende Unterlagen entsprechend dem Rahmenvertrag nach 75 beigefügt werden: Anzeige der Aufnahme der Tätigkeit beim Finanzamt Anzeige der Aufnahme der Tätigkeit beim Gesundheitsamt Mitgliedschaft in der zuständigen Berufsgenossenschaft (Unfallversicherung) Ausreichende Versicherungen über eine Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung für Personen-, Sach- und Vermögensschäden, Polizeiliches Führungszeugnis des Geschäftsführers Muster des Heimvertrages Pflegekonzeption bei Trägerwechsel: Kopie des Übernahmevertrages 8. Welche Leistungen werden ab wann beantragt? Tagespflege Nachtpflege Kurzzeitpflege Datum: Datum: Datum: Kurzzeitpflegeeinrichtung nach 42 Anzahl der Plätze: teilstationäre Pflegeeinrichtung nach 41 Anzahl der Plätze: davon Nachtplätze: Öffnungszeiten Tagespflege: Mo. - Fr. von bis Uhr Sa. - So. von bis Uhr Öffnungszeiten Nachtpflege: Mo. - Fr. von bis Uhr Sa. - So. von bis Uhr 2

3 9. Räumliche Ausstattung Anzahl Größe Einbettzimmer Zweibettzimmer Mehrbettzimmer Aufenthaltsraum Tagesbetreuung Terrasse Garten 10. Heimaufsicht Ist die Inbetriebnahme der Einrichtung gemäß 7 Heimgesetz angezeigt? Nein Ja (Bitte Nachweis beifügen) 11. Kooperation Ist eine Kooperation vorgesehen? Nein ja, wenn ja, den Kooperationsvertrag beifügen. 12. Preisvorschlag für Pflegeleistungen und Unterkunft/Verpflegung nur für Neueinrichtungen 1. Für den prospektiven Kostennachweis sind die Anlagen 1 und 2 beigefügt. 2. Die Aufteilung der Kostenbestandteile in Pflegeleistungen, Unterkunft und Verpflegung wurden entsprechend des Rahmenvertrages nach 75 für teilstationäre Pflege/Kurzzeitpflege des Landes Sachsen-Anhalt vorgenommen. Preisvorschlag für die teilstationäre Pflege Pflegeleistungen/Tag Unterkunft/Tag Verpflegung/Tag I II III Preisvorschlag für die Kurzzeitpflege Pflegeleistungen/Tag Unterkunft/Tag Verpflegung/Tag I, II, III 3. Eventuelle Kosten für Investitionen gemäß 82 sind nicht Bestandteil der Pflegesätze. 3

4 nur bei Trägerwechsel und Ersatzneubau Wir möchten eine Pflegesatzvereinbarung in Höhe der derzeitig geltenden Pflegesätze für einen weiteren Pflegesatzzeitraum neu abschließen. Wir wollen die Pflegesätze neu verhandeln. 1. Für den prospektiven Kostennachweis sind die Anlagen 1 und 2 beigefügt. 2. Die Aufteilung der Kostenbestandteile in Pflegeleistungen, Unterkunft und Verpflegung wurden entsprechend des Rahmenvertrages nach 75 für teilstationäre Pflege/Kurzzeitpflege des Landes Sachsen-Anhalt vorgenommen. Preisvorschlag für die teilstationäre Pflege Pflegeleistungen/Tag Unterkunft /Tag Verpflegung/Tag I II III Preisvorschlag für die Kurzzeitpflege Pflegeleistungen/Tag Unterkunft/ Tag Verpflegung / Tag I, II, III 13. Zusatzleistungen 3. Eventuelle Kosten für Investitionen gemäß 82 sind nicht Bestandteil der Pflegesätze. Wir wollen dem Pflegebedürftigen Zusatzleistungen anbieten. Die angebotenen Zusatzleistungen sind als Anlage beigefügt. Wir wollen dem Pflegebedürftigen keine Zusatzleistungen anbieten. 14. Wirtschaftliche Selbständigkeit Die wirtschaftliche Selbständigkeit ist gewährleistet durch: doppelte Buchführung gemäß Buchführungsverordnung (PBV) vereinfachte Einnahmen- und Ausgabenrechnung gemäß 259 BGB Ort, Datum Unterschrift 4

5 Anlage zur Vergütungsvereinbarung 1. Sächliche Ausstattung 1.1 Ausstattung mit Pflegehilfsmitteln und Hilfsmitteln Die Pflegeeinrichtung stellt die notwendige Versorgung mit (Pflege-) Hilfsmitteln sicher, soweit hierfür im Einzelfall nicht die Leistungszuständigkeit der Krankenkasse nach 33 SGB V oder anderer Leistungsträger gegeben ist. Eine Auflistung der Pflegehilfsmittel und Hilfsmittel ist vorzunehmen. 2. Beschreibung des zu betreuenden Personenkreises 2.1 zu betreuender Personenkreis/Zielgruppe

6 Anlage zur Vergütungsvereinbarung 2.2 Anzahl der Bewohner in den jeweiligen n ohne (nachrichtlich) Anzahl der Pflegebedürftigen prospektiv I II III Härtefälle davon Personengruppen mit besonderem Pflegebedarf: 2.3 Ausschlusskriterien Darstellung der Personengruppen die nicht aufgenommen werden können. Es darf aber keine mit dem nicht konforme Eingrenzung der Zielgruppe vorgenommen werden (z.b. Nichtaufnahme von Personen der I).