Qualitätsbericht. Disease-Management-Programme. Gemeinsame Einrichtung DMP Hamburg

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1 DMP Hamburg Qualitätsbericht Ausgabe für den Berichtszeitraum 1. Januar 2009 bis 31. Dezember 2009 Disease-Management-Programme Diabetes mellitus Typ 2 Brustkrebs Koronare Herzkrankheit Asthma sowie COPD Diabetes mellitus Typ 1 Stand: November 2011

2 Inhaltsverzeichnis 1.) Einleitung ) DMP in Hamburg ) Ziele der DMP ) Qualitätssicherung im DMP Strukturqualität Prozessqualität Reminder Feedback-Berichte ) Diabetes mellitus Typ Ziele im DMP Diabetes mellitus Typ Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern, den teilnehmenden Patienten und den übermittelten Dokumentationen Ergebnisse der Qualitätsziele Hypoglykämie Notfallmäßige stationäre Behandlung Metformin Augenarzt Diabetischer Fuß HbA 1c -Wert HbA 1c -Zielwert Blutdruck Nierenfunktion Thrombozytenaggregationshemmer Längsschnittdarstellung HbA 1c -Werteklassen HbA 1c -Zielwerterreichung Blutdruck-Werteklassen Schulungen ) Brustkrebs Ziele im DMP Brustkrebs Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern und den teilnehmenden Patientinnen Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Vertragsärzte und Brustzentren Brustzentren und deren Kooperationspartner Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des verantwortlichen Vertragsarztes DMP BK Anzahl der teilnehmenden Patientinnen sowie Darstellung des Datenumfangs und der Datenqualität Altersverteilung Ergebnisse der Qualitätsziele Brusterhaltende Therapie Adäquate Lymphknotenentfernung Hormon-Rezeptoranalyse Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie Adjuvante endokrine Therapie Adjuvante Chemotherapie Bisphosphonat-Therapie Tumorstadien...30 Seite 2 von 56

3 6.4.9 Lokalrezidiv- und metastasenfreie DMP-Zeit ) Koronare Herzkrankheit Ziele im DMP KHK Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern, den teilnehmenden Patienten und den übermittelten Dokumentationen Ambulanter Sektor Stationärer Sektor Anzahl der teilnehmenden Patienten sowie Darstellung des Datenumfangs und der Datenqualität Altersverteilung Ergebnisse der Qualitätsziele Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern Therapie mit Betablockern Therapie mit ACE-Hemmern Therapie mit HMG-CoA-Reduktase-Hemmern Blutdruckeinstellung Rauchen Überweisung bei Angina pectoris Symptomatik (AP-Symtomatik) Überweisung bei neu aufgetretener Herzinsuffizienz Schulungen ) Asthma sowie COPD Ziele im DMP Asthma und COPD Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern, den teilnehmenden Patienten und den übermittelten Dokumentationen Ambulanter Sektor Stationärer Sektor Anzahl der teilnehmenden Patienten Altersverteilung Ergebnisse der Qualitätsziele Notfallmäßige stationäre Behandlung Überprüfung der Inhalationstechnik Inhalative Glukokortikosteroide Überweisung zum Facharzt Selbstmanagement Schulungen Exazerbationen Rauchverzicht ) Diabetes mellitus Typ Ziele im DMP Diabetes mellitus Typ Anzahl der teilnehmenden Patienten Anzahl der teilnehmenden Leistungserbringer Ergebnisse der Qualitätsziele Hypoglykämie Notfallmäßige stationäre Behandlung Diabetischer Fuß Blutdruck HbA 1C -Wert HbA 1c -Zielwert Albuminausscheidung Nierenfunktion Sensibilitätsprüfung Peripherer Pulsstatus Fußstatus Thrombozytenaggregationshemmer...53 Seite 3 von 56

4 Schulungen Vollständigkeit, Qualität (Plausibilität) und Verfügbarkeit der Dokumentation Fazit...56 Seite 4 von 56

5 1.) Einleitung Seit ihrer gesetzlichen Einführung im Jahr 2002 haben sich die Disease-Management- Programme (DMP) in der Regelversorgung chronisch Kranker Patienten inzwischen etabliert. Unter Disease-Management versteht man die auf eine chronische Krankheit bezogene systematische, prozessorientierte Versorgung des Patienten. Die Versorgung im DMP stützt sich dabei auf die Erkenntnisse aus der evidenzbasierten Medizin. Ein DMP gibt die Behandlung von Krankheitsbildern anhand standardisierter Vorgaben wieder, bei der alle Therapieschritte wie ambulante und stationäre Behandlung, Rehabilitation und Pflege unter Einsatz von Leitlinien aufeinander abgestimmt werden. In diesem Qualitätsbericht werden durch die (GE) die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in den DMP im Jahr 2009 zusammen gefasst und anhand der generierten Daten differenziert analysiert für die jeweiligen Indikationen. Dies umfasst z.b. auch Daten zu den beteiligten Ärzten, Einrichtungen und Patienten. Mitglieder der GE sind die Vertragspartner der Hamburger DMP. Ein besonderes Augenmerk erlangt die Frage, ob die im DMP definierten Qualitätsziele für den Berichtszeitraum vom 1. Januar 2009 bis 31. Dezember 2009 erreicht wurden. Dies soll zu einer Aufrechterhaltung von erreichten Standards beitragen sowie einen Anreiz für weitere Verbesserungen in der Versorgungsqualität geben. Seite 5 von 56

6 2.) DMP in Hamburg In Hamburg wurden fünf DMP kassenartenübergreifend mit der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (KV Hamburg) vereinbart: DMP Diabetes mellitus Typ 2 (DM 2) ab dem 1. Juli 2003, DMP Brustkrebs (BK) ab dem 1. April 2004, DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) ab dem 1. Februar 2006, DMP Asthma bronchiale sowie COPD ab dem und DMP Diabetes mellitus Typ 1 (DM 1) ab dem Stationären Einrichtungen und Rehabilitationseinrichtungen werden über gesonderte Verträge mit den Krankenkassen in die jeweiligen DMP eingebunden. Im Berichtsjahr 2009 waren folgende Einrichtungen vertraglich durch die Krankenkassen eingebunden: DMP DM 2 BK KHK Stationäre Einrichtung Asklepios Klinik Barmbek Asklepios Westklinikum Hamburg Diakonie-Klinikum Hamburg Hamburger Brustzentrum (HBC) (Marienkrankenhaus, Albertinen Krankenhaus) Asklepios Brustzentrum Hamburg Kooperatives Mammazentrum Hamburg (Krankenhaus Jerusalem, Diakonie- Klinikum Hamburg) DMP-Brustzentrum Hamburg-Süd (Helios Mariahilf Klinik Hamburg, Asklepios Klinik Harburg) Brustzentrum am UKE Asklepios Klinik Altona Asklepios Klinik Barmbek Asklepios Klinik Harburg Asklepios Klinik St. Georg Asklepios Klinik Wandsbek Klinikum Eilbek Albertinen-Krankenhaus Ev. Amalie-Sieveking-Krankenhaus Universitäres Herzzentrum Hamburg Rehabilitationseinrichtung Buchen- Klinik holm - Kompass Kiel Klinik Seite 6 von 56

7 Asthma COPD DM 1 Krankenhaus Großhansdorf Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift Altonaer Kinderkrankenhaus Asklepios Klinik Harburg Krankenhaus Großhansdorf Asklepios Klinik Harburg Altonaer Kinderkrankenhaus Katholisches Kinderkrankenhaus Wilhelmstift Asklepios Klinik Barmbek Asklepios Westklinikum Hamburg Diakonie Klinikum Hamburg Klinik Norddeich Klinik Norddeich Klinik Buchenholm Weitergehende Informationen zu den einzelnen Hamburger DMP-Verträgen stehen nebst Anlagen auf der Homepage der KV Hamburg unter zur Verfügung. Seite 7 von 56

8 3.) Ziele der DMP Das übergeordnete Ziel der DMP ist die Optimierung der Versorgung der Versicherten durch eine Koordination der Behandlung einschließlich einer interdisziplinären Kooperation aller Leistungserbringer unterstützt von der aktiven Teilnahme des Versicherten. Auf diesem Wege sollen Komplikationen und Spätfolgen der Erkrankung vermieden bzw. verzögert und damit die Lebenserwartung bei gleichzeitiger Verbesserung der Lebensqualität des Versicherten erhöht werden. Ziele und Anforderungen an die einzelnen strukturierten Behandlungsprogramme, deren Ausgestaltung sowie die medizinischen Grundlagen, sind in der Risikostruktur- Ausgleichsverordnung (RSAV) definiert. Die engen Vorgaben der RSAV bilden die Basis für die auf der Landesebene von den Vertragspartnern abzuschließenden DMP-Verträge, die beim Bundesversicherungsamt (BVA) zur Akkreditierung bzw. Zulassung eingereicht werden müssen. Seite 8 von 56

9 4.) Qualitätssicherung im DMP Die Umsetzung der zentralen Ziele und Intentionen, die mit dem DMP verbunden sind, werden durch die Qualitätssicherung gewährleistet. Gemäß der RSAV sowie der vertraglichen Regelungen in Hamburg umfasst dies folgende Bereiche: - Überprüfung der vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität der Leistungserbringer, - Einhaltung der Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, - Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen, - Vollständigkeit, Qualität (Plausibilität) und Verfügbarkeit der Dokumentationen (z.b. Wahrnehmung von vertraglichen Kontrollrechten der Vertragspartner gegenüber der Datenstelle) und - aktive Teilnahme der Versicherten (z.b. Teilnahme an Schulungen). Zur Erreichung der genannten Qualitätsziele werden unterschiedliche Instrumente und Maßnahmen eingesetzt, deren Anwendung ein wesentlicher Bestandteil des DMP ist. Eine hohe Struktur- und Prozessqualität bei der Versorgung der eingeschriebenen Versicherten wird durch die Definition von Teilnahmevoraussetzungen, medizinischen Inhalten und Kooperationsregeln sichergestellt. Des Weiteren wird über die vom behandelnden Arzt regelmäßig erstellte Dokumentation des Behandlungsverlaufs, die Formulierung und Messung von Qualitätssicherungszielen sowie die Rückmeldung von qualitätsrelevanten Daten (Feedback-Berichte) an die teilnehmenden Ärzte ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess in Gang gesetzt. Die Qualitätssicherung ist Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung (GE) und wird auf der Basis der von der Datenstelle übermittelten Daten aus den DMP Dokumentationen, die die Ärzte regelmäßig für ihre eingeschriebenen Patienten erstellen, durchgeführt. Aufgaben der GE sind hier insbesondere: - die Unterstützung bei der Erreichung der Qualitätsziele, insbesondere im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie, - die Durchführung des ärztlichen Feedbacks, Seite 9 von 56

10 - die Unterbreitung von Empfehlungen an die Vertragspartner für die Entwicklung weiterer Maßnahmen zur Qualitätssicherung Strukturqualität Die DMP-Verträge - basierend auf gesetzlichen Vorgaben - regeln die Teilnahmevoraussetzungen der Leistungserbringer. Diese Kriterien beziehen sich auf die fachlichen und räumlichen bzw. die personellen Voraussetzungen einer Praxis bzw. einer stationären Einrichtung. In der RSAV ist geregelt, welche Versicherten an diesen Programmen teilnehmen können. Eine Teilnahme ist sowohl für die Leistungserbringer als auch für die Versicherten freiwillig. Vertragsärzte dürfen erst nach Genehmigungserteilung durch die KV Hamburg am DMP teilnehmen. Die Einhaltung der Strukturvoraussetzungen und die regelmäßige Fortbildung der teilnehmenden Ärzte werden von der KV Hamburg regelmäßig überprüft. Werden die Vertragsinhalte nicht erfüllt, können Ärzte von der Teilnahme am Programm ausgeschlossen werden Prozessqualität In der RSAV werden die Anforderungen an die Durchführung des jeweiligen DMP festgelegt. Vorgaben trifft die RSAV dabei unter anderem hinsichtlich: - der Diagnostik, - der Therapie (u.a. Basistherapie, konventionelle/interventionelle Maßnahmen, Therapieziele, medikamentöse Therapie) - der Kooperationen der Versorgungssektoren, - der durchzuführenden qualitätssichernden Maßnahmen, - der Teilnahmevoraussetzungen für Versicherte und deren Zugang zu Schulungen. Seite 10 von 56

11 Die regelmäßige wissenschaftliche Überprüfung zur Aktualisierung dieser Vorgaben - laut RSAV mindestens in Jahresabständen - ist wesentlicher Bestandteil der DMP. Relevante DMP-Änderungen bis Ende 2009 sind: RSAV In Kraft Wesentlicher Regelungsinhalt - rechtliche Grundlage für DMP Diabetes mellitus Typ 2 und DMP Brustkrebs 4. RSA-ÄndV 1. Juli Anlagen beinhalten Anforderungen an Programme, evidenzbasierte Leitlinien, Erfassungsdaten (Erstdokumentation) 6. RSA-ÄndV 1. Januar Anpassung Dokumentation DMP Diabetes mellitus Typ 2, Reduzierung des Datenaustausches 7. RSA-ÄndV 1. Mai rechtliche Grundlage für DMP koronare Herzkrankheit (KHK) - rechtliche Grundlage für DMP Diabetes mellitus 9. RSA-ÄndV 1. März 2004 Typ 1 - Vereinfachung der Abläufe und Dokumentation für DMP Diabetes mellitus Typ 2 und KHK - rechtliche Grundlage für DMP Asthma bronchiale 11. RSA-ÄndV 1. Januar 2005 und DMP chronische obstruktive Lungener- krankungen (COPD) - Anpassung DMP Diabetes mellitus Typ 2 (Anlage 12. RSA-ÄndV 1 RSAV) an neueste medizinische Erkennt- 1. September nisse Verfahrensvorschrift zur Übermittlung von Dokumentationsdaten im DMP - Anpassung DMP Brustkrebs an neueste medizinische Erkenntnisse 13. RSA-ÄndV 1. Februar überarbeitete Dokumentation DMP Brustkrebs - ergänzende Regelungen zur elektronischen Dokumentation und zur Evaluation der Programme Regelungen 17. RSA-ÄndV 1. April zu einer vereinfachten, indikationsübergreifenden Dokumentation für alle DMP - zur elektronischen Dokumentation - zur Evaluation und Qualitätssicherung 18. RSA-ÄndV 19. November RSA-ÄndV 1. Juli Die Frist zur Übermittlung von DMP- Dokumentationen aus dem 3. Quartal 2008 wurde um ein Quartal verlängert (von 12 auf 15 Monate) - Ausnahmeregelung - Anpassung DMP Diabetes mellitus Typ 2 (Anlage 1 RSAV) - Anpassung DMP KHK sowie Aufnahme des Moduls Herzinsuffizienz (Anlage 5 RSAV) - Anpassung DMP Diabetes mellitus Typ 1 (Anlage 7 RSAV) Seite 11 von 56

12 4.3. Reminder Die Datenstelle INTER-FORUM Data Services GmbH versendet im Auftrag der GE quartalsweise an die Leistungserbringer Reminder. Dieser erinnert die Ärzte daran, fehlerhafte bzw. ausstehende Dokumentationen innerhalb des Dokumentationszeitraums (quartalsweise/halbjährlich) an die Datenstelle zu senden. Damit soll die regelmäßige Teilnahme der Versicherten an den Programmen unterstützt werden. Die Reminder nehmen jeweils Bezug auf vorhergehende Dokumentationen, in denen die nächsten Dokumentationsintervalle festgehalten sind. Da eine hohe Anzahl der Ärzte sich in mehreren DMP eingeschrieben haben, hat INTER-FORUM die Prozessabläufe dahingehend geändert, dass die Folgedokumentationsreminder diagnoseübergreifend durchgeführt werden und die Anzahl über alle Indikationen gemeldet werden. So wurden für das 1. Quartal des Berichtsjahres über alle Krankheitsbilder 814 Reminder, für das 2. Quartal 808 Reminder, für das 3. Quartal 796 Reminder und im 4. Quartal 805 Reminder erstellt und verschickt Feedback-Berichte Die Qualitätssicherung wird vorrangig über den Einzelbericht (Feedback-Bericht) an den Arzt geleistet. Dieser Bericht wird je Indikation halbjährlich von der GE erstellt und den teilnehmenden Ärzten zugesandt. Anzahl der DMP-Feedbackberichte 2009 Indikation 1. Hj Hj 2009 Jahr 2009 DM BK KHK Asthma/COPD DM In den Feedback-Berichten werden die Behandlungsdaten des einzelnen Arztes, die Vorgaben des DMP-Vertrags sowie die kumulierten Daten der übrigen am Vertrag teilnehmenden Ärzte ausgewiesen. Alle relevanten Daten der DMP-Dokumentationen werden ausgewertet und jeweils die Daten der eigenen Praxis dem Durchschnitt aller teil- Seite 12 von 56

13 nehmenden Praxen gegenübergestellt. Dadurch ist ein aussagekräftiger Vergleich der jeweiligen Praxis mit dem Praxisdurchschnitt möglich. In den Feedback-Berichten werden nur diejenigen Patienten berücksichtigt, für die mindestens zwei Dokumentationen vorliegen. Zusätzlich werden dem Arzt die Patienten aufgelistet, bei denen die Qualitätsziele nicht erreicht wurden. Dies ermöglicht dem Arzt, bei diesen Patienten gezielt die bisherige Behandlungssystematik und den Krankheitsverlauf zu prüfen. Ziel ist es, etwaige Behandlungsmängel zu identifizieren und abzustellen. So ist der Feedback-Bericht ein praktisches Instrument zur Erreichung der Qualitätssicherungsziele. Seite 13 von 56

14 5.) Diabetes mellitus Typ 2 Zum 1. Juli 2009 mussten die Vertragspartner aufgrund der 20. RSA-ÄndV auch die Regelungen zu vertraglich definierten Qualitätszielen angleichen Ziele im DMP Diabetes mellitus Typ 2 Ziel ist eine indikationsgesteuerte und systematische Koordination der Behandlung der Versicherten mit Diabetes mellitus Typ 2, insbesondere im Hinblick auf eine interdisziplinäre Kooperation und Kommunikation aller beteiligten Leistungserbringer und der teilnehmenden Krankenkassen, um die Versorgung der Patienten zu optimieren. Der koordinierende Arzt spielt eine zentrale Rolle beim Zugang des Versicherten in das DMP und bei der Umsetzung des DMP, auch im Hinblick auf die Einbeziehung, insbesondere des diabetologisch qualifizierten Versorgungssektors. Folgende Ziele werden angestrebt: 1. Vermeidung von Symptomen der Erkrankung (z.b. Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit) einschließlich der Vermeidung neuropathischer Symptome, Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie (insbesondere schwere oder rezidivierende Hypoglykämien) sowie schwerer hyperglykämischer Stoffwechselentgleisungen, 2. Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität, 3. Vermeidung der mikrovaskulären Folgekomplikationen (insbesondere Retinopathie mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie), 4. Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-, angio- und/oder osteoarthropathischen Läsionen und von Amputationen. Seite 14 von 56

15 5.2. Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern, den teilnehmenden Patienten und den übermittelten Dokumentationen Im Bereich der KV Hamburg nahmen zum 31. Dezember Hausärzte auf der Versorgungsebene 1 teil. Auf der Versorgungsebene 2 haben 37 diabetologisch qualifizierte Fachärzte (auch als koordinierende Fachärzte) eine Teilnahmegenehmigung. Bei der jährlichen Überprüfung der Teilnahmevoraussetzung wurde kein Genehmigungsantrag abgelehnt. 25 Ärzte haben die Niederlassung beendet und keiner der Ärzte hat auf die Genehmigung verzichtet. Insgesamt haben 4 Ärzte die erforderlichen Nachweise nicht erbracht Patienten sind in dieses DMP eingeschrieben. Die teilnehmenden Patienten aller Praxen sind durchschnittlich 65 Jahre alt. Wie sich die Altersstruktur der Patienten verteilt, können Sie der folgenden Tabelle entnehmen. Altersverteilung beim DMP Diabetes mellitus Typ 2 (2. Berichtshalbjahr 2009) Seit Beginn des DMP Diabetes mellitus Typ 2 gingen für Patienten Dokumentationsdaten in der Datenstelle ein. Für das 1. Berichtshalbjahr liegen für Patienten Dokumentationsdaten vor, für das 2. Berichtshalbjahr gingen für Patienten Dokumentationen bei der Datenstelle ein. Davon sind im 1. Berichtshalbjahr und im 2. Berichtshalbjahr neue Patienten, für die nur die Erstdokumentation vorliegt und im Seite 15 von 56

16 1. Berichtshalbjahr bzw. im 2. Berichtshalbjahr Patienten mit mindestens einer Folgedokumentation Ergebnisse der Qualitätsziele Die Erreichung der in dem Programm formulierten Qualitätsziele im Rahmen dieses Berichtes wird anhand einer vergleichenden Auswertung der Daten bzw. Ergebnisse aus den erstellten Gesamtberichten für die Berichtszeiträume 1. und 2. Berichtshalbjahr dargestellt Hypoglykämie Bei einer ungenügenden Einstellung können Patienten überdurchschnittlich hohe Behandlungskosten verursachen. Durch eine gute Stoffwechselkontrolle können Dauer und Häufigkeit dieser Behandlungen gemindert werden. Die Vermeidung von schweren Hypoglykämien ist ein wesentliches Therapieziel bei der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. Das Qualitätsziel sieht weniger als 1% der Patienten mit zwei oder mehr dokumentierten notfallmäßigen Behandlungen von Hypoglykämien bei Betrachtung der letzten sechs Monate des DMP vor. Bei einer Grundgesamtheit von im 1. Berichtshalbjahr bzw Patienten im 2. Berichtshalbjahr wurde bei 49 bzw. 45 Patienten eine schwere Hypoglykämie dokumentiert. Mit je 0,2% wurde sowohl im 1. als auch im 2. Berichtshalbjahr das Qualitätsziel im Bereich der KV Hamburg sehr gut erreicht Notfallmäßige stationäre Behandlung Die Vermeidung von notfallmäßigen stationären Behandlungen ist eines der wesentlichen Therapieziele bei der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. Das Qualitätsziel sieht bei weniger als 2% der Patienten eine oder mehr notfallmäßige stationäre Behandlungen wegen Diabetes bei Betrachtung der letzten sechs Monate des DMP vor. Das Qualitätsziel wurde erreicht. Bei einer Grundgesamtheit von Patienten im 1. Berichtshalbjahr bzw Patienten im 2. Berichtshalbjahr wurden 55 Patienten (0,2%) bzw. 78 Patienten (0,2%) notfallmäßig stationär behandelt. Das Qualitätsziel wurde somit übertroffen. Seite 16 von 56

17 5.3.3 Metformin Als Qualitätsziel wurde für das 1. Berichtshalbjahr vereinbart, dass mindestens 50% der übergewichtigen Patienten mit Metformin als oralem Antidiabetikum im Rahmen einer Monotherapie behandelt werden. Im 1. Berichtshalbjahr wurden von Patienten (entspricht 76,7%) entsprechend der Vorgaben therapiert. Dieses Ziel wurde somit weit übertroffen. Im 2. Berichtshalbjahr hat sich das Qualitätsziel dahingehend geändert, dass nunmehr mindestens 60% der übergewichtigen Patienten im Rahmen einer Monotherapie mit Metformin als orales Antidiabetikum behandelt werden sollten. Auch hier wurde das Qualitätsziel ebenfalls deutlich mit 78,3% ( von Patienten) weit übertroffen Augenarzt Diabetiker sollten regelmäßig auf ophthalmologische Folgeerkrankungen hin untersucht werden und einmal im Jahr eine Funduskopie durchgeführt werden. Als Qualitätsziel im 1. Berichtshalbjahr wurde vereinbart, dass mindestens 80% der Patienten jährlich an einen Augenarzt überwiesen werden sollte. Von wurde bei Patienten (entspricht 55,6%) eine Funduskopie durchgeführt, Im 2. Berichtshalbjahr waren die Vorgaben auf 90% der Patienten erhöht worden. Hier wurden von Patienten (entspricht 67,3%) augenärztlich untersucht. Die Quote konnte zum 1. Berichtshalbjahr zwar erhöht werden, das Qualitätsziel wurde jedoch nicht erreicht. Bei der Bewertung dieses Ergebnisses sollte jedoch berücksichtigt werden, dass die koordinierenden Hausärzte die Terminabsprachen der Patienten mit den Augenarztpraxen nicht beeinflussen können Diabetischer Fuß Die Fußinspektion stellt eine wesentliche Verlaufskontrolle bei Diabetikern dar und sollte mindestens einmal jährlich durchgeführt werden. Ein auffälliger Fußbefund wird nach dem Wagner-Stadium und der Armstrong- Klassifikation dokumentiert. Das Qualitätsziel für das 1. Berichtshalbjahr sieht vor, dass mindestens 65% aller eingeschriebenen Patienten mit auffälligem Fußstatus und Wagner 2-5 oder Armstrong C/D durch eine auf die Be-

18 handlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung mitbehandelt werden sollen. Dieses Ziel wurde verfehlt, denn 30 von 88 Patienten (entspricht 34,1%) mit auffälligem Fußstatus wurden in spezialisierten Einrichtungen behandelt. Im 2. Berichtshalbjahr wurde das Qualitätsziel dahingehend verändert, dass 75% der eingeschriebenen Patienten mit auffälligem Fußstatus und Wagner 2-5 oder Armstrong C/D in auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierten Einrichtungen mitbehandelt werden sollen. Für 44 von 94 Patienten (entspricht 46,8%) fand eine entsprechend dokumentierte Überweisung an eine spezialisierte Einrichtung statt. Das Qualitätsziel wurde somit im 2. Berichtshalbjahr ebenfalls nicht erreicht. Bei der Bewertung dieses Ergebnisses ist jedoch zu beachten, dass ein Großteil der Patienten mit auffälligem Fußstatus bereits in diabetologischen Schwerpunktpraxen als koordinierenden Ärzten behandelt wird. In Hamburg sind diese diabetologischen Schwerpunktpraxen gleichzeitig eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung. Daher findet keine Überweisung der Patienten an eine entsprechende Fußeinrichtung statt. Eine eigene Behandlung eigener Patienten mit auffälligem Fußsyndrom in diabetologischen Schwerpunktpraxen kann in der Dokumentation nicht vermerkt werden. Es ist anzunehmen, dass bei einer solchen Berücksichtigung dieser Praxen der Anteil der behandelten Patienten sehr deutlich steigen würde HbA 1c -Wert Eine wichtige Rolle bei der Behandlung des Diabetes hat die Kontrolle des sog. Langzeit-Blutzuckerwertes (HbA 1c -Wert). Jeder Prozentpunkt, den dieser näher an einen normoglykämischen Wert herangebracht werden kann, wirkt sich günstig auf den weiteren Krankheitsverlauf aus und mindert das Risiko von Folgeerkrankungen. Als Qualitätsziel wurde vereinbart, dass höchstens 10% aller eingeschriebenen Patienten einen HbA 1c -Wert von 8,5% erreichen dürfen. Im 1. Berichtshalbjahr hatten von Patienten (entspricht 10,8%) einen HbA 1c -Wert von 8,5%, im 2. Berichtshalbjahr waren es von Patienten (entspricht 9,9%). Dieses Qualitätsziel wurde im 1. Berichtshalbjahr somit nur sehr knapp verfehlt und im 2. Berichtshalbjahr erreicht.. Seite 18 von 56

19 5.3.7 HbA 1c -Zielwert Gemeinsam mit dem Patienten sind individuelle Therapieziele zu vereinbaren. Der HbA 1c -Wert ist ein zentraler Parameter für die langfristige Stoffwechselkontrolle und stellt neben dem Blutdruck einen wesentlichen Zielwert im Rahmen der individuellen Therapieplanung dar. Das Qualitätsziel ist, dass mindestens 55% der eingeschriebenen Patienten ihren individuell vereinbarten HbA 1c -Zielwert erreicht haben. In Hamburg haben von Patienten (entspricht 52,8%) im 1. Berichtshalbjahr bzw von Patienten (entspricht 56,1%) im 2. Berichtshalbjahr ihren HbA 1c - Zielwert erreicht. Das Qualitätsziel wurde im 1. Berichtshalbjahr nur knapp verfehlt, aber in der Gesamtheit im 2. Berichtshalbjahr erreicht und konnte wesentlich zum Vorjahr verbessert werden Blutdruck Die Blutdruckeinstellung ist ein wesentlicher Parameter bei der individuellen Therapiezielplanung, trägt zur Senkung des Mortalitätsrisikos bei und vermindert die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung mikro- und makrovaskulärer Folgekomplikationen. Als Qualitätsziel ist vertraglich vereinbart, dass mindestens 40% aller eingeschriebenen Patienten, die zunächst hypertensive Werte haben, auf normotensive Werte gebracht werden. Das Ziel wurde im 1. Berichtshalbjahr mit 50,7% ( von Patienten) und im 2. Berichtshalbjahr mit 52,9% ( von Patienten) aller eingeschriebenen Patienten gut erreicht. Im Bereich der KV Hamburg zeigt sich somit eine Verbesserung der Blutdruckwerte - auch im Gegensatz zum Vorjahr Nierenfunktion Patienten mit Diabetes und langjähriger Hyperglykämie sowie unzureichend eingestellter Hypertonie haben in Abhängigkeit von ihrem Alter und ihrer Diabetesdauer ein unterschiedlich hohes Risiko für die Entwicklung einer diabetesspezifischen Nephropathie. Aus diesem Grund wurde vertraglich als Qualitätsziel vereinbart, dass bei mindestens 90% aller eingeschriebenen Patienten mit einer DMP- Teilnahmedauer von mindestens zwölf Monaten der Serum-Kreatininwert bestimmt wird. Im 1. Berichtshalbjahr Seite 19 von 56

20 wurde das Ziel mit 78,9% ( von Patienten) verfehlt, konnte aber 2. Berichtshalbjahr mit 85,6% ( von Patienten) deutlich erhöht werden. Dieses Ziel wurde dennoch auch im 2. Berichtshalbjahr knapp verfehlt Thrombozytenaggregationshemmer Grundsätzlich sollen alle Patienten mit makroangiopathischen Erkrankungen (z.b. kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen) - unter Beachtung der Kontraindikationen und/oder der Unverträglichkeiten - Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) erhalten. Dies gilt insbesondere für Acetylsalicylsäure. Vertraglich wurde vereinbart, dass bei mindestens 80% aller eingeschriebenen Patienten mit Makroangiopathie (AVK, KHK, Schlaganfall, Herzinfarkt, Amputation) ein TAH verordnet wird, sofern dies nicht kontraindiziert ist. Das Qualitätsziel wurde in beiden Berichtshalbjahren nicht erreicht, da im 1. Berichtshalbjahr nur bei von (entspricht 75,7%) und im 2. Berichtshalbjahr für von Patienten (entspricht 77,3%) ein TAH verordnet wurde. Gleichwohl ist eine Verbesserung zum Vorjahr zu erkennen Längsschnittdarstellung Für die Längsschnittauswertung werden die Dokumentationen herangezogen, die vom 1. Juli 2003 bis 31. Dezember 2009 vorliegen. In der verlaufsbezogenen Darstellung werden Werte repräsentiert, die die Patienten nach der jeweils angegebenen DMP- Teilnahmedauer aufweisen. Die längsschnittliche Betrachtungsweise erlaubt es, Rückschlüsse auf die Morbiditätsentwicklung und den Programmerfolg zu ziehen HbA 1c -Werteklassen Von allen Patienten, die drei Jahre am DMP teilnehmen, weisen 10% einen HbA1c-Wert von 8,5% auf. Bei einer Teilnahmedauer von mindestens 3½ Jahren haben 11% der Patienten einen HbA1c-Wert von 8,5%. Seite 20 von 56

21 Abbildung HbA1c-Werteklasse (2. Berichtshalbjahr 2009) HbA 1c -Zielwerterreichung Nach Teilnahme von drei Jahren haben 52,8% den individuell vereinbarten HbA 1c -Zielwert erreicht. Bei einer Teilnahmedauer von mindestens 3½ Jahren, haben 52,6% der Patienten den Zielwert erreicht. HbA 1c -Zielwerterreichung (2. Berichtshalbjahr 2009) Blutdruck-Werteklassen Von allen Patienten mit einer Hypertonie, die drei Jahre am DMP teilnehmen, weisen 52,4% normotone Blutdruckwerte (<140/90mmHg) auf. Bei einer Teilnahmedauer von mindestens

22 3½ Jahren, haben 54,5% der Patienten normotone Blutdruckwerte. Blutdruck-Werteklassen (2. Berichtshalbjahr 2009) 5.5. Schulungen Jeder Patient soll Zugang zu einem strukturierten, evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogramm erhalten. Patientenschulungen dienen der Befähigung der Patienten zur besseren Bewältigung des Krankheitsverlaufs und zur Befähigung zu informierten Patientenentscheidungen Diabetes-Schulung Es wurde vereinbart, dass mindestens 85% der Patienten, denen eine Diabetes-Schulung empfohlen wurde, innerhalb von vier Quartalen nach Verordnung ( Empfehlung ) an der Schulung teilgenommen haben sollten Patienten wurde eine solche Diabetes- Schulung im 1. Berichtshalbjahr empfohlen, davon haben (entspricht 42,6%) diese Schulung wahrgenommen. Im 2. Berichtshalbjahr haben lediglich von (entspricht 40,6%) angesprochenen Patienten die empfohlene Schulung wahrgenommen. Die Ziele wurden verfehlt. Die Gründe für die ausgewertete Schulungsquote sollten genauer analysiert werden. Hier sollte überprüft werden, ob dies an mangelnder Patienten- Complience oder an den angebotenen Schulungsprogrammen oder an der Dokumentation der Schulung liegt. Seite 22 von 56

23 Hypertonie-Schulung Hier wurde vereinbart, dass mindestens 85% der Patienten, denen eine Hypertonie-Schulung empfohlen wurde, innerhalb von vier Quartalen nach der Verordnung ( Empfehlung ) an der Schulung teilgenommen haben sollten Patienten wurde eine Hypertonie-Schulung empfohlen, davon haben nur 972 (entspricht 32,4%) diese Schulung im 1. Berichtshalbjahr wahrgenommen. Im 2. Berichtshalbjahr konnten von Patienten (entspricht 30,2%) zu einer solchen Schulung motiviert werden. Seite 23 von 56

24 6.) Brustkrebs 6.1. Ziele im DMP Brustkrebs In Ergänzung des aktuellen Versorgungsangebotes wird im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms eine interdisziplinäre, berufs- und sektorenübergreifende Behandlung in einer integrierten Versorgungsform mit dem notwendigen logistischen Hintergrund gewährleistet. Den an Brustkrebs erkrankten Frauen wird besonders durch individuelle Beratung und Informationen durch die Vertragspartner die Möglichkeit gegeben, stärker aktiv am Behandlungsprozess mitzuwirken. Folgende Ziele haben die Vertragspartner vereinbart: primär - Verbesserung der Versorgungsqualität beim Mammakarzinom auf der Basis jeweils besten, verfügbaren evidenzbasierten Standards, - Steigerung der Lebensqualität der Patientinnen, - Erhöhung der Dauer eines rezidivfreien Überlebens, - Verringerung der brustkrebsbedingten Mortalität (langfristig gemessen) sekundär in der adjuvanten Situation - Erhöhung des Anteils brusterhaltender Therapie (BET) mit Strahlentherapie am Anteil aller (Erst-)Operationen - Senkung des Anteils von Lokalrezidiven bei BET in Bezug zur Anzahl der Lokalrezidive - Ausreichende Entfernung von Lymphknoten bei invasivem Tumortyp - Optimierung der medikamentösen Therapie Seite 24 von 56

25 sekundär in der metastasierten Situation - Verlängerung des progressionsfreien Überlebens, - Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern und den teilnehmenden Patientinnen Kooperation der Versorgungsebenen Die medizinischen Inhalte für das DMP Brustkrebs werden der Anlage 3 RSAV festgelegt. Aus den Anlagen 1, 2 und 3 des DMP-Vertrags ergeben sich die Anforderungen und Aufgaben für die teilnehmenden Einrichtungen und Ärzte Teilnehmende Vertragsärzte und Brustzentren Bis zum 31. Dezember 2009 nahmen in Hamburg 131 Gynäkologen, davon 13 onkologisch qualifizierte koordinierende Ärzte, als DMP-verantwortliche Vertragsärzte teil. Bei der jährlichen Überprüfung wurden die Strukturvoraussetzungen von 131 Ärzten nachgeprüft; eine Ärztin hat die spezifischen Fortbildungsnachweise nicht erbracht. Neben den niedergelassenen Ärzten nehmen fünf Brustzentren mit acht Kliniken teil Brustzentren und deren Kooperationspartner Die Krankenkassen/ -verbände in Hamburg haben mit den Brustzentren zweiseitige gleichlautende Verträge nach 140b SGB V und mit der KV Hamburg nach 83 SGB V abgeschlossen. Es können nur Brustzentren am DMP teilnehmen, die eine Zertifizierung (entweder OnkoZert oder EUSOMA) als Nachweis der Erfüllung der Strukturvoraussetzungen vorweisen. In begründeten Ausnahmefällen können Kooperationen mit niedergelassenen Vertragsärzten in den Fachgebieten Radiologie, Strahlentherapie, Pathologie und Hämatologie/Onkologie erfolgen. Für das Personal, Pflegepersonal und medizinisches Assistenzpersonal ist mindestens zweimal jährlich die Teilnahme an Fortbildungen zum Thema Brustkrebs erforderlich. Interdisziplinäre Fallbesprechungen müssen mindestens einmal wöchentlich stattfinden. Es sollten den Patientinnen assoziierte Leistungen durch Psy- Seite 25 von 56

26 chologen, Psychiater, Schmerzspezialisten und Physiotherapeuten angeboten werden können sowie eine Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen. Aufgaben und Pflichten des anerkannten Brustzentrums sind die Beachtung der in der Anlage 3 der RSAV geregelten Versorgungsinhalte. Die Erfüllung der Strukturvoraussetzung der Brustzentren und deren Kooperationspartner ist einmal jährlich der GE nachzuweisen Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des verantwortlichen Vertragsarztes DMP BK Ihre Teilnahme als DMP-verantwortlicher Vertragsarzt beim DMP Brustkrebs können folgende Arztgruppen erklären: - Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe - Facharzt für Inneren Medizin mit Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Internistische Onkologie oder mit Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologie- Vereinbarung als onkologisch verantwortlicher Arzt. Der Nachweis einer Fortbildung Brustkrebs und mindestens halbjährliche Teilnahme an einer interdisziplinären, sektorenübergreifenden Fortbildungsveranstaltung, die von der Ärztekammer anerkannt wird und Teilnahme an einem von der KV Hamburg anerkanntem Qualitätszirkel oder einer prä- und postoperativen Behandlungsplanung (Fallkonferenz an einem anerkannten Brustzentrum) sind Voraussetzungen zur Teilnahme am DMP. Der DMP-verantwortliche Arzt informiert die Patientin über qualitätsgesicherte Behandlungsmaßnahmen und einzelfallbezogen in Betracht kommende Behandlungsalternativen sowie über das für sie individuell sinnvolle Nachsorgekonzept inklusive geeigneter Rehabilitationsmaßnahmen, psychosozialer Angebote und ggf. besondere Angebote der Krankenkasse Anzahl der teilnehmenden Patientinnen sowie Darstellung des Datenumfangs und der Datenqualität Zum Stichtag 31. Dezember 2009 waren Patientinnen im DMP Brustkrebs eingeschrieben. Seite 26 von 56

27 6.3.1 Altersverteilung Das Alter der Patientinnen ist ein Parameter bei der Risikoabschätzung. Frauen unter 35 Jahren gehören zur Patientengruppe mit erhöhtem Risiko. Die untenstehende Abbildung zeigt die Anteile und die Anzahl der eingeschriebenen Patientinnen differenziert nach Altersklassen zum Zeitpunkt der Erstmanifestation. Die Altersklasse unbekannt enthält die Patientinnen, bei deren Einschreibung keine Erstmanifikation als Grund angegeben wurde. Altersverteilung beim DMP Brustkrebs (2. Halbjahr 2009) 6.4. Ergebnisse der Qualitätsziele Brusterhaltende Therapie Ziel der brusterhaltenden Therapie (BET) ist die lokale Kontrolle durch vollständige Entfernung des Karzinomherdes bei gleichzeitiger Berücksichtigung des kosmetischen Ergebnisses. Nach fünf Jahren DMP-Laufzeit soll bei mindestens 85% der operierten Patientinnen eine BET durchgeführt werden. Der Anteil neu eingeschriebener Patientinnen mit BET bei histologisch gesichertem Mammakarzinom (pt1) beträgt im 1. Berichtshalbjahr 80,2% (73 von 91 Patientinnen) und im 2. Berichtshalbjahr 86,6% (58 von 67 Patientinnen). Von chirurgisch behandelten Patientinnen seit DMP-Beginn mit pt1 erhielten im 1. Berichtshalbjahr 78,4% Seite 27 von 56

28 (1 205 von1 537 Patientinnen) und im 2. Berichtshalbjahr 78,9% (1 590 von Patientinnen) eine BET. Das Qualitätsziel von mindestens 85% wurde in beiden Berichtshalbjahren knapp verfehlt Adäquate Lymphknotenentfernung Als Qualitätsziel wurde im DMP- Vertrag ein angemessener Anteil von Patientinnen mit Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten vereinbart. Das Qualitätsziel bezieht sich auf alle Patientinnen mit einem invasiven Tumor und Axilladissektion oder mit einem invasiven Tumor und einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie, wobei der Lymphkontenbefall festgestellt wurde. Dieser Anteil der Patientinnen soll nach fünf Jahren DMP-Laufzeit mindestens 95% betragen. Im 1. Berichtshalbjahr wurden bei 82,0% (50 von 61 Patientinnen) und im 2. Berichtshalbjahr bei 85% (34 von 40 Patientinnen) der Patientinnen mindestens 10 Lymphknoten entfernt. Das Qualitätsziel wurde somit nicht erreicht Hormon-Rezeptoranalyse Als Qualitätsziel wurde im DMP- Vertrag ein hoher Anteil von Patientinnen mit einer Hormon- Rezeptoranalyse vereinbart. Der Anteil dieser Patientinnen bezieht sich auf alle Patientinnen mit Erstmanifestation eines Primärtumors. Nach fünf Jahren DMP-Laufzeit soll mindestens 95% erreicht werden. Im 1. Berichtshalbjahr wurde bei 98,1% (153 von 156 Patientinnen) und im 2. Berichtshalbjahr bei 97,5% (119 von 122 Patientinnen) der Patientinnen eine Hormon- Rezeptoranalyse durchgeführt. Das DMP Brustkrebs befindet sich im 6. Vertragsjahr, so dass das Qualitätsziel in beiden Berichtsjahren gut erreicht wurde Nachbestrahlung nach brusterhaltender Therapie Die Strahlentherapie soll das Risiko für ein Lokalrezidiv vermindern. Daher sollte nach jeder brusterhaltenden O- peration eine Strahlentherapie durchgeführt werden. Vertraglich vereinbartes Ziel ist es, nach fünf Jahren DMP- Laufzeit bei mindestens 80% der Patientinnen, die brusterhaltend operiert wurden, eine Strahlentherapie durchzuführen. Von 99 Patientinnen mit BET Seite 28 von 56

29 haben im 1. Berichtshalbjahr 58 Patientinnen (58,6%) eine Strahlentherapie erhalten, Im 2. Berichtshalbjahr betrug der Anteil 53,7% (44 von 82 Patientinnen). Somit wurde das Qualitätsziel in beiden Berichtshalbjahren nicht erreicht Adjuvante endokrine Therapie Als Qualitätsziel wurde ein adäquater Anteil von Patientinnen mit einer noch andauernden oder einer regulär abgeschlossenen adjuvanten endokrinen Therapie vereinbart. Der Anteil dieser Patientinnen bezieht sich auf alle Patientinnen mit einem invasiven hormnonrezeptorpositiven Tumor unter Ausschluss von Low-Risk-Patientinnen (nach St. Gallen 35 Jahre, rezeptorpositiv, pt1, höchstens G1, N0). Nach fünf Jahren DMP-Laufzeit ist das Ziel bei mindestens 80% der Patientinnen. Im 1. Berichtshalbjahr erhielten 64,6% (64 von 99 Patientinnen) der neu eingeschriebenen Patientinnen eine adjuvante endokrine Therapie. Im 2. Berichtshalbjahr betrug der Anteil 60,3% (47 von 78 Patientinnen). Das DMP befindet sich im 6. Vertragsjahr. Das Qualitätsziel wurde somit nicht erreicht. Patientinnen mit adjuvanter endokriner Therapie (2. Berichtshalbjahr 2009) Adjuvante Chemotherapie Als Qualitätsziel wurde im DMP- Vertrag ein adäquater Anteil von Patientinnen mit einer noch andauernden oder einer regulär abgeschlossenen adjuvanten Chemotherapie vereinbart. Der Anteil dieser Patientinnen bezieht Seite 29 von 56

30 sich auf alle Patientinnen mit einem nodalpositiven und hormonrezeptornegativem Tumor. Im 1. Berichtshalbjahr haben 54,5% (6 von 11 Patientinnen) und im 2. Berichtshalbjahr 60% (3 von 5 Patientinnen) der Patientinnen eine Chemotherapie erhalten Bisphosphonat-Therapie Als Qualitätsziel wurde im DMP- Vertrag ein adäquater Anteil von Patientinnen mit einer Bisphosphonat- Therapie vereinbart. Der Anteil dieser Patientinnen bezieht sich auf alle Patientinnen mit Knochenmetastasen. Im 1. Berichtshalbjahr haben 100% (5 von 5 Patientinnen) und im 2. Berichtshalbjahr 80% (4 von 5 Patientinnen) der Patientinnen eine Bisphosphonat- Therapie erhalten Tumorstadien Frauen mit einer Tumorgröße > 2 cm gehören zur Patientinnengruppe mit erhöhtem Risiko. Abhängig von der Tumorgröße unterscheiden sich die therapeutischen Maßnahmen. Die untenstehende Tabelle zeigt die Anteile und die Anzahl der eingeschriebenen Patientinnen differenziert nach Tumorstadien (ptn) zum Zeitpunkt der Einschreibung, bezogen auf alle eingeschriebenen Patientinnen seit Beginn des DMP mit Angaben zu pt und pn. Seite 30 von 56

31 KV seit DMP-Beginn pnx pn0 pn1 pn2 pn3 ptx (1,1 %) (0,2 %) (0,1 %) (0,1 %) (0,1 %) ptis (2,0 %) (2,4 %) (0,0 %) (0,0 %) (0,0 %) pt (0,0 %) (0,5 %) (0,1 %) (0,0 %) (0,0 %) pt (1,3 %) (38,0 %) (10,5 %) (1,4 %) (0,6 %) pt (0,2 %) (18,1 %) (10,6 %) (3,3 %) (1,5 %) pt (0,0 %) (0,7 %) (1,5 %) (0,8 %) (1,1 %) pt4 (0,2 %) (0,6 %) (1,0 %) (0,7 %) (0,5 %) Tumorstadien (2. Berichtshalbjahr 2009) Tumorgröße (T = Tumor) Lymphknotenmetastasen (N = Nodes) ptx Tumorgröße nicht bestimmbar pnx Keine Aussagen über Lymphknotenbefall möglich ptis Carzinoma in situ pn0 Keine Anzeichen für Lymphknotenbefall pt0 pt1 kein Anhalt für Primärtumor < 2 cm Zunehmender Lymphknotenbefall abhängig pt2 pn1 von der Lokalisation des Primärtumors; Einteilung z.b. nach ipsi- oder kontralateralem 2 cm bis < 5 cm pt3 pn2 pt4 > 5 cm Befall und Beweglichkeit, sowie Lokalisation pn3 in Relation zum Primärturmor Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand oder Haut Lokalrezidiv- und metastasenfreie DMP-Zeit Die untenstehende Abbildung zeigt die Patientinnen, die nach einer DMP- Teilnahmedauer von drei Jahren bzw. fünf Jahren keine Lokalrezidive oder Metastasen entwickelt haben. Die Grundgesamtheit besteht unabhängig von der Tumorgröße aus allen Patientinnen mit pn0m0 oder pn1m0, die drei bzw. fünf Jahre im DMP eingeschrieben waren. Seite 31 von 56

32 Lokalrezidiv- und metastasenfreie DMP-Zeit (2. Berichtshalbjahr 2009) Seite 32 von 56

33 7.) Koronare Herzkrankheit 7.1. Ziele im DMP KHK Herzkrankheiten mit Minderdurchblutung der Koronargefäße (KHK) gelten als die häufigste Todesursache in den westlichen Industrieländern. Beeinflussbare Ursachen der KHK liegen in bestimmten häufigen Eigenschaften der Lebensform wie Fehlernährung, Übergewicht, Rauchen und mangelnder körperlichen Betätigung. Die KHK gilt gleichzeitig als schwerwiegende Folgeerkrankung der Stoffwechselstörung des Diabetes mellitus bei nicht adäquater Behandlung. Eine koronare Herzkrankheit ist mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verbunden. Bei häufigem Auftreten von Angina pectoris-beschwerden ist die Lebensqualität vermindert. Daraus ergeben sich folgende Therapieziele: - Reduktion der Sterblichkeit, - Reduktion der kardiovaskulären Morbidität, - Steigerung der Lebensqualität. Im Rahmen der Vereinbarung werden Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung von Patienten mit KHK einschließlich der Schnittstellen innerhalb der ärztlichen Versorgungskette und zu der versichernden Krankenkasse definiert, um eine der individuellen Situation des Versicherten angepasste Versorgung zu gewährleisten. Es ist vorrangiges Ziel der Vereinbarung, mögliche Bereiche der Über-, Unter- und Fehlversorgung zu identifizieren und ggf. abzubauen Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern, den teilnehmenden Patienten und den übermittelten Dokumentationen Ambulanter Sektor Am DMP KHK nehmen in der 1. Versorgungsebene 793 Vertragsärzte und in der 2. Versorgungsebene 23 kardiologisch qualifizierte Ärzte sowie 21 invasiv tätige ambulante Kardiologen teil. Seite 33 von 56

34 Bei der Überprüfung der Strukturvoraussetzungen haben 12 Ärzte die erforderlichen Nachweise nicht erbracht, 3 Ärzte haben auf ihre Genehmigung verzichtet, 30 Ärzte haben die Zulassung beendet und kein Arzt hat den Vertrag gekündigt Stationärer Sektor Von den stationären Einrichtungen nahmen bis 31. Dezember 2009 neun Hamburger Kliniken und eine Rehabilitationseinrichtung in Schleswig-Holstein am DMP KHK teil Anzahl der teilnehmenden Patienten sowie Darstellung des Datenumfangs und der Datenqualität Seit DMP-Beginn sind Patienten in das DMP KHK eingeschrieben worden Altersverteilung Durchschnittlich sind die Patienten 70 Jahre alt. Wie sich die Altersstruktur der Patienten verteilt, können Sie der folgenden Tabelle entnehmen. Altersverteilung beim DMP KHK (2. Berichtshalbjahr 2009) Seite 34 von 56

35 7.4. Ergebnisse der Qualitätsziele Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern Grundsätzlich sollen alle Patienten mit chronischer KHK unter Beachtung von Kontraindikationen und/oder Unverträglichkeiten Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) erhalten. Es wurde vereinbart, dass bei mindestens 80% aller eingeschriebenen Patienten ohne Kontraindikation ein TAH verordnet wird. Im 1. Berichtshalbjahr wurden 88,4% der Patienten ( von Patienten) ein TAH verordnet. Im 2. Berichtshalbjahr wurde das Qualitätsziel - ebenfalls 88,4% ( von Patienten) - erreicht. Das Qualitätsziel wurde somit in beiden Berichtshalbjahren gut erreicht Therapie mit Betablockern Für die Behandlung der chronischen KHK, insbesondere nach akutem Myokardinfarkt, sind Betablocker hinsichtlich der in der RSAV genannten Therapieziele Mittel der ersten Wahl, auch bei relativen Kontraindikationen. Hier wurde ebenfalls vereinbart, dass bei mindestens 80% aller eingeschriebenen Patienten ohne Kontraindikation ein Betablocker verordnet wird. Im 1. Berichtshalbjahr wurden 77,6% der Patienten ( von Patienten) ein Betablocker verordnet. Das Qualitätsziel wurde knapp verfehlt. Im 2. Berichtshalbjahr konnte das Erreichen des Qualitätszieles verbessert werden Hier haben 78,5% ( von Patienten) der Patienten einen Betablocker verordnet bekommen. Auch hier wurde das Qualitätsziel knapp nicht erreicht Therapie mit ACE-Hemmern Bei chronischer KHK mit gleichzeitig vorliegender Herzinsuffizienz oder mit asymptomatischer linksventrikulärer Dysfunktion ist eine Therapie mit Angiotensin-Conversions-Enzym-Hemmern (ACE-Hemmern) grundsätzlich indiziert. Hier wurde als Qualitätsziel vereinbart, dass mindestens 80% der Patienten mit Herzinsuffizienz, bei denen keine Kontraindikation vorliegt, mit ACE- Hemmern versorgt werden. Es wurden im 1. Berichtshalbjahr 78,2% der Patienten (1 957 von Patienten) ACE-Hemmer verordnet, so dass das Seite 35 von 56

36 Qualitätsziel nicht erreicht wurde. Im 2. Berichtshalbjahr konnte das Qualitätsziel gehalten werden, indem 78,1% der Patienten (2 758 von Patienten) mit ACE-Hemmern versorgt wurden. Auch hier wurde das Qualitätsziel sehr knapp verfehlt Therapie mit HMG-CoA-Reduktase-Hemmern Für die Therapie der chronischen KHK sollten HMG-CoA-Reduktasehemmer (Statine) erwogen werden, für die eine morbiditäts- und mortalitässenkende Wirkung nachgewiesen ist. Hier wurde als Qualitätsziel vereinbart, dass mindestens 60% aller Patienten ohne Kontraindikation mit Statinen versorgt werden. Es wurden im 1. Berichtshalbjahr von der Patienten (81,9%) Statine verordnet, so dass das Qualitätsziel weit übertroffen wurde. Im 2. Berichtshalbjahr haben 81,9% der Patienten ( von der Patienten) eine Therapie mit HMG-CoA-Redukatase-Hemmern erhalten. Hier wurde das Qualitätsziel ebenfalls weit übertroffen Blutdruckeinstellung Die Blutdruckeinstellung ist ein wesentlicher Parameter bei der individuellen Therapiezielplanung, trägt zur Senkung des Mortalitätsrisikos bei und vermindert die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung mikro- und makrovaskulärer Folgekomplikationen. Als Qualitätsziel ist im Vertrag vereinbart, dass ab dem 3. Jahr DMP-Laufzeit mehr als 50% aller eingeschriebenen Patienten mit bekannter Hypertonie normotensive Werte aufweisen sollen. Im 1. Berichtshalbjahr wiesen 57,6% (6 910 von Patienten) und im 2. Berichtshalbjahr 61,2% ( von Patienten) der Patienten mit bekannter Hypertonie normotensive Werte (< 140/90 mmhg) auf. In der Gesamtheit wurde das Qualitätsziel erreicht und im 2. Berichtshalbjahr sogar noch deutlich verbessert. Die nachstehende Abbildung zeigt Ihnen die Anteile und Anzahl der Patienten mit Hypertonie, differenziert nach Blutdruckwerteklassen. Die Säulen repräsentieren Werte, die die Patienten nach der jeweils angegebenen DMP-Teilnahmedauer aufwiesen. In der entsprechenden Säule 1J sind alle jemals von Patienten nach einem Jahr DMP-Teilnahme gemessenen Werte aufgeführt. Die entsprechend erhobenen Werte eines Patienten gehen darum in der Regel - abhängig von Seite 36 von 56

37 der Dauer seiner DMP-Teilnahme - in mehrere Säulen ein. Blutdruckwerteklassen (2. Berichtshalbjahr 2009) Rauchen Das vereinbarte Qualitätsziel ist die Aufklärung des Patienten über die besonderen Risiken des Rauchens für Patienten mit KHK. Außerdem soll der Arzt im Rahmen der Therapie die dringende Empfehlung aussprechen, das Rauchen aufzugeben. Der Raucherstatus soll bei jedem Patienten bei der Konsultation erfragt werden und Raucher zur Raucherentwöhnung motiviert werden. Im 1. Berichtshalbjahr beträgt der Anteil an rauchenden Patienten 12,3% (entspricht von der Patienten) und im 2. Berichtshalbjahr haben 12,6% (entspricht von Patienten) aller eingeschriebenen Patienten geraucht Überweisung bei Angina pectoris Symptomatik (AP-Symtomatik) Als Qualitätsziel ist vereinbart, dass für einen hohen Anteil von Patienten mit zunehmender (typischer) oder erstmaliger (typischer oder atypischer) AP- Symptomatik eine Überweisung bzw. Einweisung zum qualifizierten Facharzt/zur qualifizierten Einrichtung veranlasst wird. Der Anteil betrug 48,5% im 1. Berichtshalbjahr (814 von Patienten), im 2. Berichtshalbjahr wurden 41,5% der Patienten (638 von Patienten) über- bzw. eingewiesen. Der Anteil der über- bzw. eingewiesenen Patienten konnte im Gegen- Seite 37 von 56