Rheuma 2014 Menschen mit Osteoporose Thomas Lehmann, Bern

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1 Rheuma 2014 Menschen mit Osteoporose Thomas Lehmann, Bern

2 Berner Zeitung, 23. November 2013

3 Berner Zeitung, 23. November 2013 Wir zahlen immer mehr, um gesund zu werden, und trotzdem werden wir eher kränker weil Aerzte immer mehr Anomalien finden. Allerdings: Jede 3. Diagnose und Therapie ist überflüssig. Ich halte Ueberdiagnosen für das grösste Problem der modernen Medizin H. Gilbert Welch: Die Diagnosefalle

4 Berner Zeitung, November 2013

5 Osteoporose Aufgaben 2014 Erkennen frakturgefährdeter Individuen: Primärprävention Verbessern der Diagnostik DXA: ISCD Guidelines 2007 Frakturrisiko Trabecular Bone Score Bone Markers Wirksame und nebenwirkungsarme Therapie für erkrankte Personen: Sekundärprävention Langfristige Behandlungsstrategien Sturzprophylaxe

6 Osteoporose Verbessern der Diagnostik Osteodensitometrische Diagnose: Tiefster Wert von LWS (L1-4); Gesamthüfte, Schenkelhals, (1/3 Radius)

7 OSTEODENSITOMETRIE (DXA) - ISCD* Kriterien 2007 Im Zweifelsfall darf die Messung des distalen Unterarms (1/3 Radius) gewertet werden.

8 DXA Verlauf (ISCD 2007) Beurteilung an LWS (L1-4) und Gesamthüfte (Total Hip) LSC = Least significant change LSC für 95% CI: 2.8 x Präzisionsfehler (Variationskoeffizient CV) CV = SD/Mean x 100 Beispiele: LSC Phantom LWS ( in vitro ): 0.5-1% LSC LWS ( in vivo ): 3-4% LSC Hüfte total: 4-6% Merke: Je tiefer die BMD (je kleiner die gemessene Skelettabschnitt), desto grösser der Präzisionsfehler!

9 DXA-Beispiel atypischer Verlauf Therapie mit Bonviva iv alle 3 Monate seit Die Verlaufs-DXA zeigt nun eine stark abnehmende Knochendichte. Was läuft hier ab?

10 DXA atypischer Verlauf

11 ISCD-Diagnosekriterien für prämenopausale Frauen und Männer <50 Jahre Die Begriffe Osteopenie und Osteoporose sind aufgrund der Knochendichte nicht zu verwenden Die Knochendichte wird anhand des Z-scores beurteilt, T- Scores kommen nicht zur Anwendung Eine altersbezogen frühzeitig erniedrigte Knochendichte liegt vor bei einem Z-score <-2.0 (low bone density for age and sex)

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13 Knochendichte und absolutes Frakturrisiko Das absolute Frakturrisiko hängt nicht ausschliesslich von der Knochendichte ab, sondern auch von klinischen Risikofaktoren wie: Alter Geschlecht Genetik: (Hüft- und Wirbelfrakturen) der eines Elternteils Vorbestehenden Frakturen >50 Jahre Wirbel- und Hüftfrakturen Periphere Frakturen bei Bagatelltraumen Komorbiditäten Rheumatoide Arthritis Entzündliche Darmerkrankungen, COPD, Diabetes, Hyperparathrreoidismus, Hyperthyreose, etc. Medikamenten Glukokortikoide, Aromatasehemmer Immobilität, Sturzrisiko Nikotin, Alkohol

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15 Hüftfrakturrisiko in der DUBBO Studie

16 Osteoporose Definition (NIH 2001) Osteoporose ist eine Skeletterkrankung, die durch eine unzureichende Knochenfestigkeit charakterisiert ist, welche zu einem erhöhten Frakturrisiko prädisponiert. Die Knochenfestigkeit spiegelt dabei primär das Zusammenwirken von Knochendichte und Knochenqualität wieder

17 Trabecular Bone Score (TBS)

18 Trabecular Bone Score (TBS)

19 61-jährige Frau mit inadäquater Wirbelfraktur Osteodensitometrische Diagnose: Osteopenie - T-score LWS: -1.4 SD

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21 61-jährige Frau mit inadäquater Wirbelfraktur

22 61-jährige Frau, fam. Osteoporose; keine Fx Osteodensitometrische Diagnose: Osteopenie (T-score LWS -2.4)

23 61-jährige Frau, fam. Osteoporose; keine Fx

24 Osteoporose Verbessern der Diagnostik Erkennen frakturgefährdeter Individuen Bei Risikopatienten: DXA, TBS, ev. VFA Entscheid für pharmakologische Intervention von Frakturrisiko abhängig machen Primärprävention

25 DXA mit Konsilium

26 DXA mit Konsilium

27 DXA Anmeldung

28 Osteoporose: wen behandeln? Bei Frakturen, nach dem 50. Altersjahr (Sekundärprävention) Proximale Hüftfraktur oder Wirbelfraktur Periphere Fraktur anhand eines Bagatelltraumas

29 Osteoporose: wen behandeln? Bei Frakturen, nach dem 50. Altersjahr Proximale Hüftfraktur oder Wirbelfraktur Periphere Fraktur anhand eines Bagatelltraumas Ohne Frakturen (Primärprävention) Behandlung mit Glukokortikoiden (und Aromatasehemmern) Algorhythmus Gemäss errechnetem 10-Jahres-Frakturrisiko

30 Osteoporose ohne prävalente Frakturen: wann behandeln? SVGO: altersabhängige Behandlungsschwelle

31 Osteoporose: wann behandeln? Lippuner; Therapeutische Umschau 2012;69(3):

32 Frakturrisiko: Interventionsschwelle SVGO SGR: 25% Vorschlag TL: 15% (Prävention)

33 63-jährige Frau, auswärtige Abklärung 2013

34 63-jährige Frau, ausw. Abklärung 2013 Möchte keine Bisphosphonate und kein Prolia Probleme mit 2 Zahnimplantaten, müssen ev. demnächst ersetzt werden Was tun? Frakturrisiko: ca. 15%/10 Jahre Labor: Beta-Crosslaps, P1NP DXA wiederholen, TBS

35 63-jährige Frau, Zweitmeinung

36 63-jährige Frau, Zweitmeinung Beta-Crosslaps: 77 ng/ml (<0.5); P1NP 72 ng/ml (<59)

37 63-jährige Frau, ausw. Abklärung 2013 Diagnose: Osteopenie (T-score Schenkelhals -2.4 SD); tiefer TBS High-Turnover Konstellation Keine Frakturen; keine klinischen Risikofaktoren 10-Jahres Frakturrisiko: ca % (TBS und High-Turnover nicht berücksichtigt). Therapie: Calcium/Vitamin D Gesunde Lebensweise Medikamentöse Therapie: Evista/Conbriza

38 Osteoporose: wie behandeln? Allgemeine Massnahmen Täglich draussen bewegen Restriktiver Nikotin- und Aethylkonsum Ausgeglichene Ernährung mit viel Calcium (Milchprodukte, Mineralwasser) Sturzprophylaxe!!! Calcium Vitamin D Medikamente HET, SERMs (Evista, Conbriza) Bisphosphonate: per os oder intravenös Prolia Forsteo

39 Sturzprophylaxe Mobil und sicher zuhause leben Eine Dienstleistung der Rheumaliga Schweiz für sturzgefährdete Seniorinnen und Senioren

40 Projektbeschrieb Projektziele Das Projekt verfolgt folgende Ziele: Signifikante Minderung des Sturzrisikos Prävention von Frakturen Erhalt der Lebensqualität der Patienten und Verzögerung bzw. Verhinderung des Eintritts in ein Pflegeheim Vermeidung von Zusatzkosten für das Gesundheitswesen Erkenntnisse für zukünftige Präventionskampagnen

41 Projektbeschrieb Zielgruppe Personen über 65 Jahre, die eines der folgenden Merkmale aufweisen: Vorhergehendes Sturzereignis Spitalaufenthalt nach vorhergehendem Sturzereignis Risikoerhöhende Verhaltensweisen: Antriebslosigkeit, verminderte Geschwindigkeit, geringe körperliche Aktivität Eigenständige und/oder alleinstehende Personen

42 Projektbeschrieb Ablauf Kurzbeschrieb Besuch der PhysiotherapeutIn beim Klienten ca. 1 ½ Std. (Anamnese, Tests, Verhältnisabklärungen, Verhaltensempfehlungen zu Hause und ausser Haus) Verfassen des Berichts (ca. 30 ) Auswertung an RLS, Weitergabe an Hausarzt/Spitex oder per Post) Follow-up nach ca. 4 Wochen (zweiter Besuch oder Telefonat) Erneute telefonische Nachfrage nach 6 Monaten 42

43 Calcium/Vitamin D Keine alleinige Calciumsubstitution!! Bedarf: mg/tag Erhöhtes CV-Risiko? Calciumversorgung mit normaler Ernährung häufig ausreichend Hypovitaminose D extrem häufig (>50%) Idealer Serumspiegel für 25-OH-Vitamin D3: nmol/l Schwerer Mangel: < 25 nmol/l 25-OH-VitaminD3 bestimmen! Aktuelle Empfehlung: E Vitamin D3 pro Tag Gabe täglich: ViDé3 Tropfen, Vitamin D3 Streuli: 100E/Tropf, z.b gtts pro Tag Gabe wöchentlich oder monatlich: Vitamin D3 Wild Oel, 670E/Tropf, z.b gtts/woche HWZ von Vitamin D ca. 3-6 Wochen Jährliche i.m. - Injektionen ungünstig!

44 Osteoporose Langzeitstrategie Fallbeschreibung, 72-jährige Frau Anamnese 2007 beim Turnen Sturz aufs Gesäss, Fraktur BWK12 DXA 7/2007: T-Score LWS -2.8 SD Therapie mit Fosavance 7/2007-7/2012 DXA 7/2012: T-Score -2.6 SD (+3.8%, sig.) Keine weiteren Frakturen, keine RF Wie weiter? Wie lange behandeln?

45 BMD-Verlauf über 10 Jahre mit Alendronat The Fracture Intervention Long Term Extension Trial (FIT/FLEX) Black et al.: JAMA 2006; 296:

46

47 Extension der Bisphosphonat-Therapie von 5 auf 10 Jahre (FLEX) Black D.M,JAMA 2006;296: Hans-Ulrich Mellinghoff

48 Bisphosphonate - Nebenwirkungen - Gastrooesophageal (po Bisphosphonate) - Grippeähnliche Symptome (v.a. iv Bisphosphonate) - Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz (iv Bisphosphonate) - CAVE: direkte i.v. Applikation, zu kurze Infusionsdauer, schlechte Vorhydrierung - Kiefernekrosen (iv Präparate) - v.a. bei onkologischer Indikation % to 0.04% (Mavrokokki, 2007); 0.06% (Ault 2008); % (Felsenberg, 2006) - Atypische subtrochantäre Frakturen nach langjähriger Bisphosphonat-Behandlung: - selten, <1% aller Hüft- und Femurfrakturen per 10,000 patient-years (Black NEJM 2010) - Wahrscheinlich erst nach >5-jähriger Behandlung

49 Osteoporose Update Bisphosphonate - Therapiedauer : Persönlicher Vorschlag TL Patienten mit erhöhtem Frakturrisiko, ohne prävalente Frakturen 3 Jahre Patienten mit stark erhöhtem Frakturrisiko (T-Score <-2.5 nach 5-jähriger Bisphosphonattherapie, prävalente Frakturen) 5 Jahre (maximal 10 Jahre) Anschliessend Therapiepause Monate Anschliessend Denosumab oder Bisphosphonate, ev. Raloxifen oder Forsteo Hochrisikopatienten (anhaltende Risikofaktoren, multiple, rezidivierende Frakturen) 5 (-10) Jahre Anschliessend 24 Monate Forsteo Anschliessend Denosumab/Bisphosphonate

50 Fallbeispiel 81-jährige Frau, Deckplattenimpressionen BWK12-LWK3 DXA 2008: T-score Gesamthüfte -2.7, Schenkelhals -2.5 Therapie: Bonviva iv 3/2008-5/2014 DXA 5/2014: T-score Gesamthüfte -3.0 (-12%) Labor: Beta Crosslaps 0.44 ng/ml (<0.5)

51 Bone Markers Knochenaufbaumarker P1NP(Prokollagen 1 N-terminales Propeptid) Alkalische Phoshatase/Ostase, Osteocalcin Knochenabbaumarker ctx/beta-crosslaps: Nüchtern-BE morgens um 8-9 Uhr! Pyridinolin/Deoxypyridinolin

52 Denosumab: BMD Veränderung unter Denosumab LS means and 95% confidence intervals. n = number of subjects with values at baseline and the time point of interest. *P < 0.05 vs FREEDOM baseline; P < vs FREEDOM baseline and extension baseline. Represents subjects from the FREEDOM DXA substudy.

53 BMD Verlauf nach Therapieabbruch von Denosumab vs. Alendronat vs. Placebo Prozentuelle Änderung (LS Mittelwert ± SE) Plazebo Denusomab Open-label Alendronat LWS Behandlungsabbruch Hüfte Behandlungsabbruch Monate Monate Adapted from Miller PD, et al. Bone. 2008;43:

54 Denosumab Monoklonaler Antikörper gegen RANK-Ligand Potenter Osteoklasten-Inhibitor Wirksame Frakturrisikoreduktion Praktische Anwendung Gute Verträglichkeit Aber: Wirkung nur solange Therapie fortgeführt wird Offene Fragen: Therapiedauer? Therapiepausen? Nachbehandlung? Langzeit-NW? (Kiefernekrosen, atyp. Frakturen, Infekte) Entwicklung neutralisierender Antikörper?

55 Osteoporose: medikamentöse Therapie Teriparatide Forsteo: Frakturreduktion ca. 65% (LWS), bzw. 50% (extravertebral) Einziges osteoanaboles Medikament in CH Therapie der schweren etablierten Osteoporose bei Therapieversagen von Bisphosphonaten Kosten: CHF /24 Monate!

56 90-jährige Frau: Vorsorgeuntersuchung Zuweisung durch Gynäkologen Patientin äusserst rüstig, turnt täglich, tanzt 1x/Woche, spielt im Sommer regelmässig Tennis Ca traumatische Humeruskopffraktur rechts Keine weiteren Risikofaktoren

57 90-jährige Frau: Vorsorgeuntersuchung Diagnose: Osteoporose Und jetzt?

58 90-jährige Frau: Vorsorgeuntersuchung

59 Single Dose Zoledronate: Comparison of BMD Reid IR, et al., JCEM:98; 2013

60 Single Dose Zoledronate: All Clinical Fractures Reid IR, et al., JCEM:98; 2013

61 Kernaussagen Unterscheide zwischen osteodensitometrischer und klinischer Osteoporose DXA: Fehlbeurteilungen vermeiden! ISCD Kriterien beachten! Primärprävention: Therapieentscheid anhand des Fx-Risikos, TBS und Bone Markers hilfreich Sekundärprävention: grosszügige Therapieentscheide, unabhängig von T-score! Therapie Individuelle Behandlungen anstreben SERMs, Bisphosphonate, Denosumab, Teriparatide Bisphosphonate befristet einsetzen, max. 10 Jahre Therapiedauer bei Denosumab unklar, ev. Folgetherapie mit Bisphosphonaten

62 Letzte Anregung Osteoporose ist eine lebenslange Erkrankung Sie benötigt eine lebenslange Behandlungsstrategie Eckpunkte und Dauer der einzelnen Therapien in KG festhalten Frakturen, relevante Risikofaktoren DXA-Befunde (TBS, Bone Markers) Therapien

63 Osteoporose

64 Dieser Vortrag kann unter als pdf heruntergeladen werden Vielen Dank! Fragen?

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