Sturzprävention im häuslichen Umfeld. Methodische Aspekte und Hauptbefunde des HTA

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1 Sturzprävention im häuslichen Umfeld Methodische Aspekte und Hauptbefunde des HTA Gesund und aktiv Älterwerden in Deutschland Berlin, 27. November 2012

2 Der HTA-Bericht Auftrag: Welchen Effekt haben Maßnahmen zur Sturzprophylaxe [ ] auf die Mobilität betroffener Personen, Sturzrate, Sturzfolgen und mit Sturzfolgen assoziierte Behandlungs- bzw. Folgekosten?

3 Der HTA-Bericht Facts & Figures: Projektstart: Mai 2008 Publikation: März 2012, 640 Seiten Abstract, 2 Seiten (englisch & deutsch) Kurzfassung, 8 Seiten (englisch & deutsch) Langfassung, 280 Seiten Tabellenanhang, 308 Seiten Externer Peer Review: Literatur-, Zwischen-, Abschlussbericht

4 Forschungsfragen [. ] [. ]

5 (Haupt)einschlusskriterien klinisch: P: Teilnehmer 60 Jahre I: Interventionen zur Sturzprophylaxe O: Endpunkte: Inzidenz von Stürzen, sturzassoziierten Verletzungen Setting: persönliche Wohnumgebung methodisch: RCT, SR, HTA- Berichte deutsch/englisch für RCT: Intervention klar beschrieben prospektive Endpunkterfassung Methode beschrieben > 30 Teilnehmer/Studie Follow-Up > 3 Monate

6 Review of Reviews Recherche: Reviews Qualitätsbewertung Reviews* Verwendung der Reviewergebnisse Arbeitsbelastung Passgenauigkeit Validität?? Recherche: Reviews + Primärstudien Durchsicht Referenzlisten Reviews Beschaffung Primärstudien Ergänzung um neuere Referenzen Datenextraktion Eigene Informationssynthesen * multiple Kriterien, Checklisten, z. B. Oxman-Guyatt Index

7 Bewertung der methodische Studienqualität adäquate Randomisierung 1 adäquate verdeckte Zuordnung zu den Studiengruppen 1 Verblindung (Teilnehmer, Behandler, Endpunkterfassung) 1 Intention-to-treat Analyse 1 Fallzahlkalkulation 2 Definition Ergebniskriterium 2 Gleichbehandlung der Guppen (bei fehlender Verblindung) 2 1 Cochrane Risk of Bias Tool, 2 Boutron et al., 2005

8 Informationssynthesen wegen ausgeprägter klinischer Heterogenität / Komplexität: strukturiert qualitativ vordefiniert: Interventionsgruppen Setting Risikostatus hypothesenbildende posthoc Analysen

9 Rechercheergebnis Effektivität von Interventionen: 56 Systematische Reviews 109 RCT bis Januar 2010

10 (Haupt)ergebnisse 1. Übungen/ Training 2. Vitamin D 3. weitere Medikamente 4. Nahrungsergänzungsmittel 5. Anpassung der Medikation 6. Visusprüfung + -korrektur 7. chirurgische Interventionen 8. Schulung + Informationen, psychologische Interventionen 9. Interventionen im sozialen Umfeld 10. Anpassung der Wohnraumumgebung 11. Hüftprotektoren 12. gangstabilisierende Schuhkleidung 13. multiple Interventionen 14. multifaktorielle Interventionen

11 Ergebnisse Übungen/ Training 27 randomisierte kontrollierte Studien im häuslichen Umfeld Personen ohne explizites Sturzrisiko: 12 Studien Personen mit hohem Sturzrisiko: 15 Studien Studienqualität: wenig Informationen (aus Reviews), Gruppenzuteilung manchmal unklar, unverblindete Ergebnismessung; kleine Gruppen; Drop- Out-Raten 1,5-56% (Median: 17%) Programmvielfalt hinsichtlich Zusammensetzung, Intensität, Setting, (Anleitung und Supervision)

12 Ergebnisse Personen ohne bekanntes Sturzrisiko

13 Ergebnisse Personen mit erhöhtem Sturzrisiko

14 Schlussfolgerungen für Übungen/ Training Positive Effekte bei gesunden, körperlich belastbaren Senioren, die in ihrer häuslichen Wohnumgebung leben Gillespie et al., 2012 USPSTF 2012 Programme, die komplexe Funktionen bzw. mehrere Funktionen gleichzeitig trainieren scheinen günstigere Effekte zu haben als einseitige Programme In einigen Studien werden tendenziell höhere Sturzrisiken/-raten in den Interventionsgruppen beobachtet.

15 Ergebnisse Vitamin-D und aktive Vitamin-D Metabolite 8 randomisierte kontrollierte Studien im häuslichen Umfeld Personen ohne explizites Sturzrisiko: 4 Studien Personen mit hohem Sturzrisiko: 4 Studien Studienqualität: vergleichsweise hoch, Drop-Out-Raten % (4x fehlende Angaben ) Heterogenität hinsichtlich : Präparat, Dosis und Applikationsweg, Studiendauer

16 Ergebnisse Vitamin-D und aktive Vitamin-D Metabolite

17 Schlussfolgerungen für Vitamin-D Die analysierten Studien zur Wirksamkeit von Vitamin-D (einschließlich Alfacalcidol) zeigen uneinheitliche Effekte Gillespie et al., 2012 (im Ergebnis) USPSTF, 2012 positive Empfehlung auf Grundlage Metaanalyse von 9 Studien (Schnittmenge: 4) Auffällig ist allerdings, dass alle Studien, die mit hochdosierten Einmalgaben von Vitamin D arbeiten, indifferente bzw. ungünstige Effekte für die IG berichten.

18 Ergebnisse Anpassung Wohnumgebung 6 randomisierte kontrollierte Studien Personen ohne explizites Sturzrisiko: 3 Studien Personen mit hohem Sturzrisiko: 3 Studien Studienqualität: eher mäßig Verteilung auf die Gruppen manchmal problematisch, meist unverblindete Ergebnismessung; kleine Gruppen; Drop-Out Rate 1,5-27% (Median 15,5 %) Programmvielfalt: nicht so ausgeprägt, wie befürchtet

19 Ergebnisse Anpassung Wohnumgebung

20 Schlussfolgerungen für Anpassung der Wohnumgebung Positive Effekte sind bei eher stärker sturzgefährdeten Senioren zu erwarten, die in ihrer häuslichen Wohnumgebung leben Gillespie et al., 2012 (zusätzlich: Differenzierung nach Profession) USPSTF, 2012 limited evidence auf der der Grundlage von 3 Studien (Day 2001, Stevens 2001, Campbell 2005) keine Empfehlung Auf die Umsetzbarkeit achten auch finanzielle Ressourcen!

21 Ergebnisse Multifaktorielle Interventionen 19 randomisierte kontrollierte Studien intensive Programme 11 Studienarme (mit anschließender aktiver Intervention) nicht-intensive Programme 9(10) Studienarme Alle Studienpopulationen mit bekanntem Sturzrisiko (variabel gemessen) Ausgeprägte Vielfalt von Assessment- und Interventionsverfahren (u. a. Komponenten, Berufsgruppen, Setting, Intensität) 21 unterschiedliche Programme Studienqualität: Biasrisiko eher hoch (6 Studien erfüllen 50% der Bewertungskriterien) Hauptproblem: Gruppenzuordnung, unverblindete Ergebnismessng; Drop-Out Rate 0-28% (Median 12 %)

22 Multifaktorielle Interventionen - intensiv

23 Multifaktorielle Interventionen nicht- intensiv

24 Multifaktorielle Interventionen explorative Analysen Innerhalb der Gruppe der intensiven Interventionen: möglicherweise Abhängigkeit der Ergebnisse von Populationscharakteristika (hohe Ausgangsturzraten, eher nicht von der Allokation von Trainingskomponenten. Tendenziell günstigere Ergebnisse in Studien mit problematischer Gruppenzuordnung (Randomisierung, verdeckte Zuordnung) innerhalb der Gruppe der nicht-intensiven Intentionen: tendenziell günstigere Ergebnisse in kleinen Studien.

25 Schlussfolgerungen für Multifaktorielle Interventionen Es lässt sich keine übergreifende Schlussfolgerung zur Effektivität von multifaktoriellen Interventionen ziehen Positive Effekte sind eher durch intensive Programm zu erwarten, wobei nicht klar ist, welche Faktoren die Effektivität bestimmen Gillespie et al., 2012 Sturzrate (19 Studien): signifikant positive Effekte Sturzrisiko (34 Studien): keine signifikanten Effekte USPSTF, 2012 Metaanalysen Wahrscheinlichkeit von positiven Effekten ist gering, Grad C Empfehlung: Einsatz unter sorgfältiger Abwägung von Vor- und Nachteilen im Einzelfall

26 Fazit Problematisch: Ansatz des Review of Reviews Stärke: Passgenaue Einschlusskriterien mit starkem Fokus auf methodischer Validität Bewertung der Ergebnisse: - in allen Bereichen geprägt von Heterogenität erschwert Synthese (- Vortrag Balzer -) - bei allen Problemen: große Übereinstimmungen mit den Schlussfolgerungen anderer aktueller Reviews Abweichungen sind v. a. durch abweichende (methodisch definierte) Einschlusskriterien und den Verzicht auf Metaanalyen bedingt Aktualität: Dringend gebraucht wird ein (elektronisches) HTA-Modell, welches zeitnahe und bedarfsgerechte Abfragen und Analysen erlaubt.

27 Vielen Dank für Ihr Interesse!

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