EKG in Klinik und Praxis

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1 EKG in Klinik und Praxis Das Referenzwerk zur elektrokardiographischen Diagnostik Bernd-Dieter Gonska und Rolf Heinecker 14., neubearbeitete Auflage 604 Abbildungen in 1179 Einzeldarstellungen 39 Tabellen 1999 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

2 IX Inhaltsverzeichnis Einführung Elektrophysiologie der Herzerregung 2 Elektrische und biochemische Elementarvorgänge an einer Zelle des Arbeitsmyokards 2 Elektrische Elementarvorgänge an Zellen des erregungsbildenden Myokards ( Schrittmachermyokards") und an Zellen des Erregungsleitungssystems 4 Refraktärphase (auch Refraktärperiode oder Refraktärzeit) 6 Erregungsleitung 7 Extrakardiale Einflüsse auf die Grundeigenschaften des Herzmuskels 8 Erregungsbildung 8 Erregbarkeit 9 Erregungsleitung 9 Kontraktionsstärke 9 Einflüsse des Kaliums 9 Einflüsse des vegetativen Nervensystems 10 Elektrische Phänomene der Erregung einer Muskelfaser 10 Biphasischer Aktionsstrom 10 Vektorielle Betrachtungsweise 11 Anatomie des Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystems im menschlichen Herzen 14 Arterielle Blutversorgung des Erregungsbildungsund Erregungsleitungssystems 17 Weg der Erregungsausbreitung und der Erregungsrückbildung in der Ventrikelmuskulatur 18 Summationsvektoren und Vektorschleife der Erregungsausbreitung und der Erregungsrückbildung 20 Erregung der Vorhöfe 20 Erregung der Kammern 20 Elektrisches Feld des arbeitenden menschlichen Herzens 24 Ableitungsprogramme und Projektion der Vektorschleife auf die Ableitungslinien. 25 Extremitätenableitungen 25 Bipolare Extremitätenableitungen nach Einthoven 25 Unipolare" Extremitätenableitungen nach Goldberger 26 Extremitäten-EKG und Vektorschleife 26 Das normale EKG in den Extremitätenableitungen 27 Vorhofteil 29 Kammerteil 29 Brustwandableitungen 32 Unipolare" oder semithorakale Ableitungen nach Wilson, 32 Wilson-Ableitungen und Vektorschleife 33 Bipolare oder plenothorakale Ableitungen nach Nehb 34 EKG-Besonderheiten in den Brustwandableitungen 36 Wilson-Ableitungen 36 Nehb-Ableitungen 37 Mapping 37 Korrigierte orthogonale" Ableitungen nach Frank 37 Vergleich mit den konventionellen Ableitungen. 38 Normalwerte der Amplituden in der Kammeranfangsgruppe 38 Zuordnung der EKG-Anteile zum Erregungsablauf im Herzen 39 Vorhöfe 39 Kammern 39 Positions- und Lagetypen von QRS in den Extremitätenableitungen 39 Auswirkungenauf die Brustwandableitungen Positionstypen und Brustwandableitungen Langzeit-EKG (ambulante EKG-Aufzeichnung) 45

3 Inhaltsverzeichnis Ventrikuläre Spätpotentiale (Hochverstärkungs-EKG mit Signalmittlungstechnik) 51 Zusätzliche Ableitungen 53 Ösophagusableitungen 53 Intrakardiale (endokavitäre) Ableitungen 55 His-Bündel-Elektrogramm (HBE) 55 Vorhofstimulation 58 Auslösung und Analyse von Tachykardien 83 Programmierte atriale Stimulation 84 Programmierte ventrikuläre Stimulation 85 Ventrikuläres endokardiales Mapping 87 Bauchwandableitungen bei Schwangeren 88 Registriergeräte 89 Entstellung der EKG-Kurve infolge technischer Mängel 90 Gütekriterien der EKG-Aussage 92 Formveränderungen des EKG 95 Veränderungen des Vorhofteils 96 P dextroatriale (Pd) (P dextrocardiale, P pulmonale) 97 P sinistroatriale (Ps) (P sinistrocardiale, P mitrale). 98 P biatriale (Pb) (P cardiale) 100 Erregungsrückbildungsstörungen in den Vorhöfen 102 Veränderungen des Kammerteils 103 EKG der Kammerhypertrophien 103 Linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) 105 Rechtsventrikuläre Hypertrophie (RVH) 112 Biventrikuläre Hypertrophie (BVH) 118 Uncharakteristische intraventrikuläre Erregungsausbreitungsstörungen, Fokalblock 151 Präexzitationssyndrom (WPW-Syndrom und LGL-Syndrom) 153 Anatomische Grundlagen 154 Kennzeichen des klassischen WPW-Syndroms im Oberflächen-EKG 156 Mechanismus der paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien beim Präexzitationssyndrom 168 Abklärung der Elektrophysiologie akzessorischer Bahnen mittels intrakardialer Ableitungs- und Stimulationsverfahren 169 Blockierungen der intraventrikulären Erregungsleitung 120 Schenkelblock 122 Linksschenkelblock (LSB) 123 Linksseitiger Hemiblock (Faszikelblock) 131 Linksanteriorer Hemiblock (LAH) 131 Linksposteriorer Hemiblock (LPH) 133 Inkompletter Linksschenkelblock 134 Rechtsschenkelblock (RSB) 134 Inkompletter (unvollständiger) Rechtsschenkelblock (irsb) 140 Arborisationsblock" (Verzweigungsblock) 141 Bifaszikulärer und trifaszikulärer Block 142 Gefährdung durch Übergang eines Schenkelblocks oder bifaszikulären Blocks in einen trifaszikulären Block 145 Erregungsrückbildungsstörungen 185 Definition 185 TU-Veränderungen 186 Langes-QT-Syndrom (LQTS) 189 Brugada-Brugada-Syndrom 192 Elektrolyt- und metabolische Störungen 193 Kalzium, Kalium und Magnesium 194 Hypokalzämie 194 Hyperkalzämie 194 Hypokaliämie 198 Hyperkaliämie 198 Hypo- und Hypermagnesiämie 205 Coma hepaticum und diabeticum 205 Eiweißstoffwechselstörungen und Speicherkrankheiten 205 Endokrine Erkrankungen 209

4 Inhaltsverzeichnis XI Nichtentzündliche Myokardveränderungen 213 Neuromuskuläre Systemerkrankungen 213 Infiltrative Myokardprozesse 215 Kollagenosen 215 Nutritiv-toxische Einflüsse (Fehlernährung) 217 Einflüsse von Arzneimitteln 218 Antiarrhythmika 218. Herzglykoside 223 Nicht primär herzwirksame Arzneimittel oder chemische Substanzen 241 Allergische Einflüsse 241 Toxische Einflüsse T 242 Physikalisch definierte Einflüsse 251 Traumatische Herzerkrankung (Contusio cordis) 251 Elektrischer Unfall 254 Energiereiche Strahlen (Röntgenstrahlen) 255 Magnetresonanztomographie (MRT) 257 Einflüsse des vegetativen und des zentralen Nervensystems 257 Sympathikotonie 258 Parasympathikotonie 259 Allgemeine neurovegetative Labilität 260 Pharmakologische Funktionsprüfungen zur ätiologischen Klärung von Erregungsrückbildungsstörungen 260 Zentralnervöse Einflüsse als Folge schwerer Hirnschädigung 263 Autonome kardiale Neuropathie und andere Störungen der vegetativ-nervösen Regulation des Herzens 265 Entzündliche Myokardveränderungen 266 Myokarditis 266 Perikarditis (Myoperikarditis) 273 Kardiomyopathien 278 Hypertrophe Kardiomyopathien (HCM) 278 Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) 278 Hypertrophe nichtobstruktive Kardiomyopathie (HNCM) x 281 Dilatative Kardiomyopathie (DCM) 281 Latente Kardiomyopathie (LCM) 283 Restriktive (obliterative) Kardiomyopathie (RCM) 283 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Erkrankung (ARVD) 284 Koronare Herzkrankheit 286 Pathophysiologie der myokardialen Sauerstoffbilanz 286 Klinisches Erscheinungsbild 287 EKG-Veränderungen bei Myokardischämie 289 Stumme Myokardischämie 295 Angina pectoris ohne EKG-Veränderungen 297 Herzrhythmusstörungen 297 Ergometrie (Belastungs-EKG) 299 Indikationen 299 Grundlagen 299 Belastungsarten 301 Belastungsstärke 302 Grenzwerte für Herzfrequenz und Blutdruck 303 Elektrodenlage und Ableitungswahl 304 Vorbedingungen 306 Risiko 307 Ergometrische Testung bei Gesunden 308 Provokation von koronaren Durchblutungsstörungen, Herzrhythmusstörungen oder einer Hypertonie 309 Absolute Kontraindikationen 309 Hinweise auf vorsichtige Belastung 309 Ergometrieprotokoll 310 Gütekriterien des Belastungs-EKG 311 EKG-Kriterien einer koronaren Herzkrankheit..312 Ergometrie und Herzrhythmusstörungen 325 Ergometrie nach Herzinfarkt 332 Ergometrie nach Koronardilatation oder Bypass-Operation 336 Beeinflussung des Belastungs-EKG durch Medikamente 338 Abbruchkriterien 346 Grenzen von Sensitivität und Spezifität des Belastungs-EKG 347 Zusammenfassung 353 Weitere Untersuchungsverfahren zur Aufdeckung einer koronaren Herzkrankheit 354 Belastungsmyokardperfusionsszintigraphie mit Thallium Funktionsszintigraphie der Herzkammern (Radionuklidventrikulographie) 358 Belastungsechokardiographie, 358 Magnetresonanztomographie 358 Computertomographie 358 Steh-EKG (Orthostaseversuch) 359 Myokardinfarkt 361 Vorbemerkungen 361

5 XII Inhaltsverzeichnis Topographie der Koronararterien und ihre Versorgungsgebiete 362 Rechte Koronararterie (RCA) 363 Linke Koronararterie (LCA) 364 Rückschlüsse von EKG-Veränderungen auf das verschlossene oder stenosierte Gefäß 366 Vektorielle und elektrokardiographische Veränderungen in Abhängigkeit vom Infarktstadium 367 Initialstadium 367 Frisches Stadium (1. Stadium) 368 Reaktives Folgestadium (2. Stadium)..? 371 Endstadium (3. Stadium) 371 Infarkt ohne O_( non-q.wave") 372 Infarktlokalisation 374 Infarkttypen 374 Vorderwandinfarkte 375 Hinterwandinfarkte 380 Frank-Ableitungen und Infarktdiagnose 388 Kombination verschieden lokalisierter Infarkte. 388 Herzinfarktdiagnostik bei intraventrikulärer Erregungsausbreitungsstörung (Schenkelblock oder linksseitiger Hemiblock) oder Kammerhypertrophie 414 Rechtsschenkelblock und Vorderwandinfarkt 415 Rechtsschenkelblock und posteriorer oder inferiorer Infarkt 415 Linksschenkelblock und Vorderwandinfarkt..416 Linksschenkelblock und posteriorer oder inferiorer Infarkt 416 Rechtsventrikuläre Hypertrophie und Infarkt. 416 Linksventrikuläre Hypertrophie und Vorderwandinfarkt 417 Linksventrikuläre Hypertrophie und posteriorer oder inferiorer Infarkt 417 Sensitivität und Spezifität der EKG-Veränderungen 417 Infarktgrößenbestimmung 419 Infarkt und Herzrhythmusstörungen 421 Erregungsbildungsstörungen 421 Erregungsleitungsstörungen 427 Akutes Cor pulmonale (Lungenembolie) Abnorme Amplituden 438 Hochspannung (Überspannung) 438 Niederspannung (Niedervoltage) 438 Alternans 439 EKG-Veränderungen bei erworbenen Herzfehlern 441 EKG-Veränderungen bei angeborenen Herzfehlern 443 Anomalien mit vorwiegender Drucküberlastung (systolischer Überlastung) des rechten Ventrikels 443 Isolierte Pulmonalstenose 443 Pulmonalstenose mit Septumdefekt 443 Anomalien mit Volumenüberlastung (diastolischer Überlastung) des rechten Ventrikels 445 Anomalien mit Drucküberlastung (systolischer Überlastung) des linken Ventrikels 445 Anomalien mit Volumenüberlastung (diastolischer Überlastung) des linken Ventrikels 446 Anomalien mit kombinierter Überlastung des rechten und linken Herzens 447 Mitralklappenprolaps(syndrom) 449 Trichterbrust : 453 Schlafapnoesyndrom 454 EKG-Veränderungen als Folge operativer Eingriffe am Herzen (Postkardiotomiesyndrom) 456 EKG nach Herztransplantation 457 Herzrhythmusstörungen 461 Allgemeine Vorbemerkungen 462 Erregungsbildungsstörungen 464 Pathophysiologie 464 Ektope Erregungsbildungszentren (fehlortige oder heterotope Erregungsbildungsstörungen) Wiedereintritt (Reentry) einer Erregung und kreisende Erregung 466 Antiarrhythmische Medikamente 470 Ausgangsort abnormer Erregung 472 Nomotope Erregungsbildungsstörungen 472 Sinustachykardie 473 Sinusbradykardie 473 Sinusarrhythmie 474 Sinusknotensyndrom (sick sinus syndrome = SSS) 474

6 Inhaltsverzeichnis XIII Heterotope Erregungsbildungsstörungen 489 Niedrig- und mittelfrequente ektope Rhythmen 489 Ersatzsystolen 494 Extrasystolen und Tachykardien 495 Allgemeinbemerkungen zu Extrasystolen 495 Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES) 496 Supraventrikuläre Tachykardien (SVT) 503 AV-junktionale Wiedereintrittstachykardie ( AV-Knoten-Reentrytachykardie") 528 Atrioventrikuläre Tachykardie (Wiedereintrittstachykardie bei einer p akzessorischen Leitungsbahn bei Präexzitationssyndrom) 535 Ventrikuläre Extrasystolen (VES) und ventrikuläre Tachykardien (VT) 539 Wettstreit zweier Automatiezentren 577 Einfache AV-Dissoziation 577 Interferenzdissoziation (Mobitz) 578 Parasystolie 578 Überleitungsstörungen 586 Atrioventrikulärer Block (AV-Block) 586 Lokalisation der Überleitungsstörung 586 AV-Block 1. Grades (AVB11) 598 AV-Block 2. Grades (AVB12) 598 AV-Block 3. Grades (AVB13) (totaler AV-Block) 605 Totaler AV-Block und ventrikuläre Tachykardien 612 Sinuatrialer Block (SA-Block) 614 Kardiale Synkope (Morgagni-Adams-Stokes-Anfall) 614 Karotissinussyndrom 619 Synkopen als Folge eines Bradykardie-Tachykardie-Syndroms 622 Schrittmachertherapie 623 Indikationen zur Implantation eines Schrittmachers 623 Asystolische und bradykarde Synkope 624 Asystoliebedrohte Erregungsleitungsstörungen. 625 EKG-Befunde nach Schrittmacherimplantation Typen der Elektrodensonden 626 Myokardiale Elektroden 626 Intrakardiale Elektroden 626 Bipolare und unipolare Stimulation 626 Schrittmacher 628 Energiequellen 628 Elektronischer Teil 628 Schrittmachertypen 628 Wl-Schrittmacher 631 WT-Schrittmacher 636 Frequenzadaptive Schrittmachersysteme 636 Physiologische" Schrittmacher 640 VDD-Schrittmacher 640 AAI-Schrittmacher 641 DDD-Schrittmacher 643 Überprüfung der Schrittmacherfunktion 645 Störungen der Wahrnehmung (Sensing) und der Stimulation 646 Sondendislokation 646 Reizschwellenanstieg 646 Batterieerschöpfung 648 Störungen an den Elektrodensonden 648 Externe Störquellen 649 Kontrolle von Schrittmacherpatienten 649 Empfehlung über den zu verwendenden Schrittmachertyp 649 Implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren (ICD) 655 Antitachykarde Stimulation 655 Indikationen zur ICD-Implantation 656 Ergebnisse der ICD-Therapie 658 Einschränkungen der ICD-Therapie 658 Abkürzungen für eine vereinfachte EKG-Befundung 660 Kurze Anleitung zur Auswertung und Beschreibung des EKG 661 Tabelle zur Ermittlung der relativen QT-Dauer 662 Tabelle zur Ermittlung der frequenzkorrigierten QT-Dauer 663