Knochenverankerte aktive Hörimplantate

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1 Pierre Federspil Philipp A. Federspil Mittelohrschwerhörigkeit Knochenverankerte aktive Hörimplantate ZUSAMMENFASSUNG Mit der Entwicklung knochenverankerter aktiver Hörimplantate wurde auf dem Gebiet der Knochenleitungshörgeräte ein entscheidender Durchbruch errungen. Über eine in den Knochen implantierte perkutane Titanschraube ist nun eine direkte Schallübertragung auf den Knochen möglich. Dadurch entfallen bisherige Nachteile wie die Dämpfung der Schallübertragung durch die Haut und schmerzhafte Druckstellen im Bereich der Anpressfläche des Hörgerätes. Indikationen für knochenverankerte Hörgeräte sind zum Beispiel Ohrfehlbildungen mit atretischem äußeren Gehörgang oder Residuen nach chronischen Mittelohrentzündungen, bei denen eine mikrochirurgische Hörverbesserung nicht möglich ist. Auf die weiteren Indikationen, Kontraindikationen, Technik der chirurgischen Verankerung, Osseointegration, Zeitpunkt der Versorgung mit knochenverankerten Hörgeräten, Besonderheiten im Kindesalter, ein- oder beiderseitige Versorgung sowie Ergebnisse wird näher eingegangen. Schlüsselwörter: Schallleitungsschwerhörigkeit, knochenverankertes Hörgerät, BAHA, Ohrfehlbildung, chronische Ohrentzündung SUMMARY Bone-Anchored Hearing Aids in Conductive Type of Hearing Loss In the field of bone-conduction hearing aid, great progress has been made by introduction of bone-anchored active hearing implants. As direct bone conduction can be achieved by an osseointegrated titanium fixture, the most important disadvantages of conventional bone-conduction hearing aids are eliminated: attenuation of sound transmission by the skin, and painful skin irritation by the applied pressure of the conventional bone conductor. Examples for indications of bone-anchored hearing aids are aural malformations with atresia of the outer ear canal, or residuals after chronic otitis media when microsurgical hearing improvement is not feasible.other indications, contra-indications, surgical technique of implantation, osseointegration, special issues in childhood, uni- or bilateral application, as well as results are discussed. Key words: Conductive type of hearing loss, boneanchored hearing aid, BAHA, ear malformation, chronic ear infection Bei Störung der Funktion des Mittelohres kommt es zu einer Schallleitungsschwerhörigkeit, auch Mittelohrschwerhörigkeit genannt. Im Tonaudiogramm ist sie durch eine Differenz von Knochenund Luftleitungskurve gekennzeichnet. Eine derartige Schwerhörigkeit kann bei der kompletten Blockierung der Schallübertragung maximal 50 bis 60 db Hörschwelle (HL, hearing level) betragen. Aufgabe des normalen Mittelohres ist die so genannte Impedanzanpassung. Bei zerstörtem Mittelohr setzt das flüssigkeitsgefüllte Innenohr dem Eintritt des Luftschalls einen so großen Widerstand (Impedanz) entgegen, dass 98 Prozent des Schalls reflektiert werden. Das intakte Mittelohr hingegen überwindet diesen Widerstand (Impedanztransformation), sodass 60 Prozent des Schalls in das Innenohr eintreten. Wenn zusätzlich eine sensorineurale Schwerhörigkeit (Innenohrschwerhörigkeit oder zentrale Schwerhörigkeit), erkennbar an dem Abweichen der Knochenleitungskurve von der Norm, vorliegt, spricht man von einer kombinierten Schwerhörigkeit. Mikrochirurgische hörverbessernde Operationen Prinzipiell besteht bei Mittelohrschwerhörigkeiten die Möglichkeit einer chirurgischen Hörverbesserung. Bei den chronischen Mittelohrentzündungen kommen die klassischen Typen der Tympanoplastik nach Wullstein, bei der Otosklerose die Steigbügelchirurgie infrage. Bei den Ohrfehlbildungen, die meist Mittelohr und äußeres Ohr betreffen, steht neben der Mittelohrchirurgie die Anlage eines Gehörgangs im Vordergrund. Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde (Direktor: Prof. Dr. med. Heinrich Iro) der Universität des Saarlandes, Homburg/Saar Während bei der Otosklerose in 90 Prozent der Fälle eine gute Hörverbesserung erzielt werden kann, wird bei Entzündungen, die den Steigbügel zerstört haben, ein derart hoher Prozentsatz nicht erreicht. Nur bei etwa einem Drittel der für eine Operation infrage kommenden Patienten mit großer Ohrfehlbildung kann eine verbleibende Schallleitungskomponente von unter 20 db erreicht werden (7). Aktive Hörimplantate Die überwiegende Mehrzahl der Schwerhörigen leidet an einer Innenohrschwerhörigkeit (beispielsweise Altersschwerhörigkeit oder Lärmschwerhörigkeit). Ein Teil dieser Patienten kann erfolgreich mit einem Luftleitungshörgerät versorgt werden, das die Schallenergie über ein im Gehörgang befindliches Passstück über die Luft an das Mittelohr weiterleitet. A-609

2 Indikationsgruppen für knochenverankerte Hörgeräte Veränderungen des äußeren Ohres durch Fehlbildung, Trauma oder Chirurgie, die das Tragen eines Luftleitungshörgerätes unmöglich machen Chronisch eitrige mesotympanale Otitis media oder rezidivierend infizierte Ohrradikalhöhle (feuchte Kammer durch Abschluss mit Ohrpassstück), die sich chirurgisch nicht bessern lassen oder wenn der Patient eine weitere Ohroperation ablehnt (Nota bene: absolute Indikation zur Ohroperation beim Cholesteatom!) Chronisch rezidivierende Otitis externa (Reizung durch Ohrpassstück, Allergie) Nicht zu behebende akustische Rückkopplung mit Luftleitungshörgerät Ohroperation zu risikoreich bei letztem hörenden Ohr Anders ist die Situation bei einer nicht zu vernachlässigenden Anzahl von Patienten mit Mittelohrschwerhörigkeit, bei denen die Versorgung mit derartigen Luftleitungshörgeräten nicht ausreichend oder gar nicht möglich ist. Dazu zählen unter anderem Patienten mit Ohrfehlbildung und Atresie des Gehörgangs (sofern nicht operativ zu beheben), wie sie spontan, im Rahmen von Syndromen (zum Beispiel Franceschetti-Syndrom) oder auch mutagen (zum Beispiel Thalidomid!) auftreten können. Glücklicherweise ist die Innenohrfunktion bei den allermeisten dieser Patienten normal, sodass ausschließlich eine maximale Schallleitungsschwerhörigkeit vorliegt. Zu einer anderen Indikationsgruppe gehören Patienten mit einer chronischen Otitis media oder externa, deren Zustand sich medikamentös oder chirurgisch nicht weiter verbessern lässt und die ein Luftleitungshörgerät wegen einer immer wieder auftretenden Ohrsekretion oder akustischer Rückkopplung (Feedback) nicht tragen können. Hier liegt häufiger eine kombinierte Schwerhörigkeit vor. Andere Indikationen sind deutlich seltener (siehe Textkasten Indikationsgruppen für knochenverankerte Hörgeräte). Für diese Patienten sind aktive Hörimplantate entwickelt worden, die nach der von Zenner und Leysieffer vorgeschlagenen Terminologie als Impedanz-Transformations-Implantate klassifiziert werden können (12). Sie sind nicht mit dem Cochlear-Implant oder den implantierbaren Hörsystemen für Innenohrschwerhörige zu verwechseln, die ein anderes Indikationsspektrum besitzen (13). Zur abgrenzenden Erläuterung sei hier nur soviel erwähnt: Beim Cochlear- Implant (CI) erfolgt eine elektrische Signalübertragung an den Hörnerven über einen in die Hörschnecke vorgeschobenen Elektrodenschlauch bei in der Regel tauben Patienten. Bei den implantierbaren Hörgeräten für Innenohrschwerhörige erfolgt eine Anregung der inneren Haarzellen, weil bei diesen Patienten die äußeren Haarzellen ausgefallen sind. Für Mittelohrschwerhörige gelangten drei Impedanz-Transformations-Implantate bis zur klinischen Anwendung. Der subkutane Audiant nach Hough und das P-MEI ( partial middle ear implant ) nach Suzuki und Yanagihara (13) spielen derzeit in Deutschland keine Rolle. Von wachsender Bedeutung hingegen sind knochenverankerte Hörgeräte nach Tjellström, Håkansson und Carlsson. Der subkutane Audiant nach Hough basiert auf einer subkutan implantierten Grafik 1 Knochenschraube, auf die die Schallenergie elektromagnetisch durch die Haut über eine magnetisch gehaltene Spule übertragen wird. Hauptproblem hierbei ist die unzureichende Verstärkungsleistung (Lautheit) insbesondere bei großem Schädel aufgrund der physikalisch vorgegebenen hohen Energieaufnahme des elektromagnetischen Systems und der Dämpfung der Signalübertragung durch die transkutane Strecke. Das P-MEI ist ein piezoelektrisches, partiell implantierbares Hörgerät, bei dem ein Schwinger den Steigbügel antreibt. In den bisherigen Studien ließ sich damit der Mittelohrhörverlust ausgleichen, während die Innenohrkomponente nicht kompensierbar war. Das System ist seit 1994 zur Patientenversorgung in Japan zugelassen. Über Knochenleitung hören Die Knochenleitung (zum Beispiel Stimmgabel) kommt keineswegs nur bei der Hörprüfung oder den Knochenleitungshörgeräten vor. Die eigene Stimme nehmen wir etwa zu gleichen Teilen über Luft- und Knochenleitung wahr. Unser Gegenüber hört dagegen lediglich den Anteil, der über die Luft übertragen wird. Das ist der Grund dafür, dass wir die eigene Stimme, wenn sie vom Tonband abgespielt wird, häufig nicht erkennen: Die Knochenleitung fehlt (11). Knochenverankerte Hörimplantate Bei einem knochenverankerten Hörimplantat handelt es sich um eine Sonderform eines Knochenleitungshörgerätes, bei dem die Schallenergie über einen elektromagnetischen Wandler direkt über eine im Warzenfortsatzknochen implantierte Titanschraube abgegeben wird (Grafik 1). Sie fließt über die Knochenleitung di- Haut und Subkutangewebe perkutaner Pfeiler (Abutment) Schädelknochen implantierte Titanschreibe (Fixtur) Schemazeichnung knochenverankertes Hörgerät (BAHA Classic 300) A-610

3 rekt ins Innenohr. Das Hörgerät selbst ist an der Titanschraube, die mit einem Aufsatz (Abutment) durch die Haut nach außen ragt, über einen Bajonettverschluss befestigt und kann leicht eingesetzt und wieder abgenommen werden. Das System wird unter dem Namen BAHA (bone anchored hearing aid) vertrieben. Es wurde in der Arbeitsgruppe um Tjellström, Håkansson und Carlsson in Göteburg (Schweden) entwikkelt (11). Der erste schwerhörige Patient wurde dort 1977 mit einem Prototyp versorgt. Die Größe der Schallleitungskomponente spielt lediglich insofern eine Rolle, als der mit dem knochenverankerten Hörgerät erzielte Nutzen (funktionelle Hörgewinn, Sprachverständlichkeit) um so größer ist, je höher die Schallleitungskomponente (8, 11) ist. Kontraindikationen Abbildung 3: Sechsjähriger Junge mit beiderseitiger Gehörgangsatresie (ohne Fehlbildung der Ohrmuschel). Bisherige Versorgung mit Bügelknochenleitungshörgerät. Abbildung 1: 47-jährige Patientin, Zustand nach mehrfacher ohrsanierender und hörverbessernder Operation wegen beiderseitiger chronischer Mittelohrentzündung. Hier ist der auf das Titanimplantat aufgebrachte perkutane Pfeiler (Abutment) hinter der Ohrmuschel zu erkennen. Abbildung 2: Patientin aus Abbildung 1 mit angepasstem knochenverankerten Hörgerät. Für das BAHA Classic 300 darf die mittlere Knochenleitungsschwelle bei 500, 1 000, und Hz nicht schlechter als 45 db HL sein. Sollte die mittlere Knochenleitungsschwelle bei den genannten Frequenzen dennoch schlechter als 45 db HL sein, kann bis 65 db HL das am Körper getragene Taschengerät BAHA Cordelle eingesetzt werden. Für die knochenverankerten Hörgeräte muss in allen Fällen eine Sprachdiskrimination von mindestens 60 Prozent erreicht werden. Tjellström und Håkansson (11), die die genannten Ausschlusskriterien aufstellten, weisen ausdrücklich darauf hin, dass deren Missachtung dazu führt, dass der Patient keinen Nutzen aus einer Versorgung mit einem knochenverankerten Hörgerät ziehen wird. Eine große Hilfe in der präoperativen Beratung und Indikationsstellung ist die Testung eines BAHA-Gerätes über einen speziellen Kunststoffstab, der auf den Warzenfortsatz angedrückt oder zwischen die Zähne genommen werden kann. In Zweifelsfällen kann es ratsam sein, ein konventionelles Knochenleitungshörgerät zunächst einige Wochen probeweise zu tragen. Darüber hinaus gilt es, die allgemeinen Kontraindikationen der Knochenverankerung zu beachten: Mangelnde Körperhygiene, psychiatrische Erkrankungen, Demenz, Suchtkrankheiten. Auch in diesen Fällen kann jedoch eine Knochenverankerung unter individueller Beurteilung mit Einschluss des sozialen Umfeldes möglich sein. Diabetes, Psoriasis, Sklerodermie oder Osteoporose stellen keine Kontraindikationen dar. Besonderheit knochenverankerter Hörgeräte Konventionelle Knochenleitungshörgeräte sind bereits seit langem im Einsatz. Ihr Prinzip ist die Übertragung der Schallenergie über einen auf die Haut des Warzenfortsatzes aufgedrückten Vibrator. Sie können über einen Bügel (Abbildung 3), ein Kopfband oder in einem Brillengestell (Hörbrille) getragen werden. Diese konventionellen Knochenleitungshörgeräte sind zum Beispiel bei Säuglingen und Kleinkindern mit beiderseitiger Gehörgangsatresie die einzige Versorgungsmöglichkeit in den ersten Lebensjahren. Ihnen ist jedoch gemeinsam, dass ein gewisser Anpressdruck zur Überwindung der Dämpfung durch die Haut und zur ausreichenden Schallübertragung benötigt wird. Obwohl die Versorgung in den ersten Lebensjahren meist erfolgreich ist, kann dieser Anpressdruck bei langfristiger Anwendung zu Hautdruckstellen und Kopfschmerzen führen, sodass die Hörgeräte lediglich eine begrenzte Zeit getragen werden. Pointiert kann zumindest für einen Teil der Patienten gesagt werden, Abbildung 4: Sechsjähriger Junge aus Abbildung 3. Versorgung mit knochenverankertem Hörgerät. A-611

4 dass sie entweder hören und Schmerzen haben oder keine Schmerzen haben, aber auch nicht hören. Im Gegensatz dazu erfolgt bei den knochenverankerten Hörgeräten die Übertragung der Schallenergie direkt auf den Knochen, sodass die oben genannten Schmerzen nicht auftreten, weil kein Anpressdruck erforderlich ist. Aber auch die Dämpfung durch die Haut entfällt, sodass die Schallübertragung gleichzeitig distorsionsfrei und energiesparend (Batterienverbrauch!) wird. Dies registriert der Patient in Form einer deutlich klareren Übertragungsqualität mit höherer Lautstärke. Es konnte außerdem gezeigt werden, dass sich die Sprachentwicklung bei Kindern mit knochenverankerten Hörgeräten verbessert (9) Osseointegration Wegbereiter dieser Methode war der Schwede Per-Ingvar Brånemark, der die hervorragende Biokompatibilität von Titan bei direktem Kontakt mit vitalem Knochen entdeckte und dafür den Begriff der Osseointegration prägte. Lichtmikroskopisch lässt sich zeigen, dass an 60 bis 80 Prozent der Implantatoberfläche ein solcher direkter Kontakt besteht. Elektronenmikroskopisch findet man jedoch auch an diesen direkten Kontaktstellen eine 100 bis 400 nm dünne amorphe Schicht, die aus Proteoglykanen besteht. Aufgrund dieser Erkenntnisse empfahl Albrektsson (5) folgende Definition für die Osseointegration: Die Osseointegration ist ein Prozess, bei dem eine klinischasymptomatische, rigide Verbindung eines alloplastischen Implantats im vitalen Knochen erreicht wird und unter funktioneller Belastung erhalten werden kann. Die Methode wurde 1965 erstmals beim Menschen zur Stabilisierung eines implantatgestützten Zahnersatzes angewandt. Seit 1966 konnten in der Zahnheilkunde bei über Patienten Erfahrungen mit den Brånemark-Titanimplantaten gewonnen werden erfolgte erstmalig durch Tjellström eine Implantation im extraoralen Bereich, und zwar für ein knochenverankertes Hörgerät (11). Ab 1979 werden auch kraniofaziale Defekte mit knochenverankerten Epithesen versorgt (5, 6). Chirurgische Technik Abbildung 5: 31-jähriger Patient mit einseitiger Mikrotie und Gehörgangsatresie, Zustand nach Entfernung des Ohrmuschelaufbaus und Implantation von drei Titanschrauben zur Versorgung mit einem knochenverankerten Hörgerät (perkutaner Pfeiler hinten oben) und einer Ohrepithese (Stegkonstruktion auf den beiden vorderen Pfeilern). Abbildung 6: Patient aus Abbildung 5, hier mit auf den Bügel geklipster Ohrepithese und knochenverankertem Hörgerät. Die Epithese wurde von Herrn M. Schneider (Fa. Förster und Trester GmbH, Homburg) hergestellt. Über die chirurgische Technik wurde bereits im Rahmen der knochenverankerten Epithesen berichtet (5), sodass hier die Besonderheiten für das Hörgerät dargestellt werden sollen. Die Operation wird in örtlicher oder allgemeiner Anästhesie nach lokaler Infiltration eines Vasokonstringens durchgeführt. Der Eingriff setzt sich prinzipiell aus zwei Schritten zusammen. Der erste Schritt besteht im Wesentlichen aus Knochenanbohrung, Gewindeschneiden und Eindrehen der Titanschraube von drei oder vier mm Länge. Der zweite Schritt beinhaltet eine maximale Hautausdünnung in der Umgebung der Titanschraube (zum Beispiel mit dem Dermatom) zur Vermeidung von Taschenbildungen und Hautbewegungen um den Aufsatz, die zu Entzündungen führen könnten sowie das Durchführen eines in das Innengewinde der Titanschraube geschraubten Aufsatzes (perkutaner Pfeiler oder Abutment genannt) durch die Haut. Diese beiden Schritte können klassischerweise zweizeitig in einem Abstand von drei Monaten oder aber unter bestimmten Voraussetzungen auch einzeitig durchgeführt werden. Ein derartiges einzeitiges Vorgehen ist bei Erwachsenen möglich, wenn die Kortikalis dicker als 3 mm ist sowie Dura mater und Sinus sigmoideus nicht freigelegt wurden und keine Strahlentherapie erfolgte oder geplant ist (10). Da eine zu frühe Belastung die Gefahr der Bildung fibrösen Gewebes um die Implantate mit sich bringt, was einer fehlgeschlagenen Osseointegration beziehungsweise einem Implantatverlust gleichkommt, muss grundsätzlich eine dreimonatige belastungsfreie Einheilungsphase eingehalten werden. Das bedeutet, auch bei einzeitigem chirurgischen Vorgehen darf das Hörgerät erst nach drei Monaten aufgesetzt werden. Es wird ein spezielles Instrumentarium benötigt. Wichtig ist, das chirurgische Trauma für den Knochen zu minimieren. Da nachgewiesen wurde, dass die kritische Temperatur zur Erzeugung eines Hitzeschadens am Knochen bei 47 C während einer Minute liegt, wobei die Expositionszeit von besonderer Bedeutung ist, gilt es, die von der Brånemark-Technik geforderte niedrige Bohrgeschwindigkeit bei intermittierend auszuübendem Druck und ausgiebiger Spülung zu beachten, um so die Temperatur bei nur 34 C zu halten. Neben dem Gebot höchster Sterilität dürfen auch die Titanimplantate nach Entfernung ihrer Verpackung zur Erhaltung der Oberflächenenergie nur mit Titaninstrumenten an- A-612

5 Grafik 2 Mittlere Diskrimination in % (n = 21) ohne HG BAHA ohne HG BAHA ohne Störgeräusch Wilcoxon: p = 0,0001 mit Störgeräusch Wilcoxon: p = 0,0001 (Fehlerbalken = 95 %-Konfidenzintervall) Sprachdiskrimination für Einsilber im Feldmann-Test bei 65 db HL. Vergleich ohne und mit knochenverankertem Hörgerät (BAHA) und mit und ohne Störgeräusch. Die Fehlerbalken entsprechen dem 95%-Konfidenzintervall des Mittelwertes. HG, Hörgerät. gefasst werden. Da es sich beim Mastoidknochen um einen relativ kompakten Knochen handelt, der deshalb gute Voraussetzungen für eine Osseointegration bietet, reicht in der Regel ein Titanimplantat aus. Bei Kindern Grafik 3 Mittlerer Hörverlust in db mit Standardabweichung khz (n = 24) 110 0,25 0,50 1,00 2,00 4,00 6,00 Aufblähkurve mit BAHA Luftleitung Knochenleitung Mittelwerte der Tonaudiogramme und Aufblähkurven mit knochenverankertem Hörgerät (BAHA) bei Mittelohrschwerhörigen. Die Fehlerbalken entsprechen der Standardabweichung. oder bei unsicherer Knochensituation, wie zum Beispiel nach Bestrahlung, empfiehlt es sich dagegen, zumindest ein Reserveimplantat zu setzen. Implantationsort und Zeitpunkt Der Implantationsort liegt im Bereich des Warzenfortsatzknochens in einem Abstand von 5 bis 5,5 cm vom Mittelpunkt des äußeren Gehörgangs (Abbildungen 1, 5). Das knochenverankerte Hörgerät darf später die Ohrmuschel nicht berühren, weil ansonsten bei großer Verstärkung Rückkopplungsphänomene auftreten können (Abbildungen 2, 4, 6). Wenn Kinder, bei denen eine Mikrotie vorliegt, versorgt werden, muss der Implantationsort möglichst weit in Richtung Okziput verschoben werden, um Narben im Ohrbereich zu vermeiden, die einen späteren Ohrmuschelaufbau erschweren könnten. Erwachsene können in der Regel jederzeit versorgt werden. Ausnahme bildet eine Strahlentherapie in diesem Bereich, die dann am günstigsten zwischen dem ersten und zweiten Schritt bei verlängerter Einheilungsphase durchgeführt werden sollte. Wie eingangs erwähnt, besteht bei Kindern mit beiderseitiger Ohrmissbildung durch die funktionelle Taubheit trotz intaktem Innenohr ein dringender Handlungsbedarf. Diese Kinder müssen zur Gewährleistung einer normalen Sprachentwicklung innerhalb des ersten Lebenshalbjahres mit den herkömmlichen Knochenleitungshörgeräten versorgt werden. Eine spätere Umstellung auf knochenverankerte Hörgeräte ist aufgrund der deutlichen Vorteile derselben gerade auch im Kindesalter vorbehaltlos zu empfehlen. Zurzeit liegt für uns die untere Altersgrenze für diese Versorgung bei zweieinhalb Jahren. Der jüngste von Tjellström versorgte Patient war ein 18 Monate alter Junge mit Franceschetti-Syndrom. Besonderheiten im Kindesalter Neben der oben erwähnten Wahl des Implantationsortes besteht die hauptsächliche Schwierigkeit in der Dünne des kindlichen Schädelknochens. Bei Kleinkindern ist Bohren, Gewindeschneiden und Anbringen des Implantates unter dem Operationsmikroskop von Vorteil. Obwohl die Knochendicke beim Kleinkind häufig zwischen 2,5 und 3 mm liegt, haben sich die 4 mm langen Titanschrauben gegenüber den 3 mm langen als überlegen erwiesen. Gegebenenfalls kann eine Knochentransplantation und das appositionelle Schädelwachstum unter einer Goretex-Folie genützt werden, die auf eine nicht vollständig eingedrehte Titanschraube aufgelegt wird. Bei Kindern muss prinzipiell zweizeitig vorgegangen werden. In jedem Falle ist die Versorgung von Kindern mit knochenverankerten Hörgeräten von der chirurgischen Seite deutlich anspruchsvoller, sodass eine größere Erfahrung mit der Knochenverankerung bei Erwachsenen unabdingbar ist (3). Falls eine Mikrotie vorliegt, besteht die Möglichkeit eines plastischen Ohrmuschelaufbaus oder der Versorgung mit knochenverankerten Epithesen. Mit der Aufklärung über diese beiden Möglichkeiten sollte die Entscheidung solange hinausgeschoben werden, bis der Jugendliche selbst mitentscheiden kann. Ebenso wie Tjellström haben wir häufig beobachtet, dass im Kindesalter nur die Eltern unter der Fehlbildung leiden. Ein- oder beiderseitige Versorgung? Für beiderseitig Innenohrschwerhörige gilt im Allgemeinen die Empfehlung, binaural (mit Luftleitungshörgeräten) zu versorgen. Die Situation bei Knochenleitungshörgeräten ist deswegen anders, weil der Knochenschall mit nur geringem Verlust auf das Gegenohr übergeleitet wird. Nichts- A-613

6 /FÜR SIE REFERIERT destoweniger werden Kinder bei der Versorgung mit herkömmlichen Knochenleitungshörgeräten in der Regel ebenfalls beiderseits versorgt, sodass dies analog für die knochenverankerten Hörgeräte gilt. Seit 1991 haben wir in insgesamt 16 Fällen gute Ergebnisse mit einer beiderseitigen Versorgung erzielt. Damit wird zwar nur eine geringgradige Steigerung des Hörvermögens, aber eine deutlich überlegenes Richtungshören ermöglicht, und der Patient kann außerdem eine Ansprache von beiden Seiten wahrnehmen (Vorteil beim Telefonieren!). Bei einseitigen Ohrmissbildungen mit Normalgehör auf der Gegenseite ist dagegen dieser mögliche Nutzen gegenüber einer Stigmatisierung durch ein Hörgerät besonders im Kindesalter abzuwägen, da die Sprachentwicklung dennoch normal vonstatten gehen kann. Liegt jedoch ein Sprachentwicklungsrückstand oder ein Defizit in den schulischen Leistungen vor, sollte die Versorgung mit einem knochenverankerten Hörgerät vorgenommen werden. Die bisher von uns versorgten Kinder und Erwachsenen mit einseitiger Schwerhörigkeit tragen alle ihr knochenverankertes Hörgerät. Noch interessanter ist der Erfolg bei zwei von uns versorgten Patienten mit einseitiger vollständiger Taubheit. Ergebnisse Nach einer Untersuchung aus dem schwedischen Zentrum Göteburg können in Bezug auf die Titanimplantationen folgende Zahlen angegeben werden: 3,4 Prozent der Implantate für knochenverankerte Hörgeräte verloren ihre Osseointegration (bei 149 Patienten). Bei elf (7,4 Prozent) Patienten wurde das Implantat entfernt, und zwar fünfmal wegen schlechter Innenohrfunktion, dreimal wegen unklarer Schmerzen ohne makroskopische Irritation und dreimal wegen mangelnder Hygiene beziehungsweise Compliance (11). Bei den von uns untersuchten (Abbildungen 1 bis 6) 75 Patienten (52 Fehlbildungen, 21 chronische Mittelohrentzündungen, 2 Tumoren) lag die Gesamtzahl der verlorenen beziehungsweise entfernten Implantate mit 10,7 Prozent in derselben Größenordnung. Hautreize traten nur bei einem Drittel der Patienten auf. Vom audiologischen Standpunkt lässt sich eine signifikante Verbesserung des Sprachverständnisses durch das knochenverankerte Hörgerät (Grafik 2) nachweisen (4). Auch im Vergleich zu den vorher getragenen herkömmlichen Knochenleitungshörgeräten schnitten die knochenverankerten Hörgeräte deutlich besser ab (1, 4). Besonders eindrucksvoll war der größere Hörgewinn gegenüber vorher getragenen Luftleitungshörgeräten in acht Fällen. In Grafik 3 sind die gemittelten Audiogramme der an der Universitätsklinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde in Homburg/Saar versorgten Patienten mit Mittelohrschwerhörigkeiten sowie die gemittelten Aufblähkurven (Messung im Freifeld) mit knochenverankertem Hörgerät (BAHA) angegeben. Gerade im Sprachbereich ergibt sich der beste funktionelle Hörgewinn. Nach unserer Erfahrung und der Literatur sind alle Patienten, bei denen die Indikationskriterien eingehalten wurden, mit dem knochenverankerten Hörgerät sehr zufrieden. Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 2000; 97: A [Heft 10] Literatur 1. Cremers C, Snik AFM, Beynon AJ: Hearing with the bone anchored hearing aid (BAHA HC 200) compared to a conventional bone conduction hearing aid. Clin Otolaryngol 1992; 17: Federspil P: Knochenverankerte Hörgeräte. HNO aktuell 1994; 2: Federspil P, Kurt P, Federspil Ph: Kraniofaziale Rehabilitation mit knochenverankerten Epithesen und Hörgeräten. In: Schwipper V, Tilkorn H, Sander U, eds.: Fortschritte in der kraniofazialen chirurgischen Epithetik und Prothetik. Reinbek: Einhorn Presse-Verlag 1997; Federspil PA, Geisel C, Federspil P: Ergebnisse der Versorgung mit knochenverankerten Hörgeräten. HNO 1997; 45: Federspil P, Bull HG, Federspil PA: Epithetische Wiederherstellung im Gesicht. Dt Ärztebl 1998; 95: A [Heft 5]. 6. Granström G, Bergström K, Tjellström A: The bone-anchored hearing aid and boneanchored epithesis for congenital ear malformations. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109; 1: Jahnke K, Schrader M: Surgery for congenital aural atresia. The Tübingen Study. Adv Oto Rhino Laryng 1998; 40: Mylanus E, van der Pouw KC, Snik AF, Cremers CW: Intraindividual comparison of the bone-anchored hearing aid and airconduction hearing aids. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: Thomas J: Speech and voice rehabilitation in selected patients fitted with a bone anchored hearing aid (BAHA). J Laryngol Otol Suppl 1996; 21: Tjellström A, Granström G: One-stage procedure to establish osseointegration: a zero to five years follow-up report. J Laryngol Otol 1995; 109: Tjellström A, Hakansson B: The bone-anchored hearing aid. Design principles, indications, and long-term clinical results. Otolaryngol Clin North Am 1995; 28: Zenner H, Leysieffer H: Aktive elektronische Hörimplantate für Mittel- und Innenohrschwerhörige eine neue Ära der Ohrchirurgie. Teil I: Grundprinzipien und Nomenklaturvorschlag. HNO 1997; 45: Zenner H, Leysieffer H: Aktive elektronische Hörimplantate für Mittel- und Innenohrschwerhörige eine neue Ära der Ohrchirurgie. Teil II: gegenwärtiger Entwicklungsstand. HNO 1997; 45: Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Pierre Federspil Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen- Ohren-Heilkunde Universitätskliniken des Saarlandes, Kirrberger Straße Homburg/Saar Kaffee und Sodbrennen Viele Patienten klagen nach dem Genuss von Kaffee über verstärktes Sodbrennen, insbesondere wenn eine Refluxkrankheit der Speiseröhre besteht. Die Autoren untersuchten nach eintägiger Kaffeeabstinenz mittels 24- Stunden-pH-Metrie und Manometrie bei sieben Refluxkranken und acht gesunden Individuen den Einfluss von 280 ml Filterkaffee auf das Refluxverhalten und verglichen dies mit 280 ml warmem Wasser. Kaffee zeigte dabei keinen Effekt auf den postprandialen Reflux, es sei denn, er wurde auf nüchternen Magen eingenommen. Ein Effekt auf den Sphinkterruhedruck war nicht nachweisbar. w Boekema PJ, Samsom M, Smout AJPM: Effect of coffee on gastro-oesophageal reflux in patients with reflux disease and healthy controls. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: Gastrointestinal Research Unit, Departments of Gastroenterology and Surgery, University Medical Center, P.O. Box 85500, 3508 GA Utrecht, Niederlande A-614

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