Einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung (sqs) Verfahren: Perkutane Koronar- intervention (PCI) und Koronarangiographie

Transkript

1 Qualitätssicherung (sqs) Verfahren: Perkutane Koronar- intervention (PCI) und Koronarangiographie Stand 25. Oktober Rechtsgrundlagen 2. Ziele 3. Relevanz 4. Bisherige Qualitätssicherungsmaßnahmen 5. Pflichten für den Arzt 6. Vergütung 7. Verfahren 1. Rechtsgrundlagen 1.1. Wo sind die rechtlichen Grundlagen zum Verfahren Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie geregelt? Rechtsgrundlage ist Teil 2 der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (in Verbindung mit Teil 1), Stand 19. Februar 2015 des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Paragraf 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 13 in Verbindung mit Paragraf 137 Absatz 1 Nr. 1 SGB V über die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung. In den tragenden Gründen zur Qesü-RL sind weiterführende Hintergrundinformationen zu finden. 2. Ziele 2.1 Was soll gemessen und bewertet werden? Bei dem Verfahren geht es vor allem um den Prozess und das Ergebnis von Herzkatheter-Untersuchungen und perkutanen Koronarinterventionen. Der G-BA hat dafür 20 Indikatoren festgelegt, anhand derer die Qualität gemessen und bewertet werden soll. Diese betreffen die Indikationsstellung, die Durchführung der Untersuchung sowie Komplikationen, die auftreten können. 2.2 Welche Ziele verfolgt das Verfahren? Das Verfahren verfolgt folgende konkrete Ziele: Verbesserung der Indikationsstellung

2 Seite 2 Förderung der leitliniengerechten Durchführung des Eingriffs zur Erhöhung der Patientensicherheit Verringerung der Komplikationsrate während und nach der Behandlung, hierbei insbesondere eine Verringerung von unerwünschten kardialen oder zerebrovaskulären Ereignissen (MACCE) und der Sterblichkeit. Im Weiteren ist im Verfahren neben der Zielerreichung auch die Angemessenheit der Methoden der Qualitätssicherung zu überprüfen 3. Relevanz 3.1 Welche Relevanz hat das Verfahren für die Patientenversorgung in Deutschland? Im Jahr 2013 fanden Herzkatheter-Untersuchungen und perkutane Koronarinterventionen bei 606 niedergelassenen, invasiv tätigen Kardiologen an 378 Leistungsorten im ambulanten Bereich, und in 885 Krankenhäusern statt. Das Verfahren hat eine hohe Relevanz für die Versorgung der Patienten in Deutschland. 3.2 Wie ist die Verteilung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung in Deutschland? Deutschlandweit erbringen Krankenhäuser zirka siebenmal häufiger Herzkatheter-Untersuchungen und perkutane Koronarinterventionen als Vertragsärzte. Die folgende Darstellung enthält die genauen Angaben für Deutschland für das Jahr 2013.

3 Seite Wie hoch ist der Anteil der Belegärzte deutschlandweit? Die folgende Darstellung enthält die Angaben für Deutschland für das Jahr Welche Relevanz hat das Verfahren für die Patientenversorgung in Bayern? In Bayern sind derzeit 84 Kardiologen davon 16 Ermächtigte in 49 Einrichtungen, wovon sieben Krankenhäuser sind, invasiv kardiologisch tätig. Im Jahr 2015 wurden zirka Behandlungsfälle mit einer Koronarangiographie oder einer perkutanen Koronarintervention über die KVB abgerechnet. 4 Bisherige Qualitätssicherungsmaßnahmen 4.1 Wie werden die bisherigen Qualitätssicherungsmaßnahmen zur invasiven Kardiologie gehandhabt? Seit 1. Oktober 1999 ist die Qualitätssicherungsvereinbarung zur Invasiven Kardiologie in Kraft. Gemäß Paragraf 8 dieser Vereinbarung muss zur Erbringung und Abrechnung der GOPen und EBM eine Genehmigung durch die KVB erteilt werden. Darüber hinaus prüft die KVB gemäß Paragraf 7 der Vereinbarung die Einhaltung der erforderlichen Mindestfallzahlen in Form von 150 Katheterisierungen, davon mindestens 50 therapeutische Katheterinterventionen innerhalb von zwölf Monaten. Werden die Mindestfallzahlen nicht erreicht, wird die Genehmigung gemäß Paragraf 7 Absatz 1 Ziffer 2 und Absatz 2 Ziffer 2 der QSV zur Invasiven Kardiologie von der KV widerrufen. Diese Anforderungen gelten auch mit Einführung der sqs unverändert weiter. Auch die Anforderungen, die mit der zusätzlich erforderlichen Röntgengenehmigung zusammenhängen, bleiben unverändert bestehen. Zur Erbringung und Abrechnung der mit der invasiven

4 Seite 4 Kardiologie zusammenhängenden Röntgenleistungen ist also eine Genehmigung der KVB gemäß Paragraf 2 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie erforderlich. Auch die Teilnahme an der Stichprobenprüfung nach der Röntgenverordnung läuft parallel zur sqs weiter. Durch die parallele und unabhängige Durchführung der verschiedenen mit der invasiven Kardiologie zusammenhängenden Qualitätssicherungsmaßnahmen können die betroffenen Ärzte durch verschiedene Stellen bei gravierenden Mängeln mit Vergütungsabschlägen und dem Widerruf der Genehmigung belegt werden. Quelle: KVB 5. Pflichten für den Arzt 5.1 Ärzte und Leistungen Welche Ärzte sind von der sqs PCI betroffen? Alle kardiologisch tätigen Internisten mit einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der invasiven Kardiologie sind verpflichtet, an der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung teilzunehmen.

5 Seite 5 Betroffen sind alle Vertragsärzte, alle belegärztlich tätigen Ärzte sowie alle ermächtigten Ärzte, die perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographien erbringen und über die KVB abrechnen. Ausgenommen sind belegärztliche Leistungen nach Paragraf 121 Absatz 5 SGB V (Honorarbelegärzte). Auch durch Vertragsärzte im Rahmen von Selektivverträgen erbrachte perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographien unterliegen der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung Müssen Belegärzte doppelt dokumentieren? Die Belegärzte müssen nach unserem aktuellen Stand nicht doppelt dokumentieren. Vielmehr wird die Dokumentationspflicht im Krankenhaus durch die Dokumentationspflicht bei der Datenannahmestelle der KVB ersetzt. Hierfür sprechen folgende Hinweise: Gemäß den entsprechenden Spezifikationen des AQUA-Instituts wird das nur noch dieses Jahr 2015 ausschließlich stationäre Verfahren/Modul 21/3 Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI) zum 1. Januar 2016 durch das sektorenübergreifende Verfahren/Modul PCI abgelöst. Gemäß Qesü-RL Paragraf 10 Absatz 2h) erhalten vertragsärztlich tätige Belegärzte zusätzlich Auswertungen mit einer Darstellung der Ergebnisse für ihre belegärztlichen Leistungen, die ab dem Erfassungsjahr 2017 auch nach Krankenhausstandorten differenziert sind. Diese Auswertungen sollen den Krankenhäusern durch den Vertragsarzt auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen Belegarzt und Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden. Die Dokumentation folgt der Abrechnung und ist damit über die Datenannahmestelle der KVB einzureichen. Die Information der KBV zu diesem Sachverhalt ist beigefügt Können Belegärzte Ihre ambulanten Qualitätssicherungsdaten aus dem Krankenhausinformationssystem (KIS) der Klinik nutzen? Belegärzte sollten mit ihrem Ansprechpartner für das KIS im Krankenhaus klären, ob ein Export ihrer ambulanten Qualitätssicherungsdaten aus dem KIS möglich ist. Bitte achten Sie beim Export aus dem KIS auf die richtige Verwendung des PCI_KV-Moduls. Die Exportdatei muss sicher an die Datenannahmestelle der KVB entweder mittels ONDES oder einer verschlüsselten Datenübermittlung mittels KV-Connect übertragen werden. Näheres zur sicheren Datenübertragung finden Sie in Pkt Welche GOPs sind von der sqs PCI betroffen? Betroffen ist die Leistungsziffer EBM für die diagnostische Koronarangiographie und die Leistungsziffer EBM für die perkutane Koronarintervention.

6 Seite Dokumentationsverpflichtung Ab wann und wie muss dokumentiert werden? Ab dem 1. Januar 2016 muss jeder Vertrags-, Beleg- und ermächtige Arzt seine über die KVB abgerechneten perkutanen Koronarinterventionen und diagnostischen Koronarangiographien elektronisch dokumentieren. Die Nichtverfügbarkeit einer zertifizierten sqs-dokumentationssoftware führt bisher dazu, dass die Vorgaben der Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (Qesü-RL) bezüglich der Datenerfassung von Ihnen noch nicht umgesetzt werden können. Die KBV hat uns auf unsere entsprechende Nachfrage bestätigt, dass keine Sanktionen bei fehlenden Dokumentationen für das Erfassungsjahr 2016 bei den invasiv tätigen Kardiologen erfolgen werden. Daher müssen die ambulanten und belegärztlichen PCI/Koronarangiographien in Bayern erst ab dem dokumentiert werden. Die Frist für die elektronische Einreichung dieser Qualitätssicherungsdokumentationen aus dem 3. Quartal 2016 bei der Datenannahmestelle der KVB ist daher auf den verschoben. Es bleibt Ihnen freigestellt, ob Sie die seit dem durchgeführten Koronarangiographien und -interventionen freiwillig nachdokumentieren oder auf darauf verzichten wollen Welche Patienten fallen unter die Dokumentationspflicht? Es fallen alle bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherten Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die keine Herzspender sind und bei denen eine PCI oder Koronarangiographie erbracht wurde, unter die Dokumentationspflicht. Auch bei Selektivverträgen fallen alle bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherten Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die keine Herzspender sind und bei denen eine PCI oder Koronarangiographie durch einen selektivvertraglich tätigen Vertragsarzt erbracht wurde, unter die Dokumentationspflicht Wo finde ich genaue Informationen zur Dokumentation? Sämtliche Informationen zur technischen Dokumentation sind im Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur sektorenübergreifenden Spezifikation PCI für das Jahr 2016 zur Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung geregelt.

7 Seite Was muss dokumentiert werden? Die Datensatzbeschreibung ist auf den Seiten 22 bis 29 der Spezifikation PCI zur Qesü-RL zu finden Wo finde ich die genaue Beschreibung der Indikatoren und deren Verwendungszweck? Die Übersicht über die Exportfelder und ihre Verwendungszwecke sind im Anhang A.4 auf den Seiten 40 bis 43 der Spezifikation PCI zur Qesü-RL zu finden Wo finde ich Hinweise zum Ausfüllen der Dokumentationsfelder? Ausfüllhinweise zur QS-Dokumentation beim Leistungserbringer finden Sie im Anhang A.3 auf den Seiten 30 bis 39 der Spezifikation PCI zur Qesü-RL. 5.3 Datenlieferung Wie sollen die Daten geliefert werden? Der Versand der sqs-datensätze erfolgt grundsätzlich elektronisch, am besten komplett gesammelt für das betreffende Quartal Bis wann muss die erste Datenlieferung bei der Datenstelle eingegangen sein? Die Frist für die erstmalige elektronische Einreichung der Qualitätssicherungsdokumentationen wurde in Bayern wegen der Nichtverfügbarkeit einer zertifizierten Dokumentationssoftware auf den verschoben. Bis spätestens 31. Oktober 2016 müssen die für das dritte Quartal 2016 erhobenen sqs-datensätze bei der Datenannahmestelle der KVB eingegangen sein. Bis zum 15. November 2016 hat die KVB die Möglichkeit, unsere Ärzte auf fehlerhafte Datensätze hinzuweisen und korrekte Datensätze anzunehmen. Spätestens am 15. November 2016 muss die KVB die Datensätze des Vorquartals an die Vertrauensstelle weiterleiten Welche Datenlieferfristen sind quartalsweise einzuhalten? Die Dokumentationen können die Ärzte zusammen mit der Abrechnung zum Abrechnungs-Quartalsabschluss oder spätestens bis zum Ende des ersten Monats im entsprechenden Folgequartal (zum Beispiel 30. April für das erste Quartal) am besten komplett gesammelt für das jeweilige Quartal einreichen. Jeweils bis zum 15. Mai, 15. August, 15. November und 28. Februar hat die KVB die Möglichkeit, auf fehlerhafte Datensätze hinzuweisen und korrekte Datensätze anzunehmen. Spätestens am

8 Seite Mai, 15. August, 15. November und 28. Februar muss die KVB die Datensätze des Vorquartals an die Vertrauensstelle weiterleiten Gibt es die Möglichkeit nachträglicher Datenkorrekturen? Für die Daten des gesamten Erfassungsjahres besteht eine Korrekturfrist bis zum 15. März des auf das Erfassungsjahr folgenden Jahres Ab wann steht die Datenannahmestelle der KVB für Datenannahmen zur Verfügung? Unsere Datenannahmestelle steht seit Februar 2016 für die Datenlieferungen zur Verfügung. 5.4 Technische und organisatorische Voraussetzungen Welche technische Ausstattung wird für die elektronische Dokumentation benötigt? Für die elektronische Dokumentation benötigen Sie eine von der KBV zertifizierte QS- Dokumentations-Software. Grundsätzlich können sich alle Software-Anbieter auf dem Markt mit ihrer Lösung bei der KBV zertifizieren lassen. Es besteht das Risiko, dass nicht alle PVS-Anbieter bis Januar 2016 beziehungsweise zum ersten Einreichungsquartal 2016 eine Zertifizierung haben werden. Bitte nehmen Sie mit Ihrem PVS-Anbieter beziehungsweise dem Hersteller der von Ihnen verwendeten Dokumentationssoftware Kontakt auf und informieren Sie sich, ob und gegebenenfalls ab wann eine entsprechende Software bereitgestellt wird Was ist zu tun, wenn der gewünschte Dokumentationsanbieter bis 1. Januar 2016 keine geeignete Dokumentationssoftware anbieten kann? Sollte Ihnen Ihr Anbieter von Dokumentations-Software bis zum 1. Januar 2016 keine geeignete Dokumentationssoftware anbieten können, können Sie dies über Ihren Berufsverband und über uns als Kassenärztliche Vereinigung beim Gemeinsamen Bundesausschuss anzeigen Welche technische Ausstattung wird für die Datenübertragung an die Datenstelle benötigt? Für die Datenübertragung von Ihrer Praxis zu unserer Datenannahmestelle benötigen Sie eine sichere technische Verbindung. Dabei haben Sie die Wahl zwischen einer Dateieinreichung über ONDES oder einer verschlüsselten Datenübermittlung mittels KV-Connect. Die erste Variante, der Upload der sqs-dokumentation via ONDES ist an das Vorhandensein von KV-SafeNet, KV-Ident oder KV-Ident Plus sowie eine Benutzerkennung gebunden. Die meisten von Ihnen nutzen ONDES bereits, um jedes Quartal Ihre Abrechnungen hochzuladen beziehungsweise bei der KVB einzureichen.

9 Seite 9 Die zweite Variante, die verschlüsselte Datenübermittlung durch KV-Connect setzt eine KV- SafeNet-Anbindung oder eine KV-Ident Plus-Anbindung an die KVB voraus, die viele Ärzte bereits für die Abrechnung nutzen. Außerdem wird eine KV-Connect-Benutzeridentifikation benötigt. Diese kann kurzfristig und kostenlos bei uns beantragt werden. Falls Sie sich für die KV-Connect-Variante entscheiden, klären Sie bitte vorab mit Ihrem PVS- Hersteller, ob Ihr PV-System die Übermittlung von enachrichten bzw. den Versand von sog. undefinierten Nachrichten mit Anhang unterstützt. KV-Ident-Nutzer, die von uns noch nicht auf KV-Ident Plus umgestellt wurden, haben die Möglichkeit, den Daten-Upload über ONDES zu nutzen. Ärzte, die lieber KV-Connect nutzen möchten, haben die Möglichkeit, eine kurzfristige manuelle Umstellung auf KV-Ident Plus zu beantragen o- der die KV-SafeNet-Förderung in Anspruch zu nehmen. Die KVB fördert ihre Mitglieder durch eine Übernahme der Kosten, die den Praxen bei der Anschaffung und dem Erhalt der notwendigen technischen Voraussetzungen für die KV-SafeNet- Lösung entstehen bis 31. Dezember Nähere Informationen zur Förderung finden Sie unter in der Rubrik Praxis/Online-Angebote/KV-SafeNet/Förderung Welche organisatorischen Voraussetzungen müssen gegeben sein? Mit der neuen Dokumentationssoftware müssen alle Praxismitarbeiter geschult werden, die die Dateneingabe, -prüfung und -versendung vornehmen sollen. 5.5 Verpflichtung zur Patienteninformation Wer informiert die Patienten über die Datenerfassung und Datenschutzbestimmungen? Im Zusammenhang mit der Datenerhebung sind Sie verpflichtet, Ihre Patienten anhand von Merkblättern über Zweck und Inhalt dieses Qualitätssicherungsverfahrens zu informieren. Der G-BA erstellt deshalb aktuell ein Patienteninformationsblatt. Dieses stellen wir Ihnen nach der Veröffentlichung umgehend auf zur Verfügung Was passiert, wenn ein Patient die Datenerhebung verweigert? Eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten ist nirgends in der Richtlinie und sonstigen tangierenden normativen Grundlagen geregelt. Vielmehr soll der Patient über Merkzettel informiert werden. Daraus ergibt sich für uns die Schlussfolgerung, dass eine Verweigerung der Datenerhebung durch den Patienten eigentlich nicht möglich ist, da seine Zustimmung nirgends abgefragt wird.

10 Seite Rückmeldeberichte Was müssen Belegärzte bei der Handhabung der Rückmeldeberichte beachten? Zu den von Ihnen übermittelten sqs-daten erhalten Sie regelmäßig Zwischenberichte und einen jährlichen Rückmeldebericht. Vertragsärztlich tätige Belegärzte erhalten zusätzlich Auswertungen mit einer Darstellung der Ergebnisse für ihre belegärztlichen Leistungen, die ab dem Erfassungsjahr 2017 auch nach Krankenhausstandorten differenziert sind. Diese Auswertungen sollen den Krankenhäusern durch den Vertragsarzt auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen Belegarzt und Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden. 5.7 Konsequenzen für Fehlerhaftigkeit oder Unvollständigkeit der Daten Was passiert, wenn der Verpflichtung zur elektronischen Dokumentation und Datenübermittlung nicht, nur teilweise oder fehlerhaft nachgekommen wird? Nicht dokumentierte, aber dokumentationspflichtige Datensätze lösen Vergütungsabschläge oder die Entziehung der Abrechnungsmöglichkeit der jeweiligen Leistung durch die zuständigen Stellen mit entsprechenden Empfehlungen aus. Der G-BA beschließt bis zum 31. Dezember 2016 Regelungen zur fehlenden Dokumentation der Datensätze Gibt es Ausnahmen von dieser Regelung? Für das erste Erfassungsjahr 2016 werden keine Vergütungsabschläge erhoben. 5.8 Konsequenzen bei Auffälligkeiten in den Auswertungen Welche Folgen ergeben sich bei Auffälligkeiten in den Auswertungen? Ergeben die Auswertungen Auffälligkeiten bei einem Arzt, wird zunächst Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben ( Stellungnahmeverfahren ). Hierzu gehören neben der Einholung von schriftlichen Stellungnahmen insbesondere die Durchführung von Gesprächen und Begehungen (strukturierter Dialog).

11 Seite 11 Das Stellungnahmeverfahren erfolgt unter der Verantwortung der LAG durch Delegation beziehungsweise unter Beteiligung der KVB und der Fachkommissionen. Das Verfahren kann darüber hinaus auch dann durchgeführt werden, wenn ein Arzt auffällig gute Ergebnisse hat oder in den Vorjahren wiederholt auffällig war. Können die Auffälligkeiten im strukturierten Dialog nicht ausreichend aufgeklärt werden, beschließt die LAG über die Notwendigkeit zur Einleitung geeigneter Maßnahmen und legt unter Delegation an die beziehungsweise unter Beteiligung der KVB und der Fachkommissionen Art, Inhalt und Umfang der Maßnahmen fest. Primär soll durch die LAG eine auf Beseitigung von verbleibenden Zweifeln gerichtete Vereinbarung mit den betreffenden Ärzten abgeschlossen werden, es sei denn, es bestehen Belege für schwerwiegende einzelne Missstände. Als Inhalt einer Vereinbarung kommen beispielsweise in Betracht (Maßnahmestufe 1): Teilnahme am Qualitätszirkel Implementierung von Behandlungspfaden Durchführung von Audits Durchführung von Peer Reviews Implementierung von Handlungsempfehlungen anhand von Leitlinien Bestehen Belege für schwerwiegende einzelne Missstände, verweigert ein Arzt den Abschluss oder die Erfüllung einer Vereinbarung oder wird der durch die Vereinbarung angestrebte Zustand in der vorgesehenen Zeit nicht erreicht, ist dem Arzt Gelegenheit zur Äußerung zu geben. Die Frist zur Äußerung soll vier Wochen betragen. Die LAG entscheidet unter Berücksichtigung der Äußerung über die Anwendung folgender Maßnahmen (Maßnahmenstufe 2): Korrektur der Vereinbarung Information der für Vergütungsabschläge oder Entziehung der Abrechnungsmöglichkeit der jeweiligen Leistung zuständigen Stellen mit entsprechenden Empfehlungen Die Umsetzung dieser Empfehlungen erfolgt bei kollektivvertraglich tätigen Vertragsärzten durch die KVen/KZVen, bei allen anderen Leistungserbringern im Rahmen der jeweiligen Vertragsbeziehungen. Bei wiederholten oder besonders schwerwiegenden Auffälligkeiten, in Fällen, in denen die Ärzte an der Qualitätssicherungsmaßnahme nicht oder nicht vollständig teilnehmen, oder in anderen Fällen mit dringendem Handlungsbedarf kann die LAG von dem vorgesehenen Stufenplan abweichen und unverzüglich Maßnahmen nach Maßnahmenstufe 2 beschließen.

12 Seite 12 Quelle: KVB 6. Vergütung 6.1 Ab wann kann der Mehraufwand über den EBM abgerechnet werden? Mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses in der Sitzung am 10. August 2016 steht fest, wie die Dokumentationsleistung ab honoriert wird. 6.2 Welche EBM-Leistungen können abgerechnet werden? Nach der neuen EBM-Regelung erfolgt die Abrechnung der Datenerfassung und -übermittlung ab 1. Oktober 2016 über die Gebührenordnungsposition (GOP) (Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie). Der obligate Leistungsinhalt wird entsprechend erweitert; die Bewertung steigt um 92 Punkte auf Die GOP enthält auch das Aufklärungsgespräch. Zusätzlich wird eine Kostenpauschale (2,50 Euro) neu in den EBM aufgenommen. Die Pauschale beinhaltet alle Kosten, die im Zusammenhang mit der Datenerfassung, Dokumentation und Datenübermittlung entstehen. Hierzu gehören sämtliche Kosten für die EDV-technische Ausstattung und Verarbeitung (Dokumentationssoftware, einschließlich deren Einrichtung, Updates, Export). Sie wird für jede Untersuchung (GOP 34291) gezahlt, für zwei Jahre zunächst extrabudgetär.

13 Seite Wie kann der Mehraufwand bis zur Einführung der EBM-Leistungen abgerechnet werden? Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat am 19. Februar 2015 die Richtlinie zur Perkutanen Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie beschlossen. Damit wurde das erste Verfahren zur sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (sqs) eingeführt. Die Datenerhebung, Dokumentation und Datenübermittlung ist für die Kardiologen mit einem Mehraufwand verbunden. Die KBV hat in den Gremien des Bewertungsausschusses auf die zusätzlichen Aufwände hingewiesen und hierfür die Einführung eines Zuschlags gefordert. Im vorliegenden Fall hat der Bewertungsausschuss innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie keinen entsprechenden Beschluss im EBM gefasst. Aufgrund dieses Systemversagens können die Leistungen der Datenerhebung, Dokumentation und Datenübermittlung nicht im Rahmen des Sachleistungsprinzips erbracht werden und müssen von den Krankenkassen im Wege der Kostenerstattung entsprechend 13 Abs. 3 SGB V vergütet werden. 6.4 In welchem Zeitraum ist die Kostenerstattung möglich? Die G-BA Richtlinie ist zum in Kraft getreten, so dass die Umsetzungsfrist gemäß 87 Abs. 5b SGB V für eine entsprechende Vergütungsregelung am abgelaufen ist. Der Beschluss des Bewertungsausschuss für eine Vergütungsregelung im EBM tritt erst zum in Kraft. Da der Bewertungsausschuss nicht gemäß 87 Abs. 5b SGB V bis zum eine Vergütungsregelung für den Dokumentationsaufwand im Rahmen des sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens beschlossen hat, ist ein Systemversagen im Sinne von 13 Abs. 3 SGB V eingetreten. Im Zeitraum vom bis zum haben die Krankenkassen daher die Kosten für den Dokumentationsaufwand aufgrund des sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahrens Perkutane Koronarintervention (PCI) und Koronarangiographie für ihre Versicherten in entsprechender Anwendung von 13 Abs. 3 SGB V zu übernehmen. 6.5 Wie hoch soll die Kostenerstattung angesetzt werden? Die KBV empfiehlt invasiv tätigen Kardiologen, die zusätzliche Dokumentationsleistung über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) Nr. 75 Ausführlicher schriftlicher Krankheits- und Befundbericht mit dem 2,3 fachen Satz (entspricht 17,43 Euro) und die mit der computergestützten Datensammlung und -auswertung verbundenen Sachkosten (in Höhe von 5,48 Euro) der jeweiligen Krankenkasse des Patienten in Rechnung zu stellen.

14 Seite Verfahren 7.1 Warum findet eine Vollerhebung statt? Es werden in diesem Verfahren Daten zu allen von diesen Themenspezifischen Bestimmungen erfassten Leistungen einbezogen, die Leistungserbringer für die in der Gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Patienten erbringen. Das Verfahren wird mithin auf der Grundlage einer Vollerhebung nach Paragraf 299 Absatz 1 Satz 5 SGB V durchgeführt. Dies ist erforderlich, da insbesondere die durch die Follow-up-Indikatoren erfassten Ereignisse selten und sowohl hinsichtlich ihres Eintritts sowie des Ortes nicht vorhersehbar sind. Folglich kann nur mit einer Vollerhebung die beabsichtigte längsschnittliche Betrachtung der Patienten erfolgen und die Follow-up-Indikatoren für alle Leistungserbringer aussagekräftig erfasst werden. 7.2 Auf welcher Datengrundlage wird die Qualitätssicherung durchgeführt? Es werden Daten unterschiedlicher Quellen und Verfügbarkeiten verwendet: Daten durch Qualitätssicherungs-Dokumentation (QS-Dokumentation) beim Leistungserbringer Sozialdaten bei den Krankenkassen (zu einem späteren Zeitpunkt) Patientenbefragungen Auf Grundlage dieser Daten erstellt die Bundesauswertungsstelle Auswertungen und Berichte unter Berücksichtigung der Rechenregeln und Referenzwerte. Grundsätzlich sollen die Datenauswertungen und deren Weiterleitung frühestmöglich erfolgen. Die Rückmeldeberichte an die Leistungserbringer sowie die Auswertungen an die Landesarbeitsgemeinschaften enthalten Daten aus unterschiedlichen Erfassungszeiträumen: Auswertungen zu Indikatoren aus QS-Dokumentation des Vorjahres Auswertungen zu Indikatoren auf Basis von Sozialdaten bei den Krankenkassen des Vorvorjahres (sowohl Kurzzeit- und Langzeit-Follow-up-Indikatoren)

15 Seite 15 Quelle: AQUA-Institut GmbH 7.3 Wie läuft das Verfahren PCI für das Erfassungsjahr 2016 ab? Das nachfolgende Bild zeigt den zeitlichen und prozessualen Ablauf des Verfahrens PCI für das erste Datenerfassungsjahr. Quelle: KVB

16 Seite Welche Aufgaben haben die KVen als Datenannahmestelle? Den Datenannahmestellen der Kassenärztlichen Vereinigungen obliegen folgende Aufgaben: Quartalsweise Annahme der QS-Daten Prüfen der QS-Daten auf Plausibilität, Vollzähligkeit und Vollständigkeit Einheitliche Pseudonymisierung der Vertragsarztangaben Weiterleitung der QS-Daten an die Vertrauensstelle De-Pseudonymisierung und Weiterleitung der Rückmeldeberichte an die Vertragsärzte Die Datenannahmestellen der KVen sind ausschließlich für die Daten der sqs zuständig. Daten aus Selektivverträgen außerhalb der PCI können und dürfen von ihnen weder angenommen, noch verarbeitet und weitergeleitet werden. 7.5 Welche Rückmeldeberichte und Auswertungen gibt es? Einen jährlichen Rückmeldebericht sowie vierteljährliche Zwischenberichte erhalten nach Paragraf 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser, Vertragsärzte sowie Vertragsärzte, die Patienten auf der Grundlage von Selektivverträgen (SV-LE) behandeln. 7.6 Was beinhalten die Rückmeldeberichte? Die Berichte werden in Form und Inhalt nach einem bundesweit einheitlichen Musterbericht erstellt. Die Rückmeldeberichte für die Leistungserbringer enthalten mindestens folgende Informationen: die Vollzähligkeit der übermittelten Daten eine Basisauswertung eine statistische Darstellung des Patientenkollektivs Auswertungen der einzelnen Indikatoren mit Angabe der jeweiligen Grundgesamtheit mit den entsprechenden Referenz- und Vertrauensbereichen mit Bezug zum Jahr, in dem der Indexeingriff stattfand die Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren Auswertung der einzelnen Indikatoren je Leistungserbringer im Vergleich mit den Vergleichsgruppen Auflistung der Fallnummern nach Teil 1 Paragraf 14 Absatz 5 Satz 3 der Richtlinie, bei denen das Qualitätsziel des jeweiligen Indikators nicht erreicht wird Verlaufsdarstellung der Indikatorergebnisse aus den beiden vorangegangenen Jahren

17 Seite 17 Vertragsärztlich tätige Belegärzte erhalten zusätzlich Auswertungen mit einer Darstellung der Ergebnisse für ihre belegärztlichen Leistungen, die ab dem Erfassungsjahr 2017 auch nach Krankenhausstandorten differenziert sind. Diese Auswertungen sollen den Krankenhäusern durch den Vertragsarzt auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen zwischen Belegarzt und Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden. Die Zwischenberichte basieren auf den zum Zeitpunkt der Erstellung verfügbaren Daten und orientieren sich in Form und Inhalt im Wesentlichen an den Rückmeldeberichten. 7.7 In welcher Form werden die Rückmeldeberichte zur Verfügung gestellt? Die Berichte werden elektronisch verfügbar sein. 7.8 Welche Aufgaben müssen die KVen bei der Durchführung von QS-Maßnahmen übernehmen? Im Auftrag der LAGen sind die KVen bei der organisatorischen Umsetzung eingebunden. Ihnen obliegen folgende Aufgaben: Weiterleitung von Aufforderungen zur Stellungnahme an die entsprechenden Ärzte Einleitung und Umsetzung von vorgesehenen Maßnahmen gegenüber den Ärzten Berichterstattung an LAG über durchgeführte Maßnahmen und deren Resultate 7.9 Welche spezifischen Anforderungen soll die PCI-Fachkommission in der LAG erfüllen? Insbesondere bei geringer Anzahl leistungserbringender Einrichtungen pro Land, kann die Einrichtung länderübergreifender statt länderspezifischer Fachkommissionen zur Anwendung kommen. Die Landesarbeitsgemeinschaft benennt die Mitglieder sowie gegebenenfalls stellvertretende Mitglieder für eine Laufzeit von vier Jahren. Wiederbenennungen sind möglich. Stimmberechtigte Mitglieder der Fachkommissionen sind mindestens je zwei Vertreter der Vertragsärzte und der zugelassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl sowie ein Vertreter der Krankenkassen mit der Facharztbezeichnung Internist. Jeweils mindestens ein Vertreter der Vertragsärzte und der zugelassenen Krankenhäuser sowie der Vertreter der Krankenkassen muss Kardiologe sein. Mindestens ein Vertreter der Vertragsärzte sowie der zugelassenen Krankenhäuser muss persönlich Koronarangiographien und perkutane koronare Interventionen durchführen.

18 Seite 18 Darüber hinaus soll die Fachkommission mit mindestens einem Herzchirurgen als Mitglied besetzt sein. Bis zu zwei Vertreter des Assistenzpersonals aus Herzkatheterlaboren können ein Mitberatungsrecht erhalten. Die für die Wahrnehmung der Interessen der Patienten und der Selbsthilfe chronisch Kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen erhalten ein Mitberatungsrecht und können hierzu bis zu zwei sachkundige Personen benennen. Im Einzelfall kann die Landesarbeitsgemeinschaft weitere Experten mit Mitberatungsrecht hinzuziehen. Alle stimmberechtigten Mitglieder haben Fachkenntnisse der Behandlung kardiologischer Erkrankungen, insbesondere von Erkrankungen der Herzkranzgefäße. Die Fachkommissionen der Landesarbeitsgemeinschaften sollen die fachliche Bewertung der Auswertungen sowie Aufgaben im Rahmen der Umsetzung beziehungsweise Durchführung der durch die Landesarbeitsgemeinschaft beschlossenen Qualitätssicherungsmaßnahmen übernehmen. Zur Förderung einheitlicher Vorgehensweisen bei der Bewertung der Auswertungen und der Umsetzung beziehungsweise Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen und zur Weiterentwicklung des Qualitätssicherungsverfahrens sollen bundeslandübergreifend alle Landesarbeitsgemeinschaften und ihre Fachkommissionen zusammenarbeiten.