13S- Bestätigung der persönlichen Daten durch den Bürgermeister: für ein NÖ Pensionisten- und Pflegeheim. für Frau/Herrn. Vorname: Familienname:

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1 A U F N A H M E A N T R A G für ein NÖ Pensionisten- und Pflegeheim 13S- für Frau/Herrn Familienname: Vorname: Geburtsname: geboren am: in: Staatsbürgerschaft: Familienstand: Religion: seit: Telefon: Hauptwohnsitz in der Gemeinde seit: zugezogen von: Bestätigung der persönlichen Daten durch den Bürgermeister: Datum Unterschrift des Bürgermeisters Krankenversichert bei: Versicherungsnr.: Rezeptgebührenbefreiung: ng: ja nein Private Krankenversicherung: 1

2 Ehegatte, Kinder und sonstige Bezugspersonen: Bitte die für die Aufnahme zuständige Kontaktperson in der ersten Rubrik eintragen! 2

3 Angaben über das Einkommen: Pensionen: von Pensionsstelle: von Pensionsstelle: Sonstige Einkommen: z.b. Vermietung, Verpachtung, Ausgedinge,... von Auszahlungsstelle: von Auszahlungsstelle: von Auszahlungsstelle: Wird Pflegegeld bezogen? nein ja welche Stufe: 1-7 angeben Angaben über das Vermögen: (Angabe des Kontostandes, Vermögensstandes, Vertragsdaten, Versicherungsgesellschaft, Polizzennummer) Sparguthaben, Sparbücher: Bausparvertrag: Lebensversicherung: Sterbeversicherung: Sonstige Vermögenswerte: z.b. Aktien, Wertpapiere,... Grundbesitz: z.b. Haus, Eigentumswohnung,.. Angabe von KG/EZ/Einheitswert Wurde in den letzten 5 Jahren Vermögen verkauft/verschenkt/übergeben? nein ja Was? An wen? Die Vermögensangaben können entfallen, wenn seitens des Antragstellers und/oder den Angehörigen schriftlich die Verpflichtung übernommen wird, dass sie alle anfallenden Heimkosten monatlich in voller Höhe selbst bezahlen. 3

4 Ergänzende Angaben: Leben Sie zur Zeit unter einer anderen Adresse? z.b. im Krankenhaus, bei Angehörigen,... nein ja wo und seit wann? Bei Krankenhausaufenthalt - steht eine Entlassung bevor? nein ja wann? Erhalten Sie Hilfe durch einen mobilen sozialen Dienst? nein ja warum nicht? welche Organisation? Gewünschtes Heim: Gewünschtes Ersatzheim: Haben Sie Wünsche an das Heim? Gewünschter Aufnahmetermin: möglichst sofort innerhalb der nächsten 4 Wochen innerhalb der nächsten 2 bis 4 Monate Ich bin mit meiner Aufnahme in ein Pensionisten- und Pflegeheim einverstanden und bestätige mit meiner Unterschrift, dass die Angaben im Antrag vollständig und wahr sind. Der Aufnahmeantrag gilt als zurückgezogen, wenn ein angebotener Heimplatz nicht angenommen wird! Ich bin auch damit einverstanden, dass die Bezirkshauptmannschaft, Sozialabteilung und das Heim meine medizinischen Befunde und Auskunft über meinen Gesundheitszustand durch meine Ärzte, durch Krankenhäuser und durch Pflegeund Betreuungspersonal erhalten. Datum Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers oder eines amtsbekannten Familienangehörigen oder des Sachwalters (Kopie der Sachwalterbestellung beilegen) 4

5 Indikationsliste für die Aufnahme in ein Pensionisten- und Pflegeheim Familienname: Geb. am: Derzeitiger Aufenthalt: Vorname: Hinweis: Der Fragebogen soll die Beurteilung ermöglichen, welche Art von Hilfestellung notwendig ist und ob bzw. welches Heim diese Hilfeleistung optimal erbringen kann. Der Betreuungsbedarf wird jeweils in 4 Stufen eingeteilt. Bei jeder Frage bitte nur ein Feld der 4 Stufen ankreuzen! A. Beweglichkeit: Gehfähig Teilnahmefähigkeit am öffentlichen Verkehr 1. völlig frei gehfähig 1. völlig selbständig 2. mit Gehhilfe selbständig 2. mit fremder Hilfe 3. mit Hilfestellung 3. mit Begleitung 4. nicht gehfähig 4. nicht mehr möglich Stiegen steigen Aufstehen vom Sessel 1. alleine möglich 1. alleine möglich 2. mit leichter Unterstützung 2. mit leichter Unterstützung 3. mit starker Hilfe 3. mit starker Hilfe 4. nicht mehr möglich 4. nicht mehr möglich Beweglichkeit der Arme und Hände 1. völlig funktionsfähig 2. teilweise eingeschränkt 3. stark eingeschränkt 4. nicht beweglich B. Körperpflege: Körperwäsche Anziehen Ausziehen der Bekleidung 1. alleine möglich 1. alleine möglich 2. teilweise Hilfe notwendig 2. vereinzelte Hilfestellung notwendig 3. ständig Hilfe notwendig 3. überwiegende Hilfe notwendig 4. Ganzwäsche mit fremder Hilfe 4. nur mit Hilfe möglich WC-Benützung Sonstige Körperpflegemaßnahmen (z.b. Frisieren, Rasieren, Nägel schneiden,...) 1. völlig alleine 1. völlig alleine 2. vereinzelte Hilfestellung notwendig 2. teilweise Hilfe notwendig 3. überwiegende Hilfe notwendig 3. überwiegende Hilfe notwendig 4. nicht mehr möglich (z.b. Zimmer-WC, Leibstuhl,...) 4. völlig unselbständig 5

6 C. Ernährung Nahrungsaufnahme: Essen einnehmen Getränke einnehmen 1. ohne Hilfe 1. ohne Hilfe 2. Vorrichten notwendig 2. Vorrichten notwendig 3. Mithilfe beim Essen notwendig 3. Mithilfe beim Trinken notwendig 4. Essen muss eingegeben werden 4. Getränk muss eingegeben werden D. Pflege und Behandlung: Medikamenteneinnahme Pflegerische Maßnahmen 1. völlig alleine 1. nicht notwendig 2. Vorbereitung notwendig 2. einfache Pflege notwendig 3. Abgabe und Überwachung der 3. umfangreiche Pflege notwendig Einnahme notwendig 4. Verabreichung auch Injektion 4. intensive Pflege notwendig notwendig Örtliche und zeitliche Orientierung Verhalten und Nachtruhe 1. voll orientiert 1. ruhig 2. leicht desorientiert 2. leichte Schlafstörungen 3. wechselnd orientiert 3. zeitweise Unruhe 4. desorientiert 4. dauernde Unruhe Kommunikationsfähigkeit und Sozialkontakte 1. ungestörte Kommunikation 2. geringe Kommunikationsschwierigkeiten 3. Kommunikationsfähigkeit eingeschränkt 4. nicht kommunikationsfähig Anmerkungen: Für eventuelle Rückfragen: Die Indikationsliste wurde ausgefüllt von: Antragsteller Angehöriger Krankenhaus Sozialer Dienst Familienname: Vorname: Telefonnummer: Datum: 6

7 Ärztlicher Befund zum Antrag um Aufnahme in ein Pensionisten- und Pflegeheim für Frau/Herrn geb. am: Derzeit bestehende Krankheiten, Leiden, Gebrechen: Bestehen psychische Erkrankungen welche? Ja Nein ehen depressive Phasen? Ja Nein ehen aggressive Phasen? Ja Nein Besteht Selbst- oder Fremdgefährdung? Ja Nein eht Gefahr f. Gesundheit u. Leben durch Verwahrlosung? Ja Nein eht eine geistige Minderbegabung? Nein ehen Suchtkrankheiten welche? Nein ehen anzeigepflichtige Erkrankungen welche? Ja Nein Zuletzt durchgeführte Behandlungen und Therapien: Zuletzt verordnete Medikamente: Stationäre Voraufenthalte (wo und wann?) : Fachärztliche Behandlungen: 7

8 Magensonde: Ja Nein PEG-Sonde: Ja Nein Besteht Inkontinenz: Ja Nein Katheter: Ja Nein Trachealkanüle: Ja Nein Beatmet: Ja Nein Psychischer Status: Örtliche und zeitliche Orientierung: voll orientiert leicht desorientiert wechselnd orientiert desorientiert Situation in den Nachtstunden: gelegentliche Schlafunterbrechung häufige Schlafunterbrechung ohne triviale Unruhe zeitweise Schlafunterbrechung mit trivialer Unruhe nächtliche Verwirrtheit mit trivialer Unruhe Kommunikationsfähigkeit und Sozialkontakte: ungestörte Kommunikation gering eingeschränkte Kommunikation höhergradig eingeschränkte Kommunikation hochgradig eingeschränkte Kommunikation Welches Altersgebrechen: Wird eine bestimmte Kostform (Diät) benötigt welche? Ja Nein Anmerkungen: Datum Name des Arztes (leserlich) Unterschrift und Stampiglie 8

9 MARKTGEMEINDE PERCHTOLDSDORF Tel.: (01) Fax: (01) SOZIALREFERAT 2380 Perchtoldsdorf, Marktplatz 11, Zimmer 115 Parteienverkehr: Dienstag Donnerstag Freitag 08,00 Uhr - 12,00 Uhr 16,00 Uhr - 18,00 Uhr 08,00 Uhr - 12,00 Uhr Bei Antragstellung ist mitzubringen: GEBURTSURKUNDE STAATSBÜRGERSCHAFTNACHWEIS MELDEZETTEL HEIRATSURKUNDE (Sterbeurkunde des verstorbenen Ehepartners) LETZTER PENSIONSABSCHNITT bzw. anderer EINKOMMENSNACHWEIS KRANKENKASSENAUSWEIS Am Gemeindeamt erhältlich: ÄRZTLICHES GUTACHTEN ist vom Hausarzt oder Krankenhaus auszufüllen. INDIKATIONSLISTE Allgemeines: Die Aufnahme in ein NÖ. Landespensionistenheim ist nur auf freiwilliger Basis möglich. Personen mit zu geringem Einkommen wird Hilfe nach dem NÖ Sozialhilfegesetz gewährt, um ihnen den Heimaufenthalt zu ermöglichen. Bei Aufnahmen in einer Pflegeabteilung besteht Anspruch auf Pflegegeld. Pflegegeld bei eigenem Pensionseinkommen ist bei der jeweiligen Pensionsversicherungsanstalt zu beantragen. Bei keinem eigenen Einkommen ist beim zuständigen Gemeindeamt (Sozialreferat) mit einem ärztlichen Gutachten einzureichen. Vor Aufnahme bzw. dem Heimeintritt besteht die Möglichkeit, sich in der Verwaltung des Heimes zu informieren. Anschrift: NÖ Landespensionisten und Pflegeheim - Perchtoldsdorf,, Beatrixheim 2380 Perchtoldsdorf, Elisabethstrasse 30 Tel. :