Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

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1 Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Antragstellers Vorname Geb.datum Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen (Eltern, Kind, Geschwister, u.ä.) ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet Die Bestattung wurde durch mich veranlaßt Die Bestattung wurde durch folgende Person in Auftrag gegeben: (Name, Adresse) Wurden die Bestattungskosten bereits ganz oder teilweise getragen? ja, ganz ja, teilweise nein Bestattungsrechnungen beifügen! Angaben zum Verstorbenen: Vorname, Name Geb.datum ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet verstorben am Sterbeort Sterbeurkunde beifügen! Todesursache natürlicher Tod Tod durch Unfall Tod durch Fremdeinwirkung Hat der Verstorbene zuletzt Sozialhilfe ( Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung) bezogen? Ja, von folgender Behörde nein - 1 -

2 Mir ist bekannt, dass ich alle Mittel einzusetzen habe, die durch den Tod der/des Verstorbenen fällig oder verfügbar sind. Folgende Mittel liegen vor: Wert am Sterbetag Girokontoguthaben nein ja Sparbuchguthaben nein ja Wertpapiere/Fonds nein ja Lebensversicherung nein ja Sterbeversicherung/Sterbegeld nein ja Kraftfahrzeug nein ja Wohneigentum nein ja Sonstiger Grundbesitz nein ja Sonstiges Vermögen/Forderungen (z.b. Schadensersatzansprüche) nein ja Nachweise beifügen! Zur Prüfung des Anspruches mache ich folgende Angaben: Liegt ein Testament vor? ja nein Ich bin Erbe ja nein Achtung: siehe Hinweisblatt bezüglich Erben! Es gibt Miterben ja nein (Name, Adresse) Ich habe das Erbe ausgeschlagen ja nein Nachweis beifügen! Ich habe das Erbe auf den Nachlass beschränkt ja nein Nachweis beifügen! - 2 -

3 Die verstorbene Person hat weitere folgende Verwandte (z.b. Kinder, Enkelkinder, Eltern, Großeltern, Geschwister) nein ja wenn ja Name, Adresse, verwandtschaftl. Verhältnis Angaben zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen des Antragstellers: In meinem Haushalt leben neben mir noch (Anzahl) Personen z.b. Ehepartner, Kinder, Eltern, Verwandte, Verschwägerte, andere Personen Familienname Vorname Geburtsdatum Persönliche Stellung zum Antragsteller Zurzeit ausgeübte Tätigkeit 1. Person 2. Person 3. Person Einkommen des Antragstellers sowie aller mit ihm im Haushalt lebenden Personen Erwerbseinkommen Renten (z.b. Rente wg. Erwerbsminderung, Alter, Unfall, Witwen-/ Waisenrente) Arbeitslosengeld I oder II Sozialhilfe Ausbildungsvergütung / BAföG Kindergeld Sonstiges Antragsteller Ehegatte Kind / andere Person - 3 -

4 Vom Einkommen evtl. abzusetzende Beträge Absetzbare Beträge vorhanden ja nein Antragsteller Ehegatte / andere Person Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Altersvorsorge (Riester) Beiträge zu Berufsverbänden (Gewerkschaft) Einfache Entfernung Wohnung - Arbeitsstelle km km Bei Nutzung eines Kfz. PKW Motorrad Mofa Vermögen des Antragstellers sowie aller mit ihm im Haushalt lebenden Personen Antragsteller Ehegatte / andere Person Girokontoguthaben (Kontoauszüge der letzten drei Monate) Sparbuchguthaben Wertpapiere/Fonds Lebensversicherung (aktuellen Rückkaufswert) Sterbeversicherung Kraftfahrzeug (Zeitwert) nein ja geleast finanziert geleast finanziert Wohneigentum Sonstiger Grundbesitz Sonstiges Vermögen/Forderungen (z.b. Schadensersatzansprüche) Monatliche Kosten der Unterkunft des Antragstellers Grundmiete Nebenkosten Haus-/Wohnungseigentum Soweit Sie Haus-/Wohnungseigentum selbst bewohnen, sind ein aktueller Grundbuchauszug, eine Aufstellung über die Belastungen (getrennt nach Zinsen und Tilgung) und Nachweise über die Nebenkosten vorzulegen

5 Bei Gewährung einer Beihilfe bitte diese wie folgt auszahlen: an das Bestattungsunternehmen an die Friedhofsverwaltung auf mein Konto Name des Geldinstituts Konto-Nummer Bankleitzahl auf das Konto von Name des Kontoinhabers Name des Geldinstituts Konto-Nummer Bankleitzahl Belehrung Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind. Auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ist der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen ( 60 Abs. 1 Nr. 1 SGB I). Erklärung Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahr sind. Es ist mir bekannt, dass ich wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch (StGB), wenn ich dadurch Leistungen zu Unrecht erhalte. Zu Unrecht erhaltene Leistungen habe ich zu erstatten. Ich bin verpflichtet, unverzüglich und unaufgefordert Änderungen in den Verhältnissen mitzuteilen, die für die Leistung erheblich sind, insbesondere über die Einkommens-, Vermögens-, Familien- und Aufenthaltsverhältnisse, auch die von Haushaltsangehörigen ( 60 Abs. 1 Nr. 2 SGB I). Ort, Datum Unterschrift Antragsteller - 5 -

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