Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) für (Name, Vorname des / der Verstorbenen)

Transkript

1 Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) für (Name, Vorname des / der Verstorbenen) Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte vergessen Sie nicht, die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift auf der letzten Seite zu bestätigen. Alle Angaben sind durch Originale bzw. Kopien zu belegen! Die Datenerhebung im Zusammenhang mit diesem Antrag erfolgt nach 67a Abs.2 S.1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach 67b SGB X. Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. 1 SGB Erstes Buch(SGB I). Sofern Sie dieser Pflicht nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen fehlender Mitwirkung versagt werden. AZ Antrag ausgegeben/ versandt am Eingangsstempel Hiermit beantrage ich die Übernahme der Bestattungskosten für die/den unter A. genannte/n Verstorbene/n. Personalien Antragsteller/in: Nachname, Vorname(n) männlich Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Familienstand seit Eigener Haushalt Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) Telefon weiblich Verwandtschaftliches Verhältnis zum/zur Verstorbenen Falls der Antragsteller/die Antragstellerin unter Betreuung/Vormundschaft steht, bitte den Namen,Vornamen und die Anschrift des Betreuers/der Betreuerin/des Vormundes/der Vormünderin hier eintragen (PLZ,Ort,Straße,Hausnr.) A. Persönliche Verhältnisse der/des Verstorbenen Nachname, Vorname(n) Geburtsdatum Sterbedatum Sterbeort Letzte Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) Familienstand Staatsangehörigkeit Bestand eine Betreuung oder Vormundschaft Falls, Name und Anschrift des Betreuers oder Vormunds/ der Betreuerin/Vormünderin: Hat die/der Verstorbene zu Lebzeiten Sozialhilfe bezogen: Falls, Name und Anschrift des Sozialhilfeträgers: B. Nachlass (Bitte Belege beifügen! nicht Zutreffendes bitte streichen!) Art Bargeldbestand Girokontobestand / Bank: IBAN: Girokontobestand / Bank: IBAN: Sparbuchguthaben / Bank: IBAN: Wertpapiere Genossenschaftsanteile bei BIC: BIC: BIC: Versicherungen (z.b. Lebensversicherungen/Sterbeversicherungen)) Wert des Nachlasses (z.b. Immobilien, Gemälde, Münz-/Briefmarkensammlungen) Sonstige Ansprüche (z.b. aus ungerechtfertigter Bereicherung, unerlaubter Handlung, Schenkung, etc.) Betrag / Wert Seite 1 von 6

2 C. Angehörige der/des Verstorbenen Wichtig: Bitte alle Personen angeben! Ehegatten und/oder Kinder Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Straße u. H-Nr. PLZ u. Wohnort Verwandtschaftsverhältnis zur/m Verstorbenen Enkelkinder, Eltern, Großeltern, Geschwister Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Straße u. H-Nr. PLZ u. Wohnort Verwandtschaftsverhältnis zur/m Verstorbenen Wurde das Erbe ausgeschlagen?, von D. Verfügungen von Todes wegen / Fällige Ansprüche (Bitte Originale oder Kopien vorlegen) Sind von der/dem Verstorbenen Verfügungen von Todes wegen getroffen worden? Liegt ein Testament ( 2064 ff. BGB) oder Vermächtnis ( 2147 BGB) vor? Bestehen für die Bestattungskostentragung relevante Verträge, wie zum Beispiel Erbvertrag ( 2274 ff. BGB), Hoferbenvertrag (Art. 64 EG BGB), Erbauseinandersetzungsvertrag ( 2042 BGB), Altenteilsvertrag (Art. 96 EG BGB), andere, die Bestattungskosten berührende Verträge? Aus Anlass des Ablebens sind folgende Ansprüche entstanden bzw. fällig geworden: z.b. private Sterbeversicherung, Sterbegeld aus gesetzlicher Unfallversicherung, Sterbegeld nach dem Lastenausgleichsgesetz, Lebensversicherung, Ansprüche nach Beihilfevorschriften, nach dem Bundesversorgungsgesetz, nach dem Unterhaltssicherungsgesetz, Schadensersatzansprüche nach 844 BGB oder andere erwartete Ansprüche Bitte Zahler, Höhe und erwarteten Zeitpunkt der Zahlung angeben: Seite 2 von 6

3 E. Persönliche Angaben zum/zur Antragsteller/in Lebens-/Ehepartner/in / eheähnliche Gemeinschaft mit Nachname, Vorname(n) Geburtsdatum Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer) Im Haushalt lebende Kinder und weitere Haushaltsangehörige Nachname, Vorname(n) Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum/zur Antragsteller/in Einkommen (Bitte alle Angaben in Euro und belegen! nicht Zutreffendes bitte streichen!) Art des Einkommens Antragsteller/in Ehepartner/ Lebensgefährte/in Lebenspartner/in Bargeld 1. Erwerbseinkommen: Arbeitseinkommen auch geringfügig Weihnachtsgeld Urlaubsgeld Nebekünfte Selbständige Tätigkeit Land- und Forstwirtschaft 2. Einkünfte aus Vermögen Zinsen, Dividenden o.ä. Vermietung / Verpachtung 3. Lohnersatzleistungen: Arbeitslosengeld I Eingliederungshilfe Unterhalts-, Übergangsgeld Krankengeld Mutterschaftsgeld Insolvenzgeld 4. Renten Altersrente Erwerbsminderungsrente Berufsunfähigkeitsrente Landwirtschaftl. Rente/n Betriebs-, Zusatzrente Unfallrente Seite 3 von 6

4 Art des Einkommens Antragsteller/in Ehe-bzw. Lebenspartner/in Lebensgefährte/in Knappschaftsrente Ausländische Rente Versorgungsbezug, Pension Witwen-, Witwerrente Waisenrente Priv. Zusatzrente Grundrente n. d. BVG sonstige Renten/Pensionen 5. Sozialleistungen: Unterhaltshilfe Pflegegeld Entschädigungsrente Berufsausbildungsbeihilfe Leistungen n. d. BaföG Leistungen n. d. UVG / USG Wohngeld bzw. Lastenzuschuss Kindergeld Erziehungsgeld Elterngeld Landesblindengeld, Blindenhilfe Grundsicherung im Alter / bei Erwerbsminderung Pflegegeld n. d. SGB XII Arbeitslosengeld II 6. Sonstiges: Leistungen auf Grund Übergabevertrag Freiwillige Zuwendungen Unterhaltsbeiträge Sachbezüge (freie Kost, Wohnung) sonstiges Einkommen Vermögen (Bitte alle Angaben in Euro und belegen! Ehepartner/ Art des Vermögens Antragsteller/in Lebensgefährte/in Lebenspartner/in Bargeld Girokonten Sparguthaben Festgeldkonten Sparverträge/Sparbriefe nicht Zutreffendes bitte streichen!) Haushaltsangehörigeangehöriger Haushalts- Seite 4 von 6

5 Bausparvertrag (aktuelles Guthaben) Fondsanteile / Aktien Lebens//Sterbeversicherung (aktueller Rückkaufswert) Haus-/ Wohneigentum Kraftfahrzeug (Bauhr, Typ) Sonstige Kapitalanlagen Vermögensübertragungen Wurden Vermögenswerte (z.b. Grundstücke, KFZ, Bargeld, Bank- und Sparguthaben) in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z.b. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil, vorgezogene Erbfolge)? Nein Ja, dann bitte Art, Empfänger, Zeitpunkt, Höhe Wohnverhältnisse (Miet- und Nebenkosten / monatliche Hausbelastungen) Bitte Belege beifügen! Haus-/Wohneigentum, dafür Zinsen: Grundsteuer: Müllgebühr: Andere öffentl. Abgaben: Versicherungen: Hausgeld: Weitere Ausgaben Mietwohnung/ Untermietvertrag KM: NK: HK: Mietfreies Wohnen (Grund z.b. eingetragenes Wohnrecht etc.: ) Versicherungen / sonstige Belastungen (Durch Policen, Beitragsbescheinigungen, etc. zu belegen) Antragsteller / in Ehe- / Lebenspartner/ in/ Weitere Personen im Versicherungen /eheähnl. Partner /iin Haushalt! Hausratversicherung! freiwillige Kranken- und Pflegeversicherung! freiwillige Rentenversicherung! Kfz-Haftpflichtversicherung! private Haftpflichtversicherung! Sterbegeldversicherung! Unfallversicherung Arbeitsmittel nach Einzelnachweis Fahrtkosten zur Arbeitsstelle einfache Fahrtstrecke öffentliche Verkehrsmittel (Fahrkarte) oder PKW / Mofa / Motorrad km km km Gewerkschaftsbeitrag sonstige Belastungen Lebensversicherung / Fälligkeit Sterbegeld/Sterbeversicherung Bausparvertrag / Fälligkeit Unterhaltsverpflichtungen Vermögenswirksame Leistungen Bausparen / Fälligkeit Seite 5 von 6

6 Investmentsparen / Fälligkeit Sonstige (z.b. Lebensversicherung) Fälligkeit Sämtliche Angaben sind durch Unterlagen nachzuweisen! (inkl. Kontoauszüge der letzten drei Monate) Erklärung des Antragsstellers / der Antragstellerin Mir ist bekannt, dass nach 60 Abs. 1 Nr. 1 des Sozialgesetzbuches Erstes Buch (SGB I) derjenige, der Sozialleistungen beantragt oder erhält, alle Tatsachen anzugeben hat, die für die Leistung erheblich sind und auf Verlangen des Fachbereiches Soziales und Senioren der Erteilung von Auskünften durch Dritte zuzustimmen hat. Ich versichere, dass die Angaben im Antragsbogen vollständig und wahr sind. Es ist mir bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich belangt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch) und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss. Bis zur Entscheidung über diesen Antrag werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) sowie der Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich und unaufgefordert mitteilen. Soweit ich dazu berechtigt bin, trete ich versicherungsrechtliche und sonstige Ansprüche hiermit an den Fachbereich Soziales und Senioren ab. Gleichzeitig erkläre ich mein Einverständnis, dass die Beihilfe zu den Bestattungskosten direkt auf das Konto des Bestatters und/oder des Friedhofs bzw. bei Durchführung der Bestattung durch das Ordnungsamt auf das Konto des zuständigen Ordnungsamtes überwiesen wird. Ich bin damit einverstanden, dass die Daten dieses Antrages für statistische Zwecke nach den Bestimmungen des SGB XII gespeichert und verarbeitet werden. Ich bin auf den Schutz und die Übermittlung meiner Sozialdaten hingewiesen worden. Ich bin auch darauf hingewiesen worden, dass ich der Übermittlung meiner besonders schutzwürdigen Sozialdaten bereits jetzt widersprechen muss, wenn ich nicht damit einverstanden bin. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller / Antragstellerin Unterschrift Ehe- / Lebenspartner/ in /Partner/ in in eheähnl.gemeinschaft Hinweis: Eine Leistung kommt grundsätzlich nur dann in Betracht, wenn a) die Kosten der Bestattung unter sozialhilferechtlichen Aspekten angemessen sind, b) die/der Verstorbene keinen (ausreichenden) Nachlass hinterlassen hat, c) Sie nicht in der Lage sind, die Kosten aus eigenen Mitteln zu tragen und d) es keine anderen Personen gibt, die zur Leistung verpflichtet sind. Seite 6 von 6