Inhaltsübersicht. Kurzzeitpflege. Normen 42 SGB XI. Kurzinfo

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1 Kurzzeitpflege Normen 42 SGB XI Kurzinfo In Fällen, in denen weder die häusliche noch die teilstationäre Pflege möglich ist, hat der Anspruchsberechtigte Anspruch auf (stationäre) Kurzzeitpflege. Dieser Anspruch besteht auch dann, wenn bereits bei Aufnahme in die Kurzzeitpflegeeinrichtung feststeht, dass im Anschluss an die Kurzzeitpflege eine vollstationäre Pflege in einer Pflegeeinrichtung erfolgen soll. Der Anspruchsberechtigte wird also für einen begrenzten Zeitraum in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung aufgenommen und dort gepflegt. Information Inhaltsübersicht 1. Kurzzeitpflege seit dem Leistungsvoraussetzungen 1.2 Leistungsinhalt 1.3 Leistungsumfang 1.4 Besonderheiten 1.5 Stationäre Hospizbehandlung 1.6 Kurzzeitpflege in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen 1.7 Besitzstandsschutz seit dem Kurzzeitpflege bis zum Leistungsvoraussetzungen 2.2 Leistungsinhalt 2.3 Leistungsumfang 2.4 Besonderheiten 2.5 Stationäre Hospizbehandlung 2.6 Kurzzeitpflege in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation 3. Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes 1. Kurzzeitpflege seit dem In Fällen, in denen weder häusliche Pflege ( 36 bis 38 und 39 SGB XI ), noch teilstationäre Pflege ( 41 SGB XI ) möglich ist, haben Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5 für die Dauer von bis zu acht Wochen je Kalenderjahr Anspruch auf (stationäre) Kurzzeitpflege. Dieser Anspruch besteht auch dann, wenn bereits bei Aufnahme in die Kurzzeitpflegeeinrichtung feststeht, dass im Anschluss an die Kurzzeitpflege eine vollstationäre Pflege ( 43 SGB XI ) in einer Pflegeeinrichtung erfolgen soll. 1.1 Leistungsvoraussetzungen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 können den ihnen zustehenden Entlastungsbetrag nach 45b Abs. 1 SGB XI i.h.v. 125,00 EUR im Wege der Kostenerstattung für Leistungen der Kurzzeitpflege einsetzen aok-business.de - PRO Online,

2 1.2 Leistungsinhalt Inhalt der allgemeinen Pflegeleistungen sind die im Einzelfall erforderlichen Hilfen in dem anerkannten Pflegegrad zur Unterstützung, zur teilweisen oder zur vollständigen Übernahme der Aktivitäten im Ablauf des täglichen Lebens oder zur Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Durchführung von Aktivitäten. Die Hilfen sollen diejenigen Maßnahmen enthalten, die Pflegebedürftigkeit mindern sowie einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit und der Entstehung von Sekundärerkrankungen vorbeugen. Zu diesen allgemeinen Pflegeleistungen gehören je nach Einzelfall: körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen, medizinische Behandlungspflege. Darüber hinaus haben Pflegebedürftige (Pflegegrad 1 bis 5) in teil- und vollstationären Einrichtungen einen individuellen Rechtsanspruch auf Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung. Diese Leistung wird über einen gesonderten Zuschlag zur Pflegevergütung nach 43b SGB XI abgegolten. 1.3 Leistungsumfang Der Anspruch auf die Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen im Kalenderjahr begrenzt, wobei die Aufwendungen der Pflegekasse hierfür bis zu 1.612,00 EUR im Kalenderjahr nicht übersteigen dürfen. Ergänzend hierzu kann der Leistungsbetrag der Verhinderungspflege nach 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI i.h.v. bis zu 1.612,00 EUR für die Kurzzeitpflege verwendet werden, wenn die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt werden. In diesem Fall erhöht sich der Leistungsanspruch für die Kurzzeitpflege auf bis zu 3.224,00 EUR im Kalenderjahr. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag ist auf den Leistungsbetrag für die Verhinderungspflege nach anzurechnen. Sofern die Leistungen der Verhinderungspflege hinsichtlich der Dauer ausgeschöpft sind, kann ein eventuell noch verbleibender Leistungsbetrag ebenfalls für die Kurzzeitpflege verwendet werden. Ferner entsteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege mit jedem Kalenderjahr neu. Hieraus folgt, dass ein am eines Jahres bestehender oder an diesem Tag endender, vor dem eines Jahres abgelaufener Leistungsanspruch nach 42 SGB XI - bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen - ab des Folgejahres für acht Wochen weiter besteht oder wiederauflebt. Wird eine Sachleistung durch Kurzzeitpflege unterbrochen, können im Monat der Aufnahme und der Entlassung jeweils Sachleistungen bis zur jeweiligen Wertgrenze i.s.d. 36 SGB XI in Anspruch genommen werden. Pflegebedürftige können für Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege entstehen, auch den Entlastungsbetrag nach 45b SGB XI einsetzen. Fahrkosten werden im Rahmen des 42 SGB XI nicht erstattet. Für eventuell in diesem Zusammenhang entstehende Fahrkosten kann der Entlastungsbetrag nach 45b SGB XI verwandt werden. 1.4 Besonderheiten Für die Dauer der Kurzzeitpflege wird das bisher bezogene Pflegegeld bzw. das bisher bezogene anteilige Pflegegeld (Kombinationsleistung) für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr zur Hälfte fortgezahlt. Ist bei Pflegebedürftigen, die sich während der Woche und an Wochenenden oder in den Ferienzeiten im häuslichen Bereich befinden und die Leistungen nach 43a SGB XI und der häuslichen Pflege ( 36 oder 37 SGB XI ) erhalten, im häuslichen Bereich die Pflege (z.b. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten) nicht sichergestellt, können die Leistungen der Kurzzeitpflege zur Verfügung gestellt werden. Eine Anrechnung auf die Leistungen nach 43a SGB XI ist nicht vorzunehmen. Sofern für den Pflegebedürftigen in dieser Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden kann, die Unterbringung in aok-business.de - PRO Online,

3 derselben vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen sicher gestellt wird, kann eine Leistungsgewährung einer Kurzzeitpflege nicht erfolgen. Die dadurch entstehenden Aufwendungen sind mit 43a SGB XI abgegolten. 1.5 Stationäre Hospizbehandlung Stationäre Hospize sind selbstständige Einrichtungen mit dem eigenständigen Versorgungsauftrag, für Patienten mit unheilbaren Krankheiten in der letzten Lebensphase palliativmedizinische, palliativ-pflegerische, soziale sowie geistig-seelische Versorgung zu erbringen. Mit stationären Hospizen können Versorgungsverträge als stationäre Pflegeeinrichtung nach 72 Abs. 1 SGB XI geschlossen werden, wenn die Voraussetzungen des 71 SGB XI erfüllt sind, das Hospiz einen Versorgungsvertrag wünscht und das Einvernehmen nach 72 Abs. 2 SGB XI hergestellt wird. Versicherte, die in ihrer letzten Lebensphase zur palliativ-medizinischen Versorgung in ein stationäres Hospiz aufgenommen werden, haben bei Vorliegen der Voraussetzungen Anspruch auf einen Zuschuss nach 39a Abs. 1 SGB V gegenüber ihrer Krankenkasse. Nach 39a Abs. 1 Satz 3 SGB V sind diese Zuschüsse allerdings nachrangig gegenüber den Leistungen anderer Sozialleistungsträger. Leistungen anderer Sozialleistungsträger sind insbesondere die Leistungen nach dem SGB XI. Ausgehend von der Zielsetzung, dass Versicherte, die in einem stationären Hospiz aufgenommen werden, einer Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen bzw. eine Versorgung im Haushalt oder in der Familie kurzfristig nicht realisierbar ist, handelt es sich bei einem Aufenthalt in einem Hospiz - auch wenn das Hospiz als stationäre Pflegeeinrichtung zugelassen ist - immer um eine vorübergehende Maßnahme. Dies ist vergleichbar mit der Zielsetzung der Kurzzeitpflege. Sofern die leistungsrechtlichen Voraussetzungen der 42 und 43 SGB XI sowie des 39a Abs. 1 SGB V vorliegen, sind bei Hospizaufenthalten vorrangig die Kurzzeitpflege und die vollstationäre Pflege auszuschöpfen. Dabei kann der Leistungsrahmen der Kurzeitpflege um den nicht in Anspruch genommenen Leistungsbetrag der Verhinderungspflege erhöht werden. Für die Dauer der Kurzzeitpflege besteht ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes für bis zu acht Wochen. Für den Aufnahme- und Entlassungstag wird das Pflegegeld in voller Höhe gezahlt. Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland sind von den Krankenkassen seit dem % der zuschussfähigen Kosten zu übernehmen. Die zuschussfähigen Kosten werden von den Vertragspartnern als tagesbezogene Bedarfssätze vereinbart. Zuschussfähig sind maximal die tatsächlich entstandenen Aufwendungen. 1.6 Kurzzeitpflege in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen Ist eine gleichzeitige Unterbringung des Pflegebedürftigen in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung notwendig, in der die Pflegeperson eine Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation durchführt, besteht ein Anspruch auf Kurzzeitpflege. Für die Leistungsgewährung müssen mit der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung keine Zulassung und auch keine vergütungsrechtlichen Vereinbarungen nach dem SGB XI bestehen. 1.7 Besitzstandsschutz seit dem Für Pflegebedürftige, die am Leistungen der Kurzzeitpflege nach 42 Abs. 1 und 2 SGB XI in Anspruch nehmen, gilt der am gezahlte Pflegesatz für die Dauer der Kurzzeitpflege fort. Nehmen Pflegebedürftige am Leistungen der Kurzzeitpflege nach 42 SGB XI und nach dem Ende der Kurzzeitpflege ohne Unterbrechung des Heimaufenthaltes auch Sachleistungen der vollstationären Pflege in derselben Einrichtung in Anspruch, so ermittelt sich der von der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung von Amts wegen ab dem Zeitpunkt der Inanspruchnahme von vollstationärer Pflege nach 43 SGB XI zu zahlende Zuschlag aus der Differenz zwischen dem einrichtungseinheitlichen Eigenanteil und dem individuellen Eigenanteil, den die Pflegebedürftigen im Monat Dezember 2016 in der Einrichtung zu tragen gehabt hätten aok-business.de - PRO Online,

4 2. Kurzzeitpflege bis zum Leistungsvoraussetzungen Kurzzeitpflege kommt in Betracht für eine Übergangszeit direkt nach einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung, wenn die Kurzzeitpflege innerhalb eines vertretbaren Zeitraumes - analog der Anschlussheilbehandlung - nach der Entlassung aus der stationären Behandlung durchgeführt wird. Dies kann insbesondere in den Fällen erforderlich sein, in denen in der Wohnung des Anspruchsberechtigten für die häusliche Pflege notwendige Umbaumaßnahmen erforderlich sind oder die Pflegeperson die Pflege noch nicht sofort übernehmen kann, für Zeiten der Krankheit, des Urlaubs oder einer sonstigen Verhinderung der Pflegeperson, die nicht mit Verhinderungspflege überbrückt werden können, oder in Krisenzeiten, z.b. bei völligem Ausfall der bisherigen Pflegeperson oder kurzzeitiger erheblicher Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege besteht in begründeten Einzelfällen auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen. Dies setzt voraus, dass die Pflege in einer von den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint. In den Fällen, in denen die Pflegebedürftigkeit oder die erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach 45a SGB XI noch nicht festgestellt wurde, kommt es in der Praxis beim Übergang aus der stationären Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung häufig zu Problemen. Eine zügige Begutachtung durch einen Gutachter sowohl im Krankenhaus als auch in Rehabilitationseinrichtungen ist für einen reibungslosen Übergang und zur Vermeidung dieser Schnittstellenproblematik unumgänglich. Von daher ist die Begutachtung unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrages des Versicherten bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, wenn der Versicherte sich in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet. Regionale Vereinbarungen können diese Frist verkürzen. Seit dem steht die Kurzzeitpflege auch für Personen mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz i.s.d. 45a SGB XI (Pflegestufe 0 mit Demenz) zur Verfügung. 2.2 Leistungsinhalt Inhalt der allgemeinen Pflegeleistungen sind die im Einzelfall erforderlichen Hilfen in der anerkannten Pflegestufe zur Unterstützung, zur teilweisen oder zur vollständigen Übernahme der Aktivitäten im Ablauf des täglichen Lebens oder zur Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Durchführung von Aktivitäten. Die Hilfen sollen diejenigen Maßnahmen enthalten, die Pflegebedürftigkeit mindern sowie einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit unter Entstehung von Sekundärerkrankungen vorbeugen. Dazu gehören im Einzelfall Hilfen bei der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität, i.r.d. sozialen Betreuung und medizinische Behandlungspflege. 2.3 Leistungsumfang Der Anspruch auf Kurzzeitpflege besteht zunächst seit dem für bis zu acht Wochen (bis zum für vier Wochen) im Kalenderjahr, wobei die Aufwendungen der Pflegekasse hierfür, aufgrund der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes zum , 1.612,00 EUR im Kalenderjahr nicht übersteigen dürfen. Seit dem kann die Kurzzeitpflege um bis zu einem vollen Leistungsbetrag der Verhinderungspflege erhöht werden, sofern der entsprechend zu übertragende Anspruch zur Verfügung steht. Somit entsteht ein Höchstanspruch von 3.224,00 EUR. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag ist auf den Leistungsbetrag für die Verhinderungspflege nach 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI anzurechnen. Sofern die Leistungen der Ersatzpflege nach 39 SGB XI hinsichtlich der Dauer ausgeschöpft aok-business.de - PRO Online,

5 sind, kann ein eventuell noch verbleibender Leistungsbetrag ebenfalls für die Kurzzeitpflege verwendet werden. Auf die Dauer des Leistungsanspruchs wird die Zeit der Leistungsgewährung nach 39 SGB XI nicht angerechnet. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege entsteht in jedem Kalenderjahr neu. Seit dem besteht auch für Versicherte mit einer Pflegestufe 0 (mit Demenz) ein Anspruch auf Kurzzeitpflege i.h.v ,00 EUR. Notwendige Fahrkosten im Zusammenhang mit der Kurzzeitpflege werden nicht gesondert erstattet. 2.4 Besonderheiten Wird eine Sachleistung durch die Kurzzeitpflege unterbrochen, können im Monat der Aufnahme und der Entlassung jeweils Sachleistungen bis zur jeweiligen Wertgrenze i.s.d. 36 SGB XI in Anspruch genommen werden. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege jeweils für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr weitergezahlt. Generell ist Voraussetzung, dass ein Anspruch auf Pflegegeld besteht. Sofern die Pflegesachleistungen und das Pflegegeld als Kombinationsleistungen in Anspruch genommen wurden, ist während der Kurzzeitpflege das anteilige Pflegegeld i.h.d. Hälfte der vor Beginn der Kurzzeitpflege bezogenen Leistungen weiterzuzahlen. Ist bei Pflegebedürftigen, die sich während der Woche und an Wochenenden oder in Ferienzeiten im häuslichen Bereich befinden und die Leistungen nach 43a SGB XI und der häuslichen Pflege ( 36 oder 37 SGB XI) erhalten, im häuslichen Bereich die Pflege (z.b. an den Wochenenden oder in Ferienzeiten) nicht sichergestellt, kann die Leistung nach 43 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Eine Anrechnung auf die Leistungen nach 43a SGB XI ist nicht vorzunehmen. Sofern für den Pflegebedürftigen in dieser Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden kann, die Unterbringung in derselben vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen sichergestellt wird, kann eine Leistungsgewährung nach 42 SGB XI nicht erfolgen. Die dadurch entstehenden Aufwendungen sind mit 43a SGB XI abgegolten. 2.5 Stationäre Hospizbehandlung Stationäre Hospize sind selbstständige Einrichtungen mit einem eigenständigen Versorgungsauftrag für Patienten mit unheilbaren Krankheiten in der letzten Lebensphase. Mit stationären Hospizen können Versorgungsverträge nach 72 Abs. 1 SGB XI geschlossen werden. Ausgehend von der Zielsetzung, dass Versicherte, die in einem stationären Hospiz aufgenommen werden, einer Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen bzw. eine Versorgung im Haushalt oder in der Familie kurzfristig nicht realisierbar ist, handelt es sich bei einem Aufenthalt in einem Hospiz - auch wenn das Hospiz als Pflegeheim zugelassen ist - immer um eine vorübergehende Maßnahme vergleichbar der Kurzzeitpflege. Sofern die leistungsrechtlichen Voraussetzungen der 42 und 43 SGB XI sowie des 39a Abs. 1 SGB V vorliegen, sind bei Hospizaufenthalten vorrangig die Kurzzeitpflege und die vollstationäre Pflege auszuschöpfen. Dabei kann der Leitungsrahmen der Kurzzeitpflege um den nicht in Anspruch genommenen Leistungsbetrag der Ersatzpflege nach 39 Abs. 1 Satz 3 SGB XI erhöht werden. Seit dem besteht ein Anspruch auf Weiterzahlung des hälftigen Pflegegeldes nach 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI für bis zu acht Wochen. Aufgrund des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom legen die Krankenkassen die Höhe des Zuschusses nicht mehr in der Satzung fest, sondern müssen gem. 39a Abs. 1 Satz 2 SGB V unter Anrechnung des Leistungsanteils der Pflegeversicherung insgesamt 90 % bzw. bei Kinderhospizen 95 % der zuschussfähigen Kosten übernehmen. Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland sind seit dem von den Krankenkassen 95 % der zuschussfähigen Kosten zu übernehmen. Die zuschussfähigen Kosten werden von den Vertragspartnern als tagesbezogene Bedarfssätze vereinbart. Zuschussfähig sind maximal die tatsächlich entstandenen Aufwendungen aok-business.de - PRO Online,

6 2.6 Kurzzeitpflege in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation Ist während der Dauer einer stationären Maßnahme zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation der Pflegeperson die gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen erforderlich, so besteht der Anspruch auf die Kurzzeitpflege auch in dieser Einrichtung. Für die Leistungsgewährung müssen mit der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung keine Zulassung und auch keine vergütungsrechtlichen Vereinbarungen nach dem SGB XI bestehen 3. Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes In dem Verfahren, BSG, B 3 P 2/14 R, war zu klären, ob ein Anspruch auf Kurzzeitpflege in Leistungen der ambulanten Verhinderungspflege zur Entlastung der familiären häuslichen Pflegesituation nach dem bis zum geltenden Recht umgewandelt werden kann, wenn der Pflegebedürftige nicht außer Haus gepflegt werden kann. Das verneinte das BSG, weil dieser Anspruch nicht gesetzlich bestimmt ist. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege nach dem bis zum geltenden Recht besteht nur dann, wenn der Pflegebedürftige außerhalb seiner häuslichen Umgang voll- oder teilstationär versorgt wird, weil die Pflege zuhause nicht möglich oder unterbrochen wird. Ist die angesprochene Unterbringung nicht möglich, besteht der Anspruch nicht aok-business.de - PRO Online,